Líquido cefalorraquídeo

El líquido cefalorraquídeo (LCR) se encuentra en el espacio subaracnoideo del cerebro (dentro de los ventrículos) y el canal espinal. Es producido por el plexo coroideo en los ventrículos del cerebro y los vasos cerebrales, a razón de 500 ml/día. La producción coincide con la reabsorción, por lo que, en cualquier momento en un adulto, el volumen medio de LCR es de unos 150 ml.

Indicaciones para la punción lumbar^{1 2}

Para obtener información sobre la realización de una punción lumbar y la toma de muestras, consulte el artículo separado Punción lum bar.

• Para investigar o excluir meningitis: bacteriana, vírica, tuberculosa, criptocócica, química, carcinomatosa.

• Para excluir la hemorragia subaracnoidea en la cefalea aguda grave.

• Investigar trastornos neurológicos: esclerosis múltiple, sarcoidosis, síndrome de Guillain-Barré, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, trastornos mitocondriales, leucoencefalopatías, síndromes paraneoplásicos.

• Demostrar y tratar los trastornos de la presión intracraneal: hipertensión intracraneal idiopática, hipotensión intracraneal espontánea.

• Para administrar agentes terapéuticos o de diagnóstico: anestesia raquídea, quimioterapia intratecal, antibióticos intratecales, baclofeno intratecal, medios de contraste en mielografía o cisternografía.

Análisis

Es útil observar el aspecto del LCR y la presión de apertura (normal 10-20 cm _H2O). Normalmente se envían muestras para:

Bioquímica

• Proteína: niveles elevados (>0,4 g/L) observados en infecciones y trastornos de infiltración (se observan resultados falsamente elevados si la muestra está contaminada con sangre). Se observan niveles muy elevados (>1 g/L) en el síndrome de Guillain-Barré y la meningitis tuberculosa.

• Glucosa: debe tomarse una muestra de sangre para determinar la glucosa al mismo tiempo que la punción lumbar. La glucosa del LCR suele ser del 60-80% de la glucosa plasmática. Un nivel reducido implica que hay una mayor captación de glucosa en el SNC - por ejemplo, presencia de microorganismos.

Microscopía, cultivo y sensibilidad

• Recuento celular: glóbulos blancos con diferencial (neutrófilos y linfocitos) y glóbulos rojos. Cuando se realiza una punción lumbar, puede haber glóbulos rojos como consecuencia de la lesión de un vaso sanguíneo durante el procedimiento (lo que se conoce como "punción sanguinolenta"). En estos casos, el LCR inicial es rojo, pero a continuación aparece un LCR más claro.

• Tinción de Gram - para organismos bacterianos.

• Cultura - si procede.

Investigaciones complementarias

• Xantocromía: aspecto amarillo del LCR centrifugado debido a los productos de descomposición de los eritrocitos, la oxihemoglobina y la bilirrubina, y que representa una alta probabilidad de hemorragia subaracnoidea. Esto puede visualizarse a simple vista, pero el uso de la espectrofotometría lo ha superado. Se examina la última de las tres muestras obtenidas consecutivamente.

• Bandas oligoclonales: se observan en la esclerosis múltiple y la neurosífilis.

• Virología.

• Citología: requiere mayores volúmenes de LCR que otras pruebas.

• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) - por ejemplo, para la tuberculosis (TB) y la meningitis vírica y bacteriana parcialmente tratada.

• Pruebas de antígenos bacterianos: pueden ser útiles si no se dispone de PCR y el paciente está parcialmente tratado.

• Tinción con tinta china para criptococos.

Hallazgos de líquido cefalorraquídeo en escenarios específicos^{2 3 4}

Tenga en cuenta que los siguientes son ejemplos de resultados y que a menudo los resultados del LCR no "encajan" necesariamente en un conjunto estándar. Por lo tanto, los resultados del LCR no deben considerarse de forma aislada, sino junto con los resultados de la historia clínica, la exploración y otras pruebas. Un buen ejemplo de ello es la encefalitis: es posible que el LCR sea "normal" (como se define a continuación), pero la presentación clínica y los hallazgos de la tomografía computarizada pueden ser muy sugestivos, en cuyo caso el diagnóstico más probable será encefalitis.

Normal

• Aspecto claro e incoloro.

• Protein level - 0.2-0.4 g/L (neonate <1.7 g/L).

• Nivel de glucosa - 60-80% de la glucosa plasmática.

• WCC <5 per mm³ (higher in neonates up to 20 per mm³).

• No hay organismos.

• Presión de apertura 10-20 cm _H2O.

Meningitis bacteriana

• LCR turbio y turbio (si es grave).

• Aumento de proteínas >1,5 g/L.

• Glucose level is <50% of the plasma level.

• El recuento de células es elevado (>1.000 por ^mm3) y en su mayoría neutrófilos.

• Puede ver organismos - por ejemplo, diplococos Gram-negativos en Neisseria meningitidis.

• La presión de apertura suele ser alta.

Meningitis o encefalitis vírica o aséptica

• LCR limpio.

• La proteína está elevada o en el extremo superior de lo normal.

• El nivel de glucosa suele estar dentro de los límites normales (puede reducirse en algunos casos de paperas y herpes simple).

• El recuento celular es alto y mayoritariamente de linfocitos.

• No suele haber organismos y puede ser necesaria la PCR o tinciones especiales para identificar la causa.

• La presión de apertura puede aumentar o no.

Meningitis tuberculosa

• Aspecto transparente o ligeramente turbio (puede haber estrías en forma de telaraña).

• Aumento de proteínas >1,5 g/L (muy superior al de la meningitis bacteriana).

• Glucose level is <50% of the plasma level.

• El recuento celular es elevado con una pleocitosis mixta y principalmente linfocitos.

• La presión de apertura suele ser elevada, pero puede ser alta normal.

• Una PCR negativa puede ayudar a descartar rápidamente la tuberculosis.

Hemorragia subaracnoidea

• En raras ocasiones, el LCR se tiñe continuamente de sangre a simple vista y, si el análisis posterior revela un número igual de GR en las tres muestras, esto indica una hemorragia subaracnoidea.

• El LCR debe examinarse para detectar xantocromía.

• La proteína está elevada o en el extremo superior de lo normal.

• El nivel de glucosa suele ser bajo.

• Alto número de glóbulos rojos.

• No hay organismos.

• La presión de apertura suele ser alta si hay un exceso de glóbulos rojos.