Nefropatía diabética

¿Qué es la nefropatía diabética?

Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de aterosclerosis renal, infecciones urinarias, necrosis papilar y lesiones glomerulares, por ejemplo, por engrosamiento de la membrana basal y glomeruloesclerosis.

La nefropatía diabética puede ser difusa o nodular (lesión de Kimmelstiel-Wilson). En los estadios iniciales, la tasa de filtración glomerular es elevada y los riñones aumentan de tamaño, pero la principal característica de la nefropatía diabética es la proteinuria. Ésta se desarrolla de forma insidiosa, comenzando como microalbuminuria intermitente antes de progresar a proteinuria constante y, ocasionalmente, a síndrome nefrótico.

¿Es frecuente la nefropatía diabética? (Epidemiología)

• El daño renal en la diabetes tipo 1 es la principal causa de enfermedad renal crónica en el grupo de edad laboral.¹

• La enfermedad renal en personas con diabetes tipo 2 está aumentando debido a la creciente prevalencia de personas con diabetes, la mejora de la supervivencia cardiovascular y la tendencia a una aparición más temprana de la diabetes tipo 2.

• La prevalencia de microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 1 a los 30 años de duración de la enfermedad es de aproximadamente el 40%.²

• La prevalencia de microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 2 a los 10 años de duración de la enfermedad es de aproximadamente el 20-25%.²

Definiciones

• Microalbuminuria: relación albúmina:creatinina (RAC) mayor o igual a 2,5 mg/mmol (hombres) o 3,5 mg/mmol (mujeres), o concentración de albúmina mayor o igual a 20 mg/L.³

• Proteinuria: ACR mayor o igual a 30 mg/mmol o concentración de albúmina mayor o igual a 200 mg/L.⁴

Detección y vigilancia de problemas renales^{5 6}

Los rasgos clínicos suelen estar ausentes hasta que se desarrolla una enfermedad renal crónica avanzada. Sin embargo, puede haber rasgos de mal control de la diabetes (por ejemplo, sed, letargo) y es esencial evaluar otras posibles complicaciones de la diabetes.

• Organizar el seguimiento y la revisión anual de todas las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2. El seguimiento de los niños con diabetes tipo 1 debe comenzar a los 12 años.⁷ El seguimiento debe comenzar en el momento del diagnóstico para los adultos con diabetes tipo 1 o tipo 2 y para los niños con diabetes tipo 2.

• Medir anualmente la concentración urinaria de ACR o albúmina. Utilizar una muestra de orina de la primera mañana cuando sea posible.

• Repetir la prueba si se obtiene un ACR anormal (en ausencia de proteinuria o infección urinaria) en cada una de las dos visitas clínicas siguientes, pero en un plazo máximo de 3-4 meses.

• Medir anualmente la creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe).

Otras investigaciones iniciales para evaluar la causa de la proteinuria incluyen:

• Análisis de orina

• Cultivo de orina y microscopía

• Ecografía renal.

• Ocasionalmente puede ser necesaria una biopsia renal.

Otras investigaciones para el seguimiento de la diabetes son la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y los lípidos séricos.

Diagnóstico diferencial¹

• El aumento de la tasa de excreción de albúmina en la diabetes de tipo 2 suele ser un signo de daño vascular general más que de daño renal específico. Es un marcador de riesgo arterial útil.

• La creatinina sérica anormal en la diabetes tipo 2 suele deberse a una enfermedad arterial renal (p. ej., estenosis de la arteria renal) y/o a un tratamiento diurético para la insuficiencia cardiaca, más que a una nefropatía diabética.

• Por lo tanto, la detección y vigilancia de problemas renales específicos depende de la identificación de la progresión de la tasa de excreción de albúmina y de la creatinina sérica, en ausencia de otras causas.

• Considerar una causa de enfermedad renal no relacionada con la diabetes, como el síndrome nefrótico o la nefritis tubulointersticial (anamnesis y exploración completas, análisis de orina, ecografía renal y otras investigaciones según proceda). Deben sospecharse otras enfermedades renales:
  

  • En ausencia de retinopatía progresiva.

  • Si la tensión arterial es especialmente elevada o resistente al tratamiento.

  • Si la proteinuria se desarrolla repentinamente.

  • Si tenían un ACR normal documentado y desarrollan proteinuria intensa (ACR >100 mg/mmol).

  • Si hay hematuria significativa.

  • En presencia de mala salud sistémica.

Tratamiento y gestión de la nefropatía diabética

Prevención primaria

• Control óptimo de la glucemia, la tensión arterial, los niveles de lípidos y los factores relacionados con el estilo de vida:⁸
  

  • El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) descubrió que una reducción de la media de HbA1c de 75 mmol/mol a 56 mmol/mol en personas con diabetes tipo 1 se asociaba a una reducción del 39% de la microalbuminuria y del 54% de la proteinuria a lo largo de 6,5 años.⁹ Sin embargo, no se observó ningún beneficio claro en el tratamiento de la microalbuminuria establecida en personas con diabetes de tipo 1.

