Punción lumbar

La punción lumbar diagnóstica es una de las pruebas invasivas más realizadas en medicina clínica hospitalaria. La evaluación de una cefalea aguda y la investigación de enfermedades inflamatorias o infecciosas del sistema nervioso son las indicaciones más frecuentes. Las complicaciones graves son poco frecuentes, y una técnica correcta minimizará los errores de diagnóstico y maximizará la comodidad del paciente.¹ .

Cuándo hacer una punción lumbar

• Sospecha de meningitis² :
  

  • La punción lumbar (PL) puede confirmar o descartar una meningitis.

  • El cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR) es el método de referencia para el diagnóstico de la meningitis bacteriana.

  • Más del 90% de los casos de meningitis bacteriana aguda se presentan con un recuento de leucocitos en LCR superior a 100 células por μL.

  • En pacientes inmunodeprimidos, los recuentos de leucocitos en LCR suelen ser bajos.

  • Las células polimorfonucleares pueden predominar en los casos de meningitis no meningocócica

  • El LCR acelular es raro, excepto en pacientes con meningitis tuberculosa.

  • La tinción de Gram inicial muestra el organismo en el 69-93% de los casos de meningitis neumocócica, y en el 30-89% de los casos de meningitis meningocócica en adultos y niños.

  • También permite identificar patógenos y virus poco comunes mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

• Sospecha de hemorragia intracraneal y hemorragia subaracnoidea (HSA):³

  • La PL debe realizarse en caso de sospecha clínica de hemorragia intracraneal o HSA si la TC o la RM no confirman el diagnóstico.

  • En las primeras 6-12 horas puede ser difícil diferenciar entre la sangre subaracnoidea genuina y la mezcla traumática de sangre.

• Para establecer el diagnóstico:
  

  • En casos como estados confusionales, neoplasias meníngeas, trastornos desmielinizantes, vasculitis del SNC, esclerosis múltiple.

• Administrar medicamentos a través del LCR: terapia intratecal:
  

  • Quimioterapia. Las directrices nacionales sobre la administración segura de quimioterapia intratecal se archivaron en 2013, a la espera de una guía actualizada. Esta reflejará los cambios en la quimioterapia e incluirá la quimioterapia intratecal y los servicios de oncología aguda. Deben consultarse las directrices locales.

  • Dolor oncológico y no oncológico⁴ .

  • Neuromodulación en espasticidad y distonías⁵ .

• Para tratar:
  

  • Hidrocefalia comunicante (también conocida como hidrocefalia de presión normal).

  • Hipertensión intracraneal benigna⁶ .

Cuándo no hacer una punción lumbar

Contraindicaciones de la PL⁷

Entre ellas figuran:

• Signos que sugieren presión intracraneal elevada:
  

  • Un nivel de consciencia reducido o fluctuante (puntuación de la Escala de Coma de Glasgow inferior a 9 o un descenso igual o superior a 3).

  • Bradicardia e hipertensión relacionadas con la edad.

  • Signos neurológicos focales.

  • Postura anormal.

  • Pupilas desiguales, dilatadas o poco reactivas.

  • Papiloedema.

  • Movimientos anormales del "ojo de muñeca".

  • Una fontanela tensa y abultada.

• Shock.

• Púrpura extensa o que se extiende.

• Convulsiones hasta que se estabilice.

• Anomalías de la coagulación:
  

  • Resultados de coagulación (si se obtienen) fuera del rango normal.

  • Un recuento de plaquetas inferior a 100 x^109/litro.

  • Recibir tratamiento anticoagulante.

• Infección superficial en la zona de la punción lumbar.

• Insuficiencia respiratoria:
  

  • Se considera que la PL tiene un alto riesgo de precipitar la insuficiencia respiratoria en presencia de insuficiencia respiratoria.

Cómo realizar una punción lumbar

Antes del procedimiento

• Explique al paciente lo que quiere hacer y por qué necesita hacerlo. Obtenga un consentimiento explícito y utilice el formulario de consentimiento adecuado. Dígale al paciente que la cooperación es importante y que puede hablar con usted en cualquier momento.

• Explícale que vas a insensibilizar la zona con anestesia local, lo que implicará un rascado fuerte y luego un poco de escozor que se calmará rápidamente. En niños mayores de 6 meses, si hay tiempo, se puede utilizar una crema anestésica local tópica antes de la infiltración.

• Aconséjele que, posteriormente, no debería sentir dolor. Sin embargo, pueden sentir sensaciones en una extremidad inferior y podría haber una sensación de tirón/presión y molestias leves.

• Comente las posibles complicaciones (véase "Complicaciones de la punción lumbar", más abajo), dé al paciente la oportunidad de hacer preguntas y recuerde documentarlo en la historia clínica cuando tome sus notas.

Procedimiento

Preparar adecuadamente su equipo y al paciente le ahorrará tiempo a largo plazo y le garantizará una cooperación total.

Coloque al paciente sobre su lado izquierdo con la espalda exactamente vertical, alineada con el borde de la cama, con la columna vertebral completamente flexionada - rodillas hasta la barbilla. Si usted es zurdo dominante, la posición lateral derecha puede ser más fácil.

Método de procedimiento

Por el personal de Blausen.com, "Blausen gallery 2014", Wikiversity Journal of Medicine, vía Wikimedia Commons

Una técnica muy útil en adultos competentes es colocar al paciente de forma que esté sentado apoyado sobre una mesa o una almohada, ya que la anatomía se distorsiona menos. El procedimiento puede guiarse radiológicamente, si es necesario.

• Marque el espacio intervertebral L4/L5 o L3/L4 (a la misma altura que la cresta ilíaca) con una suave hendidura en la piel utilizando la uña del pulgar o un objeto como la punta de un bolígrafo.

