Neuropatía autonómica

Antecedentes

La neuropatía autonómica afecta a las neuronas autónomas de uno o ambos sistemas nerviosos, parasimpático y simpático. Por lo general, se acompaña de neuropatía somática, pero puede ser solo autonómica. Se debe considerar la realización de pruebas autonómicas en la evaluación de pacientes con polineuropatía para documentar la disfunción del sistema nervioso autónomo.¹

Varios síndromes y enfermedades presentan neuropatías autonómicas y hay una amplia variedad de características clínicas y presentaciones.² En algunos pacientes, las características son subclínicas, mientras que en otros la disfunción conduce a una discapacidad significativa. Es importante reconocer y diagnosticar correctamente la neuropatía autonómica porque se pueden ofrecer tratamientos y manejos exitosos.

Las neuropatías autonómicas representan un grupo complejo de trastornos que afectan preferentemente a las fibras autonómicas y pueden clasificarse como de inicio agudo/subagudo o crónico:³⁴

• Las neuropatías autonómicas de inicio agudo se manifiestan con condiciones como los síndromes paraneoplásicos, Síndrome de Guillain-Barré, Síndrome de Sjögren, infección, o toxinas/quimioterapia. Cuando la presentación es aguda, mediada por el sistema inmunológico, y sin una causa secundaria, es probable que se trate de una ganglionopatía autonómica autoinmune.

• La ganglionopatía autonómica autoinmune (GAA) es una enfermedad de fallo autonómico causada por autoanticuerpos contra el receptor ganglionar de acetilcolina (gAChR). Otras condiciones no neuropáticas, como síndrome de taquicardia ortostática postural, síndrome de fatiga crónica, y COVID prolongado, también presentan síntomas similares a los de AAG.

• De las formas de inicio crónico, diabetes es la más extendida e incapacitante, con deterioro autonómico que conduce a un aumento de la mortalidad.

• La amiloidosis de cadena ligera adquirida (AL) y la amiloidosis por transtiretina (TTR) representan otras dos etiologías clave, con TTR amiloidosis ahora susceptible a terapias de modificación genética recientemente aprobadas.

Los tratamientos sintomáticos dirigidos a la hipotensión ortostática, entre otros síntomas, deben ser individualizados y complementar la terapia modificadora de la enfermedad, cuando sea posible.

Fisiopatología⁵

Como era de esperar, varios procesos fisiopatológicos están involucrados, dependiendo de la causa particular. Aunque la pérdida de fibras C somáticas se asocia con déficits autonómicos, ahora se sabe que hay una participación más selectiva de fibras en algunas condiciones. La participación de fibras C somáticas y autonómicas se encuentra en neuropatías diabéticas.⁶ El mecanismo exacto no se ha determinado para todas las condiciones y causas. Sin embargo, se han identificado los siguientes y pueden estar involucrados:

• Trastornos genéticos como la deficiencia de dopamina-beta-hidroxilasa.

• Acumulación de toxinas.

• Autoanticuerpos. Por ejemplo:⁷

  • Anticuerpo del receptor de acetilcolina ganglionar autonómico (pandisautonomía).

  • Anticuerpos del receptor gangliónico (síndrome de taquicardia ortostática postural).

  • Autoanticuerpos de gangliósidos (síndrome de Guillain-Barré).

  • Anticuerpos contra los canales presinápticos (síndrome de Eaton-Lambert).

  • Anticuerpos antineuronales (enfermedad celíaca, neuropatía autonómica paraneoplásica).

• Prevención de la liberación presináptica de acetilcolina (botulismo)⁸.

• Acumulación de metabolitos tóxicos (por ejemplo, en enfermedades hepáticas).

• Anomalías postganglionares (enfermedades del tejido conectivo, lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoide).⁹

• Acumulación de glicolípidos (enfermedad de Anderson-Fabry).

Etiología

Hay una larga lista de causas que incluyen condiciones hereditarias y adquiridas.¹⁰ El espectro completo incluye:

• Envejecimiento: la hipotensión postural y la termorregulación desordenada son comunes en los ancianos.

• Las causas relacionadas con enfermedades sistémicas incluyen:
  

  • Neuropatías autonómicas diabéticas.¹¹

  • Neuropatía alcohólica.

  • Degeneración combinada subaguda.

  • Enfermedad del hígado.

  • Enfermedad renal crónica.

  • Amiloidosis.

• Causas infecciosas: por ejemplo, virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), enfermedad de Lyme, lepra, enfermedad de Chagas.

• Causas tóxicas: por ejemplo, vincristina, cisplatino, amiodarona, sobredosis de piridoxina, intoxicación por talio, paclitaxel.

