Tratamiento y control de la diabetes de tipo 2

Tratamiento y control de la diabetes de tipo 2

El tratamiento de la diabetes tipo 2 debe ir dirigido a aliviar los síntomas y minimizar el riesgo de complicaciones a largo plazo. La diabetes tipo 2 es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, que es la causa más frecuente de muerte en personas con diabetes. Es esencial un control óptimo de la glucosa y de otros factores de riesgo cardiovascular (p. ej., tabaquismo, sedentarismo, hipertensión, dislipidemia y obesidad).¹

El tratamiento de la diabetes de tipo 2 debe adaptarse a las necesidades y circunstancias individuales de cada paciente; por ejemplo, deben sopesarse los beneficios de un control estricto de la glucosa frente a posibles complicaciones como la hipoglucemia recurrente.^{2 3}

Educación del paciente sobre la diabetes de tipo 2⁴

• La educación estructurada del paciente debe ponerse a disposición de todas las personas con diabetes en el momento del diagnóstico inicial y, posteriormente, según sea necesario, de forma continuada, basándose en una evaluación formal y periódica de las necesidades.

• Los programas adecuados son el Programa X-PERT para la diabetes y el Programa de educación y autocontrol de la diabetes para pacientes en curso y recién diagnosticados (DESMOND). Consulte el artículo independiente Programas de educación y autocontrol de la diabetes.

• Un estudio descubrió que un único programa estructurado de educación y autocontrol para personas con diabetes mellitus de tipo 2 recién diagnosticada no mostró ningún beneficio en los resultados biomédicos o de estilo de vida a los tres años, aunque se produjeron mejoras sostenidas en algunas creencias sobre la enfermedad.⁵

• Discutir la dieta y dar consejos dietéticos, teniendo en cuenta otros factores, como la obesidad, la hipertensión y la insuficiencia renal; ofrecer la derivación a un dietista.

• Fomente la actividad física regular.

• Ofrecer asesoramiento y apoyo para dejar de fumar cuando proceda.

• Si procede, advertir de la necesidad de ponerse en contacto con la DVLA para informarles del diagnóstico (véanse las normas médicas de aptitud para conducir de la DVLA).⁶

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha actualizado sus directrices sobre la diabetes de tipo 2 para incluir información sobre la periodontitis.⁴

Todos los pacientes diagnosticados de diabetes tipo 2 deben someterse a revisiones dentales periódicas, ya que el riesgo de periodontitis es elevado. Esto podría provocar la pérdida de dientes. La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica de las encías que destruye los tejidos de soporte de los dientes (el periodonto). La gingivitis es una forma más leve de enfermedad periodontal, pero sigue causando inflamación en las encías y, si no se trata, puede derivar en periodontitis.

Los pacientes deben ser informados en sus revisiones anuales de que corren un alto riesgo de padecer esta enfermedad y de que necesitan revisiones periódicas con su dentista.

Si padecen periodontitis, el tratamiento de esta afección mejorará su control de la glucemia y, en consecuencia, disminuirá el riesgo de hiperglucemia. Su dentista también ajustará sus revisiones para controlar adecuadamente esta afección.

Evaluación inicial y seguimiento

• Compruebe la estatura y el peso y calcule el IMC; mida también el perímetro de la cintura. El perímetro de la cintura está significativamente asociado al riesgo de enfermedad cardiovascular.⁷

• Comprobar el hábito de fumar y ofrecer asesoramiento para dejar de fumar según proceda.

Consejos dietéticos⁴

Véase también el artículo independiente Dieta y ejercicio en la diabetes.

• Hacer hincapié en los consejos sobre una alimentación sana y equilibrada. Fomentar en la dieta fuentes de hidratos de carbono con alto contenido en fibra y bajo índice glucémico, como fruta, verdura, cereales integrales y legumbres. Incluir productos lácteos bajos en grasa y pescado azul, y controlar la ingesta de alimentos que contengan ácidos grasos saturados y trans.

• Integrar el asesoramiento dietético con un plan personalizado de control de la diabetes, que incluya otros aspectos de la modificación del estilo de vida, como el aumento de la actividad física y la pérdida de peso.

