Disfunción eréctil

Sinónimo: impotencia (ya no se usa, ya que implica fracaso)

¿Qué es la disfunción eréctil?

La disfunción eréctil (DE) solía llamarse impotencia. La disfunción eréctil es la incapacidad de lograr y mantener una erección suficiente para un rendimiento sexual satisfactorio. Aunque es un trastorno benigno, puede tener un impacto significativo en la calidad de vida sexual de los afectados, sus parejas y familias. También es importante considerar la salud física y psicosocial de la persona que tiene disfunción eréctil.^{1 2} Patients should be properly assessed and investigated before embarking on erectile dysfunction treatment.

¿Qué tan común es la disfunción eréctil?

• En todos los estudios hay un pronunciado aumento relacionado con la edad.

• Es difícil obtener estimaciones precisas, ya que muchos pacientes no buscan ayuda médica. Los mejores datos disponibles indican que el 52% de los hombres en los EE. UU. entre 40 y 70 años de edad sufren de disfunción eréctil. Al menos entre 30 y 50 millones de hombres en los EE. UU. y al menos 150 millones de hombres a nivel mundial tienen DE.³

• En el estudio de Colonia de hombres de 30 a 80 años, la prevalencia de DE fue del 19.2%, con un aumento pronunciado relacionado con la edad del 2.3% al 53.4%.¹

• Se cree que solo alrededor del 10-20% de los pacientes con disfunción eréctil tienen una causa exclusivamente psicógena, pero los factores psicógenos a menudo están presentes en aquellos que son diagnosticados con una causa física.⁴

Factores de riesgo para la disfunción eréctil¹

La disfunción eréctil (DE) comparte factores de riesgo con la enfermedad cardiovascular (ECV). La detección de ECV es un método rentable de prevención secundaria para ECV en hombres que presentan DE. Los siguientes están asociados tanto con ECV como con DE:

• Falta de ejercicio.

• Obesidad.

• Fumar.

• Hipercolesterolemia.

• Hipertensión.

• Síndrome metabólico.

• Diabetes mellitus.

Causas de la disfunción eréctil (etiología)

Es importante que las enfermedades subyacentes y las condiciones causantes de la disfunción eréctil no pasen desapercibidas. Hay muchas causas diferentes de la disfunción eréctil, incluyendo muchos medicamentos:

• ECV.

• Aterosclerosis (aproximadamente el 50% de los casos).

• Hipertensión.

• Diabetes mellitus.

• Hiperlipidemia.

• Fumar.

• Cirugía o radioterapia en la pelvis o retroperitoneo - por ejemplo, prostatectomía radical (25-75% de estos hombres tienen disfunción eréctil).

• Trauma.

Neurológico

Causas centrales

• Enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular.

• Esclerosis múltiple (EM).

• Tumores.

• Lesión cerebral traumática (causando deficiencia hipotalámica-hipofisaria).

• Enfermedad cerebrovascular.

• Enfermedad del disco intervertebral.

• Enfermedad o lesión de la médula espinal.

Causas periféricas

• Polineuropatía.

• Neuropatía periférica.

• Diabetes mellitus.

• Alcoholismo.

• Uraemia.

• Cirugía (por ejemplo, de pelvis o retroperitoneo).

Hormonal

• Hipogonadismo.

• Hiperprolactinemia.

• Enfermedad tiroidea.⁵

• Enfermedad de Cushing.

Anatómico

• enfermedad de Peyronie.

• Micropene y otras anomalías del pene.

Medicamentos

• Antihipertensivos.

• Betabloqueantes.

• Diuréticos.

• Antidepresivos: tanto tricíclicos como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

• Antipsicóticos: fenotiazinas, risperidona.

• Agentes hormonales: acetato de ciproterona, análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante - aquellos utilizados en el tratamiento del cáncer de próstata.

• Anticonvulsivos: fenitoína, carbamazepina.

• Antihistamínicos.

• Drogas recreativas.

• H₂ antagonists such as cimetidine.

Causas psicógenas

Factores psicosexuales

• General (trastornos de la intimidad sexual, falta de excitación).

• Situacional (pareja, rendimiento o estrés).