• causas mediadas por el sistema inmunológico:
  

  • Artritis reumatoide, LES, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica, tiroiditis autoinmune.

  • Neuropatía relacionada con la enfermedad inflamatoria intestinal.

  • Síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS).¹²

  • Síndrome de Guillain-Barrée.

  • Neuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.

  • Pandisautonomía aguda.

  • Pandisautonomía colinérgica aguda.

  • Síndrome de Eaton-Lambert.

  • Síndrome de Holmes-Adie.

  • Neuropatía autonómica paraneoplásica.

• Causas hereditarias: por ejemplo, Enfermedad de Anderson-Fabry, Enfermedad de Tangier, neoplasia endocrina múltiple (tipo 2b).

• Causas idiopáticas: anhidrosis idiopática crónica.

Epidemiología

En general, estos pueden ocurrir en hombres y mujeres a cualquier edad, pero la epidemiología dependerá de la causa particular. Algunas causas son muy raras. Sin embargo, una de las causas más comunes de neuropatía autonómica probablemente sea la diabetes mellitus. La falla autonómica progresiva generalmente se hace evidente en la sexta década de vida. Típicamente se manifiesta con síntomas genitourinarios e hipotensión ortostática, pero sin síntomas somáticos.

Presentación

La disfunción del sistema nervioso autónomo puede presentarse con una variedad de síntomas. La intolerancia ortostática (incluyendo hipotensión ortostática o taquicardia) y las anomalías en la sudoración (aumento o disminución de la sudoración) son problemas comunes.¹³

Historia

Las fibras nerviosas autonómicas se ven afectadas en la mayoría de las neuropatías periféricas simétricas; sin embargo, la afectación suele ser subclínica o leve.¹⁰ Por lo general, el inicio de los síntomas es lento e insidioso. Ocasionalmente, el inicio puede ser agudo y dramático en las formas agudas. Usualmente hay disfunción simpática y parasimpática. La hipotensión ortostática o postural es el síntoma más comúnmente reconocido, pero hay una amplia variedad de otros posibles síntomas. Un historial familiar y de medicamentos también puede ser importante.

Examen⁵

Puede haber características en el examen general que indiquen una enfermedad específica. El examen neurológico debe ser detallado y minucioso, incorporando el examen motor y sensorial. Hay algunas técnicas específicas que se pueden utilizar para ciertas anomalías autonómicas específicas.

Examen general

• Estigmas de enfermedad hepática.

• Enfermedades de la piel (por ejemplo, enfermedad de Lyme y lepra).

• Signos de enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo, artritis reumatoide, LES, síndrome de Sjögren).

• Características de condiciones inusuales (como la enfermedad de Anderson-Fabry y la amiloidosis).

Examen neurológico

• Examen motor (fuerza, tono, coordinación y reflejos).

• Examen sensorial (todas las modalidades incluyendo la propiocepción).

• Es importante identificar el patrón de pérdida sensorial en forma de calcetín (neuropatía somática concurrente).

Examen más específico

Buscando signos de disfunción autonómica:

Diagnóstico diferencial

• Neuropatía relacionada con el alcohol.

• Síndrome de cauda equina.

• Síndrome de Charcot-Marie-Tooth.

• Neuropatías motoras y sensoriales hereditarias.

• Síndrome del cono medular.

• enfermedad de Parkinson.

• Trauma de la médula espinal.

• Simpatectomía quirúrgica.

Los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden tener disfunción autonómica (estreñimiento y retención urinaria), pero a diferencia de las neuropatías autonómicas periféricas, tienen disfunción extrapiramidal (acinesia, temblor, rigidez).

Investigaciones

Las medidas no invasivas de la función parasimpática cardiovascular implican la evaluación de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Las medidas de la función simpática cardiovascular evalúan la respuesta de la presión arterial a estímulos fisiológicos.

La prueba de mesa basculante, con o sin provocación farmacológica, se ha convertido en una herramienta importante en la evaluación de la predisposición al síncope mediado neuralmente (vasovagal), taquicardia postural e hipotensión ortostática.

La función colinérgica simpática distal, postgangliónica (sudomotora) puede evaluarse provocando sudoración mediada por el reflejo axónico. La prueba de sudoración termorreguladora proporciona una medida no localizada de la función sudomotora global pregangliónica y postgangliónica.⁵

La selección particular de pruebas depende de la presentación clínica, pero puede incluir:¹⁵

• FBC y diferencial.

• Glucosa en sangre en ayunas.

• Prueba de VIH.

• Inmunoelectroforesis de sangre y orina.

• Norepinefrina plasmática (en decúbito supino y de pie).

• Investigaciones de porfiria.