• Para los adultos con diabetes de tipo 2 y sobrepeso, establezca un objetivo inicial de pérdida de peso corporal del 5% al 10%. Recuerde que una pérdida de peso menor puede ser beneficiosa y que una pérdida de peso mayor a largo plazo tendrá un impacto metabólico positivo.

• Aconsejar a los adultos con diabetes de tipo 2 que la sustitución limitada de alimentos que contienen sacarosa por otros hidratos de carbono en el plan de comidas está permitida, pero que deben tener cuidado para evitar un aporte energético excesivo.

• Desaconsejar el uso de alimentos comercializados específicamente para personas con diabetes.

Control de la glucosa⁴

Tenga en cuenta que los adultos con diabetes de tipo 2 que padecen una enfermedad aguda intercurrente corren el riesgo de sufrir un empeoramiento de la hiperglucemia. Revise el tratamiento cuando sea necesario. Véase también el artículo Diabetes y enfermedades intercurrentes.

Medición y objetivos de HbA1c

En adultos con diabetes tipo 2, medir los niveles de HbA1c en:

• Intervalos de 3 a 6 meses hasta que la HbA1c se estabilice con un tratamiento sin cambios.

• Intervalos de 6 meses una vez que el nivel de HbA1c y el tratamiento hipoglucemiante sean estables.

Si la monitorización de la HbA1c no es válida debido a un recambio eritrocitario alterado o a un tipo de hemoglobina anormal, estime las tendencias en el control de la glucemia utilizando uno de los siguientes métodos:

• Perfiles de glucosa plasmática.

• Estimación de la hemoglobina glicosilada total (en caso de hemoglobinas anormales).

• Estimación de la fructosamina.

Objetivos
Anime a la persona a alcanzar el objetivo y a mantenerlo a menos que cualquier efecto adverso resultante (incluida la hipoglucemia), o sus esfuerzos por alcanzar su objetivo, perjudiquen su calidad de vida.

• Si se controla mediante el estilo de vida y la dieta, o mediante el estilo de vida y la dieta combinados con un único fármaco no asociado a hipoglucemia, ayudar a la persona a alcanzar un nivel de HbA1c de 48 mmol/mol (6,5%).

• Para los adultos que toman un fármaco asociado a la hipoglucemia, apoyar a la persona para que alcance un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%).

En adultos con diabetes tipo 2, si los niveles de HbA1c no se controlan adecuadamente con un único fármaco y suben a 58 mmol/mol (7,5%) o más, reforzar los consejos sobre dieta, estilo de vida y adherencia al tratamiento farmacológico, proporcionar apoyo para aspirar a un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%) e intensificar el tratamiento farmacológico.

Considerar la posibilidad de flexibilizar el nivel objetivo de HbA1c caso por caso, prestando especial atención a las personas mayores o frágiles, en el caso de los adultos con diabetes de tipo 2:

• Que probablemente no obtengan beneficios a largo plazo en la reducción del riesgo.

• Para quienes un control estricto de la glucemia supone un riesgo elevado de sufrir las consecuencias de una hipoglucemia: por ejemplo, las personas con riesgo de caídas, las que tienen una conciencia reducida de la hipoglucemia y las que conducen o manejan maquinaria como parte de su trabajo.

• Para quienes no sería adecuado un tratamiento intensivo, por ejemplo, personas con comorbilidades importantes.

Si los adultos con diabetes de tipo 2 alcanzan un nivel de HbA1c inferior al objetivo y no experimentan hipoglucemia, anímeles a mantenerlo. Tenga en cuenta que hay otras razones posibles para un nivel bajo de HbA1c, por ejemplo, un deterioro de la función renal o una pérdida repentina de peso.

Autocontrol de la glucemia

Véase también el artículo independiente Autocontrol de la diabetes mellitus.

En la actualidad, el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre para adultos con diabetes de tipo 2 no se ofrece de forma rutinaria a menos que:

• La persona recibe insulina ; o

• Hay pruebas de episodios de hipoglucemia; o

• La persona toma medicación oral que puede aumentar el riesgo de hipoglucemia mientras conduce o maneja maquinaria .

