Evaluación de la función renal

El riñón tiene varias funciones, entre ellas la excreción de agua, residuos solubles (p. ej., urea y creatinina) y materiales extraños (p. ej., fármacos). Es responsable de la composición y el volumen de los fluidos circulantes en relación con el equilibrio hídrico y electrolítico y el estado ácido-base. Tiene una función endocrina que interviene en la producción de vitamina D y eritropoyetina y como parte del eje renina/angiotensina/aldosterona.

Evaluación de la función renal

Las mediciones de la función renal se basan en medir, de diversas formas, el grado de éxito del riñón en estas funciones.

La evaluación de la función renal puede ser necesaria por varias razones:

• Identificar la insuficiencia renal.

• Controlar la evolución de la enfermedad.

• Evaluar las mediciones basales antes de iniciar el tratamiento con determinados fármacos.

• Controlar la evolución de la enfermedad.

• El tipo de medición de la función renal que se realice vendrá determinado por el motivo de la evaluación de la actividad renal.

Investigaciones¹

Análisis de orina

Véase también el artículo sobre el análisis de orina con tira reactiva.

• Aspecto: sangre, color, turbidez.

• Gravedad específica: las varillas sólo miden partículas iónicas, no glucosa.

• pH - normalmente ácido, excepto después de una comida.

• Glucosa: la presencia de glucosa en la orina puede indicar un aumento de la glucosa en sangre o un trastorno tubular.

• Proteinuria: la presencia de proteínas en la orina puede deberse a una filtración glomerular, a un aumento de las proteínas séricas de bajo peso molecular, a las proteínas de Bence Jones, a la mioglobulina o a proteínas de origen renal. Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) destacan la importancia de la proteinuria como marcador de la enfermedad renal crónica (ERC ), que puede ser tan importante como la tasa de filtración glomerular (TFG), sobre todo para determinar el desarrollo de complicaciones cardiovasculares.²

• Microscopía - la infección del tracto urinario mostrará polimorfos sin cilindros; la glomerulonefritis aguda mostrará células y cilindros; la glomerulonefritis crónica muestra poco sedimento.

TFG estimada

La tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) es la prueba más frecuente de la función renal. La TFG varía tanto en función de la fisiología normal como de la enfermedad. Su medición se basa en la determinación del volumen de plasma del que se elimina una sustancia por filtración glomerular durante su paso por el riñón, es decir, el "aclaramiento" de dicha sustancia.

• El aclaramiento de creatinina se utiliza a menudo como medida aproximada de la TFG, con una recogida de orina cronometrada (a menudo 24 horas) y una muestra de sangre tomada para medir la creatinina plasmática durante ese período de tiempo. Está limitada por problemas de precisión en la recogida de orina y tiende a sobreestimar la TFG. Además, requiere mucho tiempo.

• La TFG con inulina es el patrón de referencia para la medición, pero es un procedimiento complejo que sólo se utiliza cuando es importante obtener un resultado más preciso.

• La TFG isotópica también se realiza a veces utilizando isótopos radiactivos.

• TFGe:¹

  • La concentración plasmática de creatinina (por sí sola) es sólo una guía muy aproximada de la función renal.

  • La creatinina es producida por los músculos a un nivel relativamente constante por el organismo, por lo que la concentración plasmática depende de la tasa de excreción por los riñones.

  • Sin embargo, los niveles se ven afectados por la edad, el sexo, el grupo étnico, la masa muscular, la ingestión de carne cocinada, la malnutrición y tras el consumo de algunos fármacos, como la trimetoprima.

Entre las diferentes ecuaciones para evaluar la función renal se incluyen:^{3 4}

• Ecuación de creatinina de la Colaboración en Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica (CKD-EPI):

  • Utiliza creatinina sérica, edad, sexo y raza.

• Ecuación de 4 ítems de la Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD):

  • Utiliza la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza

  • Tiende a subestimar la función normal o casi normal: los valores ligeramente bajos no deben sobreinterpretarse. No es válido en menores de 18 años.

• Ecuación MDRD de 6 ítems:

  • Utiliza creatinina y albúmina séricas, nitrógeno ureico en sangre, y también edad, sexo y raza.

• Ecuación de Cockroft y Gault:

  • Utiliza creatinina sérica, edad, peso y sexo.

• Método Counahan-Barrat: utilizado para los menores de 18 años.⁵

El FGe puede utilizarse entonces para evaluar la gravedad de la ERC.

El NICE recomienda la ecuación de creatinina CKD-EPI porque es más precisa que la ecuación del estudio MDRD, está menos sesgada a un FG de más de 60 ml/min/1,73^m2 y funciona mejor en personas de 75 años o más.

