Encefalitis japonesa y vacunación contra la encefalitis japonesa

Sinónimos: Encefalitis japonesa B, EJ

La infección está causada por un flavivirus, un virus de ARN monocatenario. Se transmite por la picadura del mosquito Culex tritaeniorhynchus. El virus se multiplica en el lugar de la picadura y en los ganglios linfáticos regionales antes de que se desarrolle la viremia. La viremia puede provocar cambios inflamatorios en el corazón, los pulmones, el hígado y el sistema reticuloendotelial.

El sistema inmunitario suele vencer al virus antes de que pueda invadir el sistema nervioso central, por lo que la mayor parte de la enfermedad es subclínica. Se cree que la infección neurológica sólo se produce en 1 de cada 250 casos. El virus puede propagarse a través de las células endoteliales vasculares, con afectación de amplias zonas del cerebro, incluidos el tálamo, los ganglios basales, el tronco encefálico, el cerebelo, el hipocampo y la corteza cerebral.

Epidemiología¹²³

• La encefalitis japonesa (EJ) es la causa más importante de encefalitis vírica en Asia.

• La zona endémica de la encefalitis japonesa se extiende por Asia, desde Pakistán hasta la costa de Siberia, e incluye Japón. En esta zona endémica viven unos 3.000 millones de personas en 24 países. China representa alrededor del 50% de los casos.⁴

• En las zonas templadas es una enfermedad estacional, de junio a septiembre, pero más al sur, en las zonas subtropicales, la transmisión comienza ya en marzo y se prolonga hasta octubre. En algunas zonas tropicales, como Indonesia, Malasia y Filipinas, la infección se produce durante todo el año.

• En el ciclo de transmisión intervienen mosquitos, cerdos y/o aves zancudas. (Los humanos, una vez infectados, no vuelven a transmitir el virus a los mosquitos que se alimentan ni a otros humanos). Por lo tanto, tiende a producirse en arrozales donde se encuentran aves zancudas o en zonas de cría de cerdos.

• Cada año se producen unos 68.000 casos clínicos de EJ.

• El 75% de los casos se dan en niños menores de 14 años. Esta distribución por edades se aplica a la población autóctona. Los visitantes pueden verse afectados a cualquier edad.

• El riesgo para las personas de zonas no endémicas que viajan a Asia es de aproximadamente 1 caso por cada millón de viajeros.

• La encefalitis japonesa es poco frecuente en el Reino Unido y se contrae en el extranjero. Sólo se han documentado 2 casos en viajeros procedentes del Reino Unido.⁵

Presentación

• El periodo de incubación es de 5 a 15 días.

• La mayoría de los casos son asintomáticos.

• Se estima que alrededor de 1 de cada 250 infecciones se manifiesta clínicamente.

• Hay un pródromo de fiebre, cefalea, náuseas, diarrea, vómitos y mialgias, que puede durar varios días.

• Esto puede ir seguido de un espectro de enfermedad neurológica, que va desde la confusión leve, pasando por la agitación, hasta el coma manifiesto.

• Dos tercios de los pacientes presentan convulsiones. Es más frecuente en niños, mientras que la cefalea y el meningismo son más comunes en adultos.

• Son frecuentes los temblores u otros movimientos involuntarios.

• Se ha descrito mutismo como síntoma de presentación, así como un síndrome de parálisis flácida aguda.

• La fiebre desaparece en la segunda semana y la coreoatetosis o los síntomas extrapiramidales se desarrollan a medida que desaparecen los demás síntomas neurológicos.

Características neurológicas

Estos son variados y pueden incluir:

• Debilidad generalizada, hipertonía e hiperreflexia, que son frecuentes.

• Papiloedema (se observa en una minoría).

• Hallazgos en los nervios craneales, como mirada disconjugada y parálisis de los nervios craneales.

• Signos extrapiramidales. Incluyen un rostro enmascarado, temblor, rigidez y movimientos coreoatetoides, que producen un síndrome similar al Parkinson.

• Respiración hiperpneica central.

Diagnóstico diferencial

• Meningitis.

• Dengue y otros flavivirus.

• Malaria.

• Encefalitis por herpes simple.

Investigaciones

• Análisis de sangre: puede haber una leve leucocitosis inespecífica en la primera semana. La secreción inadecuada de ADH puede provocar hiponatremia.

• El virus de la EJ puede aislarse ocasionalmente de la sangre durante la primera semana de la enfermedad. El LCR rara vez produce virus, excepto en casos graves o mortales.

• La TC o la RM pueden mostrar lesiones talámicas bilaterales con hemorragia. Los ganglios basales, el putamen, el puente de Varolio, la médula espinal y el cerebelo también pueden ser anormales. La RM es más sensible y puede ayudar a diferenciar de otras causas de encefalitis.⁶

• Puede realizarse una punción lumbar. Puede realizarse para descartar meningitis u otras causas de encefalitis. El LCR es la muestra preferida para las pruebas de anticuerpos, ya que un resultado positivo confirma que el virus ha penetrado en el sistema nervioso central.