• La persona está embarazada o planea quedarse embarazada.

Considerar el autocontrol a corto plazo de los niveles de glucosa en sangre en adultos con diabetes tipo 2 (y revisar el tratamiento según sea necesario):

• Al iniciar el tratamiento con corticosteroides orales o intravenosos ; o

• Para confirmar la sospecha de hipoglucemia.

Si los adultos con diabetes de tipo 2 se autocontrolan los niveles de glucosa en sangre, realice una evaluación estructurada al menos una vez al año.

Monitorización continua de la glucosa (MCG)
El NICE ha actualizado sus directrices sobre el tratamiento de la diabetes de tipo 2.⁴ para recomendar la MCG (a menudo denominada monitorización "flash" de la glucosa) a los adultos con diabetes de tipo 2 que se inyectan varias veces al día insulina si se da alguno de los siguientes casos:

• Tienen hipoglucemia recurrente o hipoglucemia grave.

• Tienen alterada la conciencia de hipoglucemia.

• Padecen una enfermedad o discapacidad (incluidas dificultades de aprendizaje o deterioro cognitivo) que les impide autocontrolarse la glucemia capilar, pero pueden utilizar un dispositivo de medición de la glucemia capilar (o hacérselo escanear).

• Por lo demás, se les recomendaría que se automedieran al menos ocho veces al día.

La MCG debe ser suministrada por un equipo con experiencia en su uso, como parte del apoyo a las personas para que autogestionen su diabetes. Para más detalles sobre los criterios que deben tenerse en cuenta, véase el artículo sobre la gestión de la diabetes de tipo 1.

Aplicación d-Nav para el control de la insulina en la diabetes de tipo 2⁸
Se ha desarrollado para ayudar a optimizar la dosificación de insulina en personas con diabetes tipo 2. El plan de tratamiento con insulina de la persona lo introduce un profesional sanitario con la formación adecuada a través del sitio web d-Nav. El paciente utiliza el dispositivo en casa junto con un medidor de glucosa o un monitor continuo de glucosa. Los pacientes necesitan un teléfono inteligente y acceso regular a internet para utilizar el dispositivo y recibir actualizaciones en línea.

Una de las ventajas de este sistema es que los pacientes pueden recibir orientación diaria sobre su dosis de insulina, una opción que no es posible con los recursos actuales de atención primaria.

En un estudio se observó una mejora del 1% en los pacientes que utilizaban la aplicación, frente al 0,3% de un grupo que utilizaba sistemas de control estándar. No hubo diferencias en la frecuencia de hipoglucemias.

Tratamiento antidroga⁴

Véanse también los artículos separados Agentes antihiperglucémicos utilizados para la diabetes de tipo 2 y Regímenes de insulina.

Discutir con los adultos con diabetes tipo 2 los beneficios y riesgos del tratamiento farmacológico y las opciones disponibles. Basar la elección de los tratamientos farmacológicos en:

• Las circunstancias clínicas individuales de la persona: por ejemplo, comorbilidades, contraindicaciones, peso y riesgos de la polifarmacia.

• Las preferencias y necesidades del individuo.

• La eficacia de los tratamientos farmacológicos en términos de respuesta metabólica y protección cardiovascular y renal.

• Seguridad y tolerabilidad del fármaco.

• Requisitos de control.

• Las indicaciones autorizadas o combinaciones disponibles.

• Coste (si dos medicamentos de la misma clase son apropiados, elija la opción con el coste de adquisición más bajo).

Terapia de rescate en cualquier fase del tratamiento
Si un adulto con diabetes tipo 2 presenta hiperglucemia sintomática, considerar la insulina o una sulfonilurea, y revisar el tratamiento cuando se haya conseguido el control de la glucemia.

Tratamiento farmacológico inicial
Ofrecer metformina de liberación estándar como tratamiento farmacológico inicial para adultos con diabetes tipo 2.
Aumentar gradualmente la dosis de metformina de liberación estándar a lo largo de varias semanas para minimizar el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales en adultos con diabetes de tipo 2.

Si un adulto con diabetes tipo 2 experimenta efectos secundarios gastrointestinales con metformina de liberación estándar, considere la posibilidad de probar metformina de liberación modificada.