• Pruebas genéticas para neuropatías hereditarias.

• Investigación de amiloide.

• Evaluación de autoanticuerpos: anticuerpo antinuclear, factor reumatoide, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, anticuerpos paraneoplásicos-anti-Hu (anticuerpo antinuclear neuronal tipo 1 (ANNA-1), anticuerpos citoplasmáticos de células de Purkinje tipo 2 (PCA-2), proteína mediadora de respuesta a colapsina 5 (CRMP-5)).

• ECG:

  • Una variación en la frecuencia cardíaca con la respiración de menos de 10 latidos por minuto es anormal.

  • Mide la variación latido a latido del intervalo R-R (con respiración y durante la maniobra de Valsalva).

• Estudios de conducción nerviosa (a menudo normales, ya que las fibras afectadas son pequeñas y no evaluadas por este o por estudios de electromiograma (EMG)).

• Cistometría (presiones de la vejiga).

• Examen de LCR (punción lumbar):

  • Cambios en las proteínas con daño en los ganglios de la raíz dorsal.

  • Cambios del VIH o SIDA.

  • Cambios consistentes con neuropatías paraneoplásicas (no específicos).

• Estudios de imagen:

  • Trago de bario.

  • Estudios urodinámicos (se puede emplear ultrasonido).

  • Tomografía por emisión de positrones (PET) para la disfunción simpática cardíaca (diabetes).

• Estudios vasculares:

  • Estudios Doppler.

  • Termometría infrarroja.

  • Medidas del flujo sanguíneo cutáneo (oxigenación transcutánea, temperatura de la piel).

• Algunas pruebas más específicas que se han sugerido:

  • Respuestas simpáticas de la piel (usando equipo EMG).

  • Pruebas sensoriales cuantitativas (comparación de umbrales sensoriales).

  • Prueba de sudoración termorreguladora.

  • Prueba cuantitativa del reflejo axonal sudomotor (prueba de las vías termorreguladoras).

Enfermedades asociadas

Hay una variedad de enfermedades asociadas con la neuropatía autonómica. Esto se puede apreciar a partir de las condiciones causales enumeradas anteriormente.

Manejo

La gestión debe comenzar desde el diagnóstico inicial e incorporar la educación del paciente sobre la condición y sus implicaciones. Esto puede abarcar desde medidas para prevenir la hipotensión ortostática hasta mejoras en el autocuidado (desde la higiene hasta el cuidado de la diabetes mellitus).

• Tratamiento de la causa subyacente.

• Hipotensión ortostática: ver también el apartado separado Hipotensión artículo.

• Disfunción gastrointestinal:
  

  • La gastroparesia en pacientes con neuropatía autonómica diabética mejora con un control riguroso de las concentraciones de glucosa en sangre.¹⁶

  • Come comidas pequeñas y come con frecuencia.

  • Reduce el contenido de grasa de la dieta.

  • Se pueden usar agentes procinéticos para la gastroparesia (metoclopramida, domperidona y eritromicina). Rara vez puede ser necesario un tubo de yeyunostomía.

  • Hipomotilidad intestinal. Esto se puede mejorar con:

    • Aumento de la fibra dietética y un incremento en la ingesta de líquidos.

    • Uso de ablandadores de heces y/o un laxante osmótico.

    • Probando una dieta sin gluten y restricción de lactosa.

    • Colestiramina, clonidina, análogos de somatostatina, suplementos de enzimas pancreáticas e incluso antibióticos (como el metronidazol), que se han probado.¹⁰

• Neuropatía autonómica genital:

  • Tratamiento de disfunción eréctil.

  • Los lubricantes vaginales y las cremas de estrógeno pueden ayudar.

• Disfunción autonómica del tracto urinario:

  • Horarios de micción programados y contracciones de la vejiga aumentadas por una maniobra de Valsalva.

  • Cateterismo intermitente limpio.

  • Los agonistas colinérgicos (por ejemplo, betanecol) tienen un papel limitado.

• Hiperhidrosis:

  • Vea también el separado Hiperhidrosis artículo.

Complicaciones

Existen muchas complicaciones. Las más graves son:

• Paro cardíaco, disritmias cardíacas, muerte súbita cardíaca.¹⁷

• Fluctuaciones de la presión arterial y el riesgo de isquemia cerebral y cardíaca.

Pronóstico

El pronóstico está determinado por la causa particular de la neuropatía autonómica. En la mayoría de los casos, el curso es de progresión gradual. En el caso de la diabetes mellitus, el pronóstico mejora con un buen control de la diabetes. Otras medidas para detener la progresión pueden ser aplicables, como la abstinencia del alcohol o el tratamiento de síndromes corregibles.