• Un estudio encontró que mantener una frecuencia regular de relaciones sexuales puede reducir el riesgo de disfunción eréctil en hombres de 30 a 75 años.⁶

Enfermedad psiquiátrica

• Estados de ansiedad generalizada.

• Depresión.⁷

• Psicosis.

• Alcoholismo (la relación con el alcohol no es sencilla). Un estudio chino sugirió una asociación aditiva con el tabaquismo. Informó que consumir tres o más bebidas alcohólicas estándar por semana podría reducir la satisfacción sexual y afectar la función eréctil en los fumadores actuales y podría tener menos efecto en aquellos que nunca han fumado.⁸ A meta-analysis showed a protective effect of alcohol at some levels of consumption).⁹

Síntomas de la disfunción eréctil¹

Historia

• Sexual history. Validated questionnaires to assess sexual function and the effects of treatment are available - for example, the International Index of Erectile Function (IIEF) . The following should be covered:
  

  • Relaciones sexuales actuales y pasadas.

  • Estado emocional actual.

  • Síntomas de disfunción eréctil: inicio y duración.

  • Consejos o tratamientos previos.

  • Calidad de las erecciones (eróticas y matutinas).

  • Dificultades de excitación, eyaculación y orgasmo.

• Medical and past medical history:
  

  • Esto puede incluir detalles de cualquier condición relevante (ver las causas de la disfunción eréctil, arriba).

  • El medicamento debe ser listado.

Historia que sugiere causas psicógenas¹⁰

• Inicio repentino.

• Colapso temprano de la erección.

• Erecciones autoestimuladas o al despertar.

• Eyaculación precoz o incapacidad para eyacular.

• Problemas o cambios en una relación.

• Acontecimientos importantes en la vida.

• Problemas psicológicos.

Historia que sugiere causas orgánicas¹⁰

• Inicio gradual.

• Ejaculación normal.

• Libido normal (excepto en hombres hipogonadales).

• Factor de riesgo en la historia médica (cardiovascular, endocrino o neurológico).

• Operaciones, radioterapia o traumatismo en la pelvis o el escroto.

• Un medicamento actual reconocido como asociado con la disfunción eréctil.

• Fumar, consumo elevado de alcohol, uso de drogas recreativas o para culturismo

Examen físico¹

El examen debe ser enfocado y realizado en todos los pacientes con DE:

• Examen genitourinario (es necesario para detectar, por ejemplo, la enfermedad de Peyronie, anomalías gonadales, prepucio retráctil).

• Atención a cualquier causa endocrina (incluyendo el tamaño testicular y las características sexuales secundarias), neurológica o vascular según corresponda, especialmente si está indicada por la historia clínica.

• Pulso (incluidos los pulsos periféricos) y presión arterial si no hay lecturas recientes disponibles. Debido a que la disfunción eréctil comparte factores de riesgo con las enfermedades cardiovasculares, se debe realizar una evaluación cardiovascular completa.

• Examen rectal en pacientes mayores de 50 años.

Investigaciones^{1 11}

Las investigaciones estarán dirigidas por la historia y los hallazgos clínicos.

• The European Association of Urology and the British Society of Sexual Medicine suggest:
  

  • Glucosa en ayunas o HbA1c y perfil lipídico para todos los pacientes (si no se ha evaluado en los últimos 12 meses).

  • Muestra matutina de testosterona total (testosterona libre si está disponible, ya que es más confiable para la detección de hipogonadismo).

  • Pruebas adicionales (por ejemplo, PSA) solo en pacientes seleccionados.

  • Adición de hormona foliculoestimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y prolactina cuando se detecta testosterona baja.

• Other specific investigations may be indicated and are appropriately arranged by urologists. Indications for referral for these further tests are given below. Further tests include:
  

  • Estudios de tumescencia y rigidez peneana nocturna.

  • Estudios vasculares:
    

    • Ecografía dúplex de las arterias cavernosas.

    • Inyección de fármacos vasoactivos intracavernosos.

    • Cavernosografía de infusión dinámica.

    • Arteriografía (pudenda interna).

  • Estudios neurológicos.

  • Evaluación endocrinológica.

  