En adultos con diabetes tipo 2, revisar la dosis de metformina si la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) es inferior a 45 ml/minuto/1,^73m2:

• Suspender la metformina si el FGe es inferior a 30 ml/minuto/1,^73m2.

• Prescribir metformina con precaución a las personas con riesgo de deterioro súbito de la función renal y a aquellas con riesgo de que el FGe caiga por debajo de 45 ml/minuto/1,^73m2.

En adultos con diabetes tipo 2, si la metformina está contraindicada o no se tolera, evaluar el riesgo cardiovascular mediante un sistema reconocido de puntuación del riesgo, como QRISK®3.

Basado en la evaluación del riesgo cardiovascular de la persona con diabetes de tipo 2:

• Si tienen insuficiencia cardiaca crónica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, ofrézcales un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado además de metformina.

• Si tienen un riesgo elevado de desarrollar enfermedades cardiovasculares, considere la posibilidad de utilizar un inhibidor de SGLT2 con beneficios cardiovasculares demostrados, además de la metformina.

• Cuando un adulto con diabetes tipo 2 inicie una terapia dual con metformina y un inhibidor de SGLT2 como tratamiento de primera línea, introduzca los fármacos secuencialmente, empezando por la metformina y comprobando la tolerabilidad. Empezar con el inhibidor de SGLT2 en cuanto se confirme la tolerabilidad a la metformina.

• Para el tratamiento farmacológico de primera línea en adultos con diabetes de tipo 2, si la metformina está contraindicada o no se tolera y si no padecen insuficiencia cardiaca crónica, enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o presentan un riesgo elevado de desarrollar enfermedad cardiovascular, considerar:

  • Un inhibidor de la DPP-4; o

  • Pioglitazona; o

  • Una sulfonilurea; o

  • Un inhibidor de SGLT2 para personas que cumplen los criterios de la guía de evaluación tecnológica del NICE sobre canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina como monoterapias o ertugliflozina como monoterapia o con metformina para el tratamiento de la diabetes tipo 2.⁹

Antes de empezar a tomar un inhibidor de SGLT2, hay que comprobar si la persona puede presentar un mayor riesgo de cetoacidosis diabética (CAD), por ejemplo si:

• Han tenido un episodio previo de CAD.

• No se encuentran bien debido a una enfermedad intercurrente.

• Siguen una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica.

El NICE también ha actualizado las orientaciones para reflejar las nuevas recomendaciones sobre el uso de inhibidores de SGLT2 en personas con diabetes y enfermedad renal crónica (véase el artículo sobre la nefropatía diabética para más información).

Nuevas intervenciones

Introducir los fármacos utilizados en terapia combinada de forma escalonada, comprobando la tolerabilidad y eficacia de cada fármaco.

Para los adultos con diabetes de tipo 2, si la monoterapia no ha seguido controlando la HbA1c por debajo del umbral acordado individualmente por la persona para una intervención adicional, considere añadir:

• Un inhibidor de la DPP-4; o

• Pioglitazona; o

• Una sulfonilurea; o

• Un inhibidor de SGLT2 para las personas que cumplen los criterios de la guía de evaluación tecnológica del NICE sobre canagliflozina en terapia combinada, ertugliflozina en monoterapia o con metformina, o dapagliflozina o empagliflozina en terapia combinada.⁹

Para los adultos con diabetes de tipo 2, si la terapia dual con metformina y otro fármaco oral no ha seguido controlando la HbA1c por debajo del umbral acordado individualmente por la persona para una intervención adicional, considere cualquiera de los dos:

• Terapia triple añadiendo un inhibidor de la DPP-4, pioglitazona o una sulfonilurea o un inhibidor de la SGLT2 para las personas que cumplen los criterios de la guía de evaluación tecnológica del NICE sobre canagliflozina en terapia combinada, dapagliflozina en terapia triple, empagliflozina en terapia combinada, o ertugliflozina con metformina y un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4;⁹ o

• Iniciar un tratamiento a base de insulina (véase la sección sobre tratamientos a base de insulina).