Recomendaciones del NICE¹

Estimación de la tasa de filtración glomerular basada en la creatinina:

• Siempre que se solicite la medición de la creatinina sérica, los laboratorios clínicos deben informar de una estimación de (eGFRcreatinina) además de informar del resultado de la creatinina sérica.

• La eGFRcreatinina puede ser menos fiable en determinadas situaciones (p. ej., lesión renal aguda, embarazo, estados edematosos, trastornos de desgaste muscular y en adultos desnutridos, con mayor masa muscular o que utilizan suplementos proteicos, o que han sufrido una amputación) y no ha sido bien validada en determinados grupos étnicos (p. ej., negros, asiáticos y otros grupos étnicos minoritarios con ERC que viven en el Reino Unido).

• Los laboratorios clínicos deben utilizar la ecuación de creatinina de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) para estimar la TFGcreatinina en adultos

• Interprete la eGFRcreatinina con precaución en adultos con una masa muscular extrema, por ejemplo, en culturistas, personas que han sufrido una amputación o personas con trastornos de desgaste muscular. Una masa muscular reducida conducirá a una sobreestimación y una masa muscular aumentada a una subestimación de la TFG.

• Aconsejar a los adultos que no coman carne en las 12 horas anteriores a la realización de un análisis de sangre para la determinación de la eGFRcreatinina. Evite retrasar el envío de muestras de sangre para asegurarse de que el laboratorio las recibe y procesa en las 12 horas siguientes a la venopunción.

Notificación e interpretación de los valores de TFG:

• Los laboratorios clínicos deben notificar el FGe como un número entero si es igual o inferior a 90 ml/min/1,73^m2, o como "superior a 90 ml/min/1,73^m2".

• Si la TFGe es superior a 90 ml/min/1,73^m2, utilizar un aumento de la concentración sérica de creatinina superior al 20% para inferir una reducción significativa de la función renal.

• Interpretar con precaución los valores de TFGe iguales o superiores a 60 ml/min/1,73^m2, teniendo en cuenta que las estimaciones de la TFG son menos precisas a medida que aumenta la TFG real. Confirmar un resultado de TFGe inferior a 60 ml/min/1,73^m2 en un adulto que no se haya sometido previamente a la prueba repitiéndola en un plazo de dos semanas. Tener en cuenta la variabilidad de la creatinina sérica (±5%) al interpretar los cambios en la TFGe.

• Si se necesita una medida muy precisa de la TFG, por ejemplo, durante el seguimiento de la quimioterapia y en la evaluación de la función renal en posibles donantes vivos, considere una medida estándar de referencia (inulina, 51Cr-EDTA, 125I-iotalamato o iohexol).

Etapas de la insuficiencia renal crónica

Utilice el sufijo (p) para denotar la presencia de proteinuria al estadificar la enfermedad renal crónica (ERC).

Cistatina C

Se trata de una pequeña proteína producida a un ritmo relativamente constante que se reabsorbe en el túbulo proximal. Un estudio demostró que era superior a las fórmulas MDRD y Cockcroft-Gault en la estimación de la tasa de FG en aloinjertos renales.⁶

La estimación de la TFG basada en la cistatina C debe utilizarse para el diagnóstico de la ERC en el momento del diagnóstico inicial en personas con:¹

• Una creatinina eGFR de 45-59 ml/min/1,73^m2, mantenida durante al menos 90 días; y

• Ausencia de proteinuria (relación albúmina:creatinina [RAC] inferior a 3 mg/mmol) u otro marcador de enfermedad renal.

Iohexol⁷

Al tratarse de una técnica de depuración de una sola inyección (plasma), permite una medición precisa de la TFG. El iohexol es un marcador exógeno comparable a la inulina y al (51)Cr-EDTA que puede medirse mediante cromatografía líquida de alta resolución. El iohexol puede medir con precisión la TFG utilizando una curva de desaparición plasmática de cuatro puntos (10, 30, 120 y 300 min) o, en la mayoría de los casos, un tiempo de desaparición de dos puntos (120 y 300 min).

Evolución actual de la función renal⁸

Se reconoce que el uso de los niveles de FGe como indicador indirecto de la función renal tiene sus limitaciones.⁹ Se está trabajando para desarrollar un nuevo método de estadificación de la ERC centrado en su progresión a enfermedad renal terminal.¹⁰

En concreto, los métodos actuales para estimar la función renal no son fáciles de aplicar en grupos de edad avanzada y es necesario desarrollar nuevos métodos para evaluar la función renal de los ancianos.¹¹