Microalbuminuria

¿Qué es la microalbuminuria?

La microalbuminuria se define como un aumento pequeño o moderado de la excreción de albúmina en la orina:

• A small amount of albumin is normally present in urine (less than 30 mg per day, or an albumin:creatinine ratio (ACR) of less than 3 mg/mmol).

• Urinary albumin excretion of between 30 mg to 300 mg per day, or uACR between 3 mg/mmol and 30 mg/mmol, is termed microalbuminuria.

• La excreción urinaria de albúmina de más de 300 mg por día, o uACR superior a 30 mg/mmol, se denomina macroalbuminuria o, a veces, simplemente albuminuria.¹

La nomenclatura KDIGO prefiere los términos 'albuminuria moderadamente aumentada' y 'albuminuria severamente aumentada' en lugar de microalbuminuria y macroalbuminuria respectivamente.²

La microalbuminuria es un marcador temprano importante de daño en el órgano blanco renal, y también se cree que indica disfunción endotelial generalizada. Es un poderoso predictor del riesgo de enfermedad cardiovascular y renal tanto en individuos diabéticos como no diabéticos.³

La microalbuminuria no se detecta con las tiras reactivas estándar de orina, aunque puede medirse con algunas tiras reactivas específicas para albúmina.

Medición⁴

Recognising microalbuminuria helps to identify individuals at higher risk of cardiovascular and renal disease.

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda que se utilice una medición de ACR urinario para la detección inicial de proteinuria en:

• Adultos, niños y jóvenes con diabetes.

• Adultos con una tasa de filtración glomerular (TFG) de menos de 60 ml/min/1.73 m².

• Adultos con un FG de 60 ml/min/1.73 m² or more if there is a strong suspicion of enfermedad renal crónica (ERC).

• Niños y jóvenes sin diabetes si sus niveles de creatinina están por encima del límite superior del rango de referencia adecuado para su edad.

El ACR ofrece una mayor sensibilidad para la detección de niveles más bajos pero clínicamente significativos de proteinuria que otras pruebas. Esta también es una prueba más conveniente que una recolección de 24 horas.

Se debe utilizar el ACR urinario en lugar de la relación proteína:creatinina (PCR), ya que tiene mayor sensibilidad que la PCR para niveles bajos de proteinuria. Sin embargo, la PCR puede usarse como alternativa para la cuantificación y el monitoreo de niveles de proteinuria de ACR de 70 mg/mmol o más. El ACR es el método recomendado para personas con diabetes.

Estos equivalentes aproximados pueden ser útiles:

• ACR 30 mg/mmol = PCR 50 mg/mmol = excreción de proteínas en orina 0.5 g/24 horas.

• ACR 70 mg/mmol = PCR 100 mg/mmol = excreción de proteína urinaria 1 g/24 horas.

NB: la microalbuminuria transitoria puede ser causada por lo siguiente:⁵

• Ejercicio extenuante.

• Estrés emocional.

• Infección concurrente o fiebre.

• Obesidad.

• Insuficiencia cardíaca.

• Apnea del sueño.

La microalbuminuria transitoria como resultado de estas condiciones no indica ningún daño renal subyacente y debería resolverse en varios días.

La proteinuria ortostática (o postural) es relativamente común en personas jóvenes y causa albuminuria de bajo nivel al estar de pie. Es benigna.⁶ It typically causes albuminuria that is present on urine samples taken during the day (whilst awake and upright), but absent on early morning samples (taken after lying down for a prolonged time asleep).

Para la detección inicial de proteinuria, si el ACR está entre 3 mg/mmol y 70 mg/mmol, esto debe confirmarse con una muestra posterior de primera hora de la mañana. Si el ACR inicial es de 70 mg/mmol o más, no es necesario realizar una prueba de repetición.

Clasificación

Las categorías de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) para las relaciones albúmina:creatinina son las siguientes:²

• A1: ACR <3 mg/mmol - normal a levemente aumentado.

• A2: ACR 3-30 mg/mmol - moderadamente aumentado.

• A3: ACR >30 mg/mmol - severamente aumentado.

Importancia de la microalbuminuria

Microalbuminuria is associated with generalised endothelial dysfunction and has been shown to be an independent risk factor associated with diabetes, CKD, enfermedad cardiovascular, hipertensión, tromboembolismo venoso and all-cause mortality.³

Diabetes

Children and adults with diabetes tipo 2 may have microalbuminuria at presentation, as they may have had latent disease for years. Microalbuminuria is not usually present at the time of diagnosis of diabetes tipo 1.

Se recomienda un examen anual de una muestra de orina de la primera micción de la mañana para microalbuminuria (estimación de ACR) junto con la medición de creatinina sérica al mismo tiempo.⁷⁸ Children with type 1 diabetes should be screened from the age of 12 years.⁷

ERC⁴

Markers of kidney disease include albuminuria (ACR more than 3 mg/mmol), urine sediment abnormalities, electrolyte and other abnormalities due to tubular disorders, abnormalities detected by histology, structural abnormalities detected by imaging, and a history of kidney transplantation.

NICE recomienda realizar pruebas para la ERC utilizando un eGFR basado en los niveles de creatinina sérica y ACR en orina si presentan alguno de los siguientes factores de riesgo:

• Diabetes.

• Hipertensión.

• Episodio previo de lesión renal aguda.

• Enfermedad cardiovascular (enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad vascular periférica o enfermedad cerebrovascular).

• Enfermedad estructural del tracto renal, múltiples cálculos renales o hipertrofia prostática.

• Multisystem diseases with potential kidney involvement - eg, lupus eritematoso sistémico.

• Gota.

• Antecedentes familiares de enfermedad renal crónica (ERC) en etapa 5 o enfermedad renal hereditaria.

• Incidental detection of visible or proteinuria.

El aumento de ACR y la disminución de GFR están asociados con un mayor riesgo de resultados adversos para los pacientes con ERC. El aumento de ACR y la disminución de GFR en combinación multiplican el riesgo de resultados adversos.

Las personas con ERC y un ACR de 70 mg/mmol o más deben ser derivadas para una evaluación especializada, a menos que ya se sepa que es causado por diabetes y ya esté tratado adecuadamente. Los pacientes con un ACR de 30 mg/mmol o más junto con hematuria también deben ser derivados.

Enfermedad cardiovascular

Se ha demostrado que la microalbuminuria es un predictor independiente de la enfermedad coronaria, la enfermedad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas en la población general.⁹

Manejo de la microalbuminuria

ERC

In patients with significant proteinuria, important objectives of therapy to delay the progression of CKD are to optimise blood pressure control and reduce proteinuria. All patients should be offered angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors or angiotensin-II receptor antagonists. See the separate Enfermedad renal crónica artículo.

Diabetes

Ver el separado Nefropatía diabética article. For people with diabetes, suspect renal disease other than diabetic kidney disease if:¹⁰

• No hay retinopatía progresiva.

• La presión arterial es particularmente alta.

• La proteinuria se desarrolla repentinamente.

• Está presente una hematuria significativa.

• Hay presencia de mala salud sistémica.

Hipertensión