Si la triple terapia con metformina y otros dos fármacos orales no es eficaz, no se tolera o está contraindicada, considerar la triple terapia cambiando un fármaco por un mimético del GLP-1 en adultos con diabetes tipo 2 que:

• Tener un índice de masa corporal (IMC) de 35 kg/m2 o superior (ajuste en consecuencia para las personas de raza negra, asiática y otros grupos étnicos minoritarios) y problemas psicológicos específicos u otros problemas médicos asociados a la obesidad; o bien

• Tener un IMC inferior a 35 ^kg/m2 y:

  • Para quienes la terapia con insulina tendría implicaciones ocupacionales significativas; o

  • La pérdida de peso beneficiaría a otras comorbilidades importantes relacionadas con la obesidad.

Sólo se debe continuar el tratamiento con miméticos de GLP-1 si la persona con diabetes tipo 2 ha tenido una respuesta metabólica beneficiosa (una reducción de al menos 11 mmol/mol [1,0%] en la HbA1c y una pérdida de peso de al menos el 3% del peso corporal inicial en seis meses).

En adultos con diabetes tipo 2, sólo ofrecer un mimético del GLP-1 en combinación con insulina con el asesoramiento de un especialista y el apoyo continuo de un equipo multidisciplinar dirigido por un consultor.

Tratamientos de la diabetes de tipo 2 basados en la insulina

Al iniciar el tratamiento con insulina en adultos con diabetes de tipo 2, utilice un programa estructurado que emplee una titulación activa de la dosis de insulina que abarque:

• Técnica de inyección, incluida la rotación de los puntos de inyección y la evitación de inyecciones repetidas en el mismo punto dentro de los puntos.

• Asistencia telefónica permanente.

• Autocontrol.

• Ajuste de la dosis a los niveles deseados.

• Comprensión dietética.

• DVLA's Assessing fitness to drive: a guide for medical professionals.

• Gestión de la hipoglucemia.

• Gestión de los cambios agudos en el control de la glucosa plasmática.

• Apoyo de un profesional sanitario con la formación y experiencia adecuadas.

Al iniciar el tratamiento con insulina en adultos con diabetes tipo 2, seguir ofreciendo metformina a las personas sin contraindicaciones o intolerancia. Revisar la necesidad continuada de otros tratamientos hipoglucemiantes.

Iniciar el tratamiento con insulina para adultos con diabetes de tipo 2 a partir de una selección de varios tipos y regímenes de insulina:

• Ofrecer insulina NPH inyectada una o dos veces al día según las necesidades.

• Considerar la posibilidad de iniciar tanto la insulina NPH como la insulina de acción corta (sobre todo si la HbA1c es de 75 mmol/mol [9,0%] o superior), administradas por separado o en forma de preparado premezclado (bifásico) de insulina humana.

Considere, como alternativa a la insulina NPH, el uso de insulina detemir o insulina glargina si:

• La persona necesita ayuda de un cuidador o profesional sanitario para inyectarse insulina, y el uso de insulina detemir o insulina glargina reduciría la frecuencia de las inyecciones de dos a una vez al día; o bien

• El estilo de vida de la persona se ve limitado por episodios hipoglucémicos sintomáticos recurrentes .

• De lo contrario, la persona necesitaría inyecciones de insulina NPH dos veces al día en combinación con fármacos orales hipoglucemiantes.

Considerar los preparados premezclados (bifásicos) que incluyen análogos de insulina de acción corta, en lugar de los preparados premezclados (bifásicos) que incluyen preparados de insulina humana de acción corta, si:

• Una persona prefiere inyectarse insulina inmediatamente antes de una comida; o

• La hipoglucemia es un problema; o

• Los niveles de glucosa en sangre aumentan notablemente después de las comidas.

Considerar el cambio de insulina NPH a insulina detemir o insulina glargina en adultos con diabetes tipo 2:

• Que no alcancen su objetivo de HbA1c debido a una hipoglucemia significativa; o

• Que experimenten hipoglucemia significativa con insulina NPH independientemente del nivel de HbA1c alcanzado; o

• Que no pueden utilizar el dispositivo necesario para inyectarse insulina NPH, pero que podrían administrarse su propia insulina de forma segura y precisa si se cambiara a uno de los análogos de insulina de acción prolongada; o bien

• Que necesitan ayuda de un cuidador o profesional sanitario para administrarse las inyecciones de insulina y para quienes el cambio a uno de los análogos de insulina de acción prolongada reduciría el número de inyecciones diarias.