• Lávate bien las manos y ponte una mascarilla y guantes estériles. A partir de este momento debes observar una técnica aséptica estricta. Desde el paquete, coloque toallas estériles debajo del paciente y sobre su costado, para aislar su campo estéril.

• Abra el envase estéril de LP y asegúrese de que la aguja, los frascos de muestras (preferiblemente etiquetados como "1, 2, 3" en el orden en que tomará las muestras) y el manómetro están preparados y a mano.

• Las agujas espinales están disponibles en distintos tamaños para diferentes edades: de 30 mm a 90 mm normalmente. En ocasiones se necesitan agujas extralargas para adultos muy grandes.

• Esterilice la zona con un antiséptico yodado, a menos que el paciente sea alérgico. Si utiliza un paño adhesivo estéril fenestrado, el campo estéril puede aislarse en este punto.

• Anestesiar la piel con lidocaína al 1%. Utilice una aguja de pequeño calibre para minimizar el dolor. Deje pasar un minuto y, a continuación, infiltre lidocaína en la zona interespinosa; en pacientes de mayor tamaño, utilice una aguja más larga y de mayor calibre si es necesario. Aspirar SIEMPRE antes de inyectar la lidocaína, para evitar la inyección intravascular.

• Después de un minuto, inserte una aguja espinal 22G con el estilete colocado, horizontalmente a través de la marca, apuntando hacia el ombligo con el bisel de la aguja hacia arriba.

• Asegúrese de que se encuentra en la línea media entre las crestas ilíacas y en el espacio interespinoso. Siente la resistencia de los ligamentos espinales y luego de la duramadre, y siente "ceder" cuando la aguja entra en el espacio subaracnoideo.

• Retire el estilete y espere a que aparezca LCR en el manguito de la aguja.

• Mida la presión del LCR con el manómetro. Conectar el tubo del manómetro al manguito de la aguja y mantener el manómetro en posición vertical. Cuando el menisco se asiente, golpee suavemente el tubo; si no hay movimiento, lea la presión en cm _H2Oen la escala. Normalmente, la presión es de 5-20 cm _H2O. En general, la presión del LCR aumenta con el índice de masa corporal (IMC) y disminuye con la edad a partir de la sexta década.^{8 9} .

• Collect the fluid in five numbered bottles (<5-10 ml in total). Usually 5-10 drops for each sample are sufficient. Three bottles go to microbiology, one to virology, one to biochemistry.

• Vuelva a insertar el estilete para detener el flujo de LCR. Existen pruebas de que dejar el estilete in situ al retirar la aguja puede reducir la incidencia de cefalea debida a la disrupción dural.¹⁰ .

• Limpia y luego viste el lugar.

Después de la punción lumbar

• Prescribir analgesia simple según sea necesario en caso de cefalea.

• No hay pruebas de que el reposo prolongado en cama tras una PL tenga algún efecto en la reducción de la incidencia de cefalea.¹¹ .

• Documenta el procedimiento, asegurándote de que has explicado al paciente las posibles complicaciones, que has utilizado una técnica aséptica y qué calibre o tipo de aguja se ha utilizado. También es útil documentar lo fácil o difícil que fue el procedimiento (sobre todo si hay que repetir la punción lumbar) y si hubo sangre en la punción, ya que esto puede afectar a los resultados.

• No repetir la punción lumbar en neonatos que estén recibiendo el tratamiento antibiótico adecuado al microorganismo causante y se estén recuperando bien clínicamente y/o antes de suspender el tratamiento antibiótico si se encuentran bien clínicamente.⁷ .

Complicaciones de la punción lumbar

La punción lumbar es un procedimiento relativamente seguro, pero pueden producirse algunas complicaciones mayores y menores. Entre ellas se incluyen¹ :

• Dolor de cabeza post-LP.

• Infección.

• Hemorragia.

• Hernia cerebral (poco frecuente pero potencialmente mortal).

• Otros (por ejemplo, tumor epidermoide, parálisis abducens, síntomas radiculares y lumbalgia).

La incidencia de estas complicaciones puede minimizarse evitando las contraindicaciones y siguiendo los procedimientos descritos anteriormente.

Cefalea post-LP (PLPH)

La cefalea es la complicación más frecuente de la PL. Dura entre 2 y 8 días y se produce en alrededor del 40% de los pacientes. Está causada por una presión baja del LCR debida a una fuga de líquido a través del orificio (la llamada "punción dural"). Suele presentarse en posición erguida y se alivia rápidamente al tumbarse. La cefalea se agrava al toser o hacer esfuerzos y puede asociarse a náuseas, vómitos, vértigo, acúfenos, pérdida de audición y diplopía. También son frecuentes las cervicalgias y lumbalgias.

El diagnóstico es esencialmente clínico, basado en la historia de un LP, la naturaleza postural y los síntomas asociados¹² .

Prevención de la PLPH

• Puede evitarse utilizando una aguja fina LP (22 G) con punta atraumática.

• Se han estudiado la solución salina epidural o la morfina, y el parche de sangre profiláctico; sin embargo, no hay consenso sobre la mejor práctica preventiva.¹¹ .

• No hay pruebas de que la cafeína reduzca la incidencia de PLPH¹¹ .

Tratamiento de la PLPH

• Con analgésicos y fluidos orales.

• Una revisión Cochrane ha demostrado que la cafeína es útil¹³ .

• Pueden utilizarse líquidos intravenosos (no hay pruebas convincentes que apoyen su uso, pero pueden ayudar cuando el dolor de cabeza provoca náuseas).

• Si la PLPH persiste, utilice un parche de sangre extradural. Se inyectan de 10 a 20 ml de sangre del paciente en el espacio extradural.¹⁴ .