Pruebas de anticuerpos⁷

• La prueba inmunoenzimática (ELISA) de captura de IgM en suero o LCR es la prueba diagnóstica estándar. La sensibilidad es de casi el 100% cuando se analizan tanto el suero como el LCR.

• Los anticuerpos IgM específicos del virus son detectables entre 3 y 8 días después del inicio de la enfermedad y persisten entre 30 y 90 días. Un resultado positivo puede reflejar vacunación o inmunidad por exposición previa.

• Existe cierta reactividad cruzada con otros flavivirus y con las vacunas contra la encefalitis japonesa y la fiebre amarilla.

• Los nuevos ELISA de punto IgM para LCR y suero son pruebas portátiles y sencillas que pueden utilizarse sobre el terreno. En comparación con el ELISA de captura de IgM como patrón oro, la sensibilidad y especificidad se sitúan en torno al 98% y 99% respectivamente.

Gestión

• No existe un tratamiento específico para la enfermedad y la gestión es puramente de apoyo.⁸

• El apoyo suele incluir alimentación, manejo de las vías respiratorias y anticonvulsivos.

• El resultado parece mejorar con una sedación adecuada, líquidos y control del sodio.

Complicaciones

• Además de problemas como la neumonía y la infección urinaria, las convulsiones pueden tener complicaciones.

• Las complicaciones neurológicas pueden no resolverse cuando la enfermedad remite. El 30-50% de los supervivientes tienen problemas neurológicos importantes.²

Pronóstico

• El pronóstico es muy variable y los déficits neurológicos son frecuentes.

• El 20-30% de los casos graves son mortales.⁵

• Las discapacidades pueden ir desde cambios sutiles en el comportamiento hasta ceguera, ataxia, debilidad y trastornos del movimiento.

Prevención

Los ejes de la prevención son:

• Evitar las picaduras de mosquitos.

• Control de vectores.

• Vacunación.

Evitar las picaduras de mosquitos

Los mosquitos suelen picar por la noche, por lo que se recomiendan las precauciones habituales a los visitantes de zonas endémicas. Esto puede significar utilizar repelente de insectos al anochecer, llevar manga larga y cubrirse las piernas y evitar sentarse cerca de las luces a menos que sea detrás de mosquiteras. El uso de mosquiteras por la noche debe considerarse como en el caso de la malaria. Los mosquiteros impregnados con insecticida o repelente son más eficaces.

Control de vectores

La lucha antivectorial puede incluir la pulverización de insecticidas, estrategias de riego intermitente, el drenaje de pantanos y la introducción de peces que se comen las larvas del mosquito. En una parte importante de la zona afectada, la dieta básica es el arroz, y los arrozales son una parte esencial de la economía. La resistencia a los insecticidas ha aumentado.

El control de los vectores tiene más probabilidades de erradicar o reducir la enfermedad que la vacunación humana, ya que los humanos no propagan la enfermedad en adelante. Los nuevos métodos de biocontrol han demostrado ser prometedores.⁹

Vacunación¹⁰

Aunque hay varias vacunas en uso en todo el mundo, en el Reino Unido la única autorizada es Ixiaro®. El tratamiento primario consiste en dos dosis con 28 días de intervalo, administradas por vía intramuscular, salvo en el caso de las personas con trastornos hemorrágicos, en las que se administra por vía subcutánea. La vacuna de la Cruz Verde ya no se recomienda en el Reino Unido, ya que existe una opción autorizada.

Dosis

• Para niños de 2 meses a menos de 36 meses: 0,25 ml a los 0 y 28 días.

• Para niños ≥3 años y adultos: 0,5 ml a los 0 y 28 días.

• Puede administrarse una dosis de refuerzo entre los 12 y los 24 meses a quienes estén expuestos de forma continuada.

Indicaciones

Se recomienda la vacunación contra la EJ a:

• Los que van a residir en zonas endémicas/epidémicas.

• Viajeros a zonas endémicas si:

  • Estancia de un mes o más en la temporada de transmisión.

  • Mayor riesgo debido a la naturaleza de la actividad (por ejemplo, pasar tiempo en arrozales o granjas porcinas).

• Personal de laboratorio con posible exposición al virus.

Contraindicaciones

• Reacción anafiláctica o grave confirmada a la vacuna o a sus componentes.

• Embarazo o lactancia (comparar el riesgo de exposición con el riesgo teórico durante el embarazo).

Reacciones adversas

Las reacciones comunes incluyen:

• Dolor y sensibilidad en el lugar de la inyección.

• Dolor de cabeza.

• Mialgia.

Las reacciones menos comunes incluyen:

• Eritema, hinchazón, picor o endurecimiento en el lugar de la inyección.

• Enfermedad similar a la gripe.

• Fiebre.

• Fatiga.