Controlar a los adultos con diabetes tipo 2 que estén en un régimen de insulina basal (insulina NPH, insulina detemir o insulina glargina) para ver si necesitan insulina de acción corta antes de las comidas (o un preparado de insulina premezclado [bifásico]).

Vigilar a los adultos con diabetes de tipo 2 que estén en tratamiento con insulina premezclada (bifásica) para detectar la necesidad de una nueva inyección de insulina de acción corta antes de las comidas o de un cambio a un régimen de bolo basal con insulina NPH o insulina detemir o insulina glargina, si el control de la glucemia sigue siendo inadecuado.

Cuando empiece a usar una insulina para la que exista un biosimilar, utilice el producto con el menor coste de adquisición.

Garantizar que se minimiza el riesgo de errores de medicación con insulinas siguiendo las directrices de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) sobre la minimización del riesgo de errores de medicación con productos de insulina de alta potencia, de combinación fija y biosimilares, que incluye consejos para los profesionales sanitarios al iniciar el tratamiento con un biosimilar.¹¹

Véase también el artículo separado Regímenes de insulina.

Control de la tensión arterial¹²

Véase también el artículo Diabetes e hipertensión.

Medir la presión arterial al menos una vez al año en un adulto con diabetes tipo 2 sin hipertensión ni enfermedad renal diagnosticadas previamente. Medir la presión arterial tanto de pie como sentado en personas con hipertensión y con diabetes tipo 2.

Ofrecer y reforzar consejos preventivos sobre el estilo de vida.

Los sustitutos de la sal que contienen cloruro potásico no deben ser utilizados por personas de edad avanzada, diabéticos, embarazadas, enfermos renales y personas que toman algunos fármacos antihipertensivos, como los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

Discutir el inicio de un tratamiento farmacológico antihipertensivo, además de consejos sobre el estilo de vida, con adultos menores de 80 años con hipertensión persistente en estadio 1 que tengan diabetes. La hipertensión en estadio 1 se define como una presión arterial clínica de 140/90 mm Hg a 159/99 mm Hg, y una presión arterial media diurna posterior de MAPA o una presión arterial media de MAPA que oscila entre 135/85 mm Hg y 149/94 mm Hg.

• Ofrecer un IECA o un ARA a los adultos que inicien un tratamiento antihipertensivo de primer escalón y padezcan diabetes tipo 2.

• Si la hipertensión no está controlada en adultos que toman tratamiento en el escalón 1 con un IECA o un ARA-II, ofrecer la opción de uno de los siguientes fármacos además del tratamiento en el escalón 1: BCC o un diurético tiazídico.

• Si la hipertensión no está controlada en adultos que toman el tratamiento del escalón 2, ofrecer una combinación de: un IECA o ARA-II, un BCC y un diurético tipo tiazida.

Terapia antiplaquetaria

No ofrecer terapia antiplaquetaria (aspirina o clopidogrel) para el tratamiento de la diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular.⁴

Otros controles

• Control renal: véase el artículo separado Nefropatía diabética.

• Lípidos séricos: véanse los artículos separados Hiperlipidemia y Fármacos reguladores de lípidos (incluidas las estatinas).

• TFT (al diagnóstico y anualmente).

• Ojo: véase el artículo separado Retinopatía diabética y problemas oculares diabéticos.

• Dolor neuropático: véanse los artículos separados Dolor neuropático y su tratamiento y Articulaciones neuropáticas (articulaciones de Charcot).

• Pies: véanse los artículos Neuropatía diabética y Pie diabético.

Gastroparesia⁴

Considerar el diagnóstico de gastroparesia en adultos con diabetes tipo 2 con control errático de la glucemia o distensión gástrica o vómitos inexplicables, teniendo en cuenta posibles diagnósticos alternativos.