  • El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) también demostró que una reducción de la presión arterial de 154/87 mm Hg a 144/82 mm Hg se asociaba a una reducción absoluta del riesgo de desarrollar microalbuminuria del 8% a lo largo de seis años en pacientes con diabetes de tipo 2.¹⁰

• En el caso de la diabetes de tipo 2, esto significa también un diagnóstico precoz y, por tanto, un tratamiento antes de que empiecen las complicaciones.

• Dejar de fumar.

Microalbuminuria y proteinuria

• Garantizar un buen control de la glucemia (HbA1c inferior a 48-59 mmol/mol según el objetivo individual).

• Medir, evaluar y gestionar agresivamente los factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, glucosa, lípidos elevados, hipertensión arterial).

• Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) deben iniciarse y ajustarse a la dosis completa en todos los adultos con nefropatía confirmada (incluidos aquellos con microalbuminuria sola) y diabetes de tipo 1.

• Los inhibidores de la ECA reducen significativamente el riesgo de mortalidad por cualquier causa en pacientes con insuficiencia renal diabética.¹¹

• Si no se toleran los inhibidores de la ECA, deben sustituirse por antagonistas de los receptores de la angiotensina II, pero actualmente no se recomienda el tratamiento combinado con inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

• El tratamiento con inhibidores de la ECA (y antagonistas de los receptores de la angiotensina II) debe utilizarse con precaución en las personas con:

  • Enfermedad arterial periférica o enfermedad renovascular conocida.

  • Tasa de filtración glomerular reducida.

• La nueva guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre diabetes tipo 2 recomienda que, para los adultos con diabetes tipo 2 y ERC que estén tomando la dosis más alta tolerada de IECA o ARA, se ofrezca un inhibidor de SGLT2 a los pacientes con un ACR superior a 30 mg/mmol, o se considere para aquellos con un ACR entre 3-30 mg/mmol.¹²

• La dapagliflozina es una opción para el tratamiento de la ERC en adultos con diabetes tipo 2 o un ACR igual o superior a 22,6 mg/mmol.¹³

• La presión arterial debe mantenerse por debajo de 130/80 mm Hg añadiendo otros fármacos antihipertensivos si es necesario.

• Los adultos con diabetes tipo 1 y nefropatía deben ser advertidos de las ventajas de no seguir una dieta rica en proteínas. Sin embargo, no se recomiendan las restricciones de proteínas en la dieta.¹⁴

• Los especialistas locales en diabetes y los nefrólogos deben acordar los criterios de derivación a la atención terciaria. Los pacientes con un FGe inferior a 30 ml/min/1,73^m2 deben ser remitidos a un especialista.

• Medir los niveles de albúmina y creatinina sérica en orina con mayor frecuencia (por ejemplo, semestralmente en caso de microalbuminuria pero creatinina sérica normal). La frecuencia dependerá de la situación individual del paciente.

• Para el tratamiento de la enfermedad renal crónica, consulte el artículo Enfermedad renal crónica.

Pronóstico¹

La nefropatía diabética se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad. La microalbuminuria es un factor de riesgo independiente de mortalidad cardiovascular. La mayoría de los pacientes fallecen por enfermedad renal terminal.

Nefropatía asociada a la diabetes de tipo 1²

• Aproximadamente entre el 19% y el 24% de los pacientes con microalbuminuria desarrollan nefropatía diabética. La presión arterial sistólica, la hemoglobina glucosilada y los triglicéridos son significativamente más elevados en las personas con diabetes de tipo 1 que evolucionan a nefropatía diabética que en las que no lo hacen.

• La enfermedad renal es responsable del 21% de las muertes de personas con diabetes tipo 1.

• Con un tratamiento antihipertensivo agresivo, los pacientes proteinúricos de tipo 1 pierden tasa de filtración glomerular a una velocidad aproximada de 4 ml/min/año.

• Cuando hay proteinuria e hipertensión, la tasa de mortalidad estandarizada se multiplica por 11 en los hombres y por 18 en las mujeres.

Nefropatía asociada a la diabetes de tipo 2²

• El 20% de los pacientes microalbuminúricos de tipo 2 que sobreviven 10 años desarrollan proteinuria.

• Los pacientes con microalbuminuria presentan un aumento de dos a cuatro veces en la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

• Cuando hay proteinuria e hipertensión, la tasa de mortalidad estandarizada se multiplica por cinco en los hombres y por ocho en las mujeres con diabetes de tipo 2.

Dapagliflozina como opción para el tratamiento de la ERC en adultos que:

• Ya están en tratamiento estándar optimizado, incluida la dosis autorizada más alta tolerada de inhibidores de la ECA o ARA-II (a menos que estén contraindicados).

• Tener una TFGe de 25-75 ml/minuto/1,73 m2 al inicio del tratamiento.

• Tener diabetes tipo 2 o un ACR igual o superior a 22,6 mg/mmol.