Para adultos con diabetes de tipo 2 que presentan vómitos causados por gastroparesia:

• No hay pruebas sólidas de que ningún tratamiento antiemético disponible sea eficaz.

• Algunas personas han obtenido beneficios con domperidona, eritromicina o metoclopramida.

• La domperidona es el fármaco cuya eficacia está más demostrada, pero los prescriptores deben tener en cuenta su perfil de seguridad, en particular su riesgo cardiaco y las posibles interacciones con otros medicamentos.

Para el tratamiento de los vómitos causados por la gastroparesia en adultos con diabetes de tipo 2:

• Considerar el uso alternativo de eritromicina y metoclopramida.

• Considerar la domperidona sólo en circunstancias excepcionales (si la domperidona es el único tratamiento eficaz) y de acuerdo con las directrices de la MHRA.

Si se sospecha gastroparesia, considerar la derivación a servicios especializados si el diagnóstico diferencial es dudoso o se producen vómitos persistentes o graves.

Neuropatía autonómica⁴

Considerar la posibilidad de daño contribuyente del sistema nervioso simpático en adultos con diabetes tipo 2 que pierden los signos de alerta de hipoglucemia.

Considerar la posibilidad de una neuropatía autonómica que afecte al intestino en adultos con diabetes de tipo 2 que presenten diarrea inexplicable que ocurra sobre todo por la noche.

Cuando se utilicen fármacos tricíclicos y tratamientos farmacológicos antihipertensivos en adultos con diabetes de tipo 2 que padezcan neuropatía autonómica, hay que tener en cuenta la mayor probabilidad de que se produzcan efectos secundarios como la hipotensión ortostática.

Investigar la posibilidad de que la neuropatía autonómica afecte a la vejiga en adultos con diabetes tipo 2 que tienen problemas inexplicables para vaciar la vejiga.

En el manejo de los síntomas de la neuropatía autonómica, incluir intervenciones específicas indicadas por las manifestaciones (por ejemplo, para la sudoración anormal o la diarrea nocturna).

Véase también el artículo separado Neuropatía autonómica.

Disfunción eréctil⁴

Ofrecer a los hombres con diabetes tipo 2 la oportunidad de hablar de la disfunción eréctil como parte de su revisión anual. Considerar un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 para tratar la disfunción eréctil problemática en hombres con diabetes tipo 2, eligiendo inicialmente el fármaco con el menor coste de adquisición y teniendo en cuenta cualquier contraindicación. Remitir a los hombres con diabetes tipo 2 a un servicio que ofrezca otro tipo de tratamiento médico, quirúrgico o psicológico de la disfunción eréctil si el tratamiento (incluido un inhibidor de la fosfodiesterasa-5, según proceda) no ha tenido éxito.

Véase también el artículo separado Disfunción eréctil (DE).

Otras cuestiones relacionadas con el control de la diabetes tipo 2

Véase el artículo independiente Evaluación del paciente con diabetes establecida.

• Debe ofrecerse a las personas con diabetes la vacunación contra la gripe y la vacuna antineumocócica.

• El tratamiento de la diabetes y las enfermedades intercurrentes se trata en el artículo Diabetes y enfermedades intercurrentes.

• Cribado de la depresión; detección precoz, apoyo y gestión eficaz.

• Véase el artículo separado Precauciones para pacientes con diabetes sometidos a cirugía.

• Esté alerta ante el posible desarrollo del síndrome metabólico.

Consulte también los artículos sobre Pie diabético, Neuropatía diabética, Retinopatía diabética y problemas oculares del diabético, Nefropatía diabética y Amiotrofia diabética.

Remisión

La mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 pueden ser tratados en atención primaria, pero puede ser necesario remitirlos a podología, al equipo multidisciplinar de atención al pie y al programa local de cribado de retina. La derivación a un especialista en diabetes puede ser necesaria en función de la aparición de complicaciones, la comorbilidad y las dificultades para controlar la glucosa, los lípidos o la tensión arterial.

Remitir a las mujeres embarazadas con diabetes, o a las que planean un embarazo, para que reciban atención especializada.¹³

Prevención de la diabetes de tipo 2

Este tema se trata con detalle en el artículo Prevención de la diabetes de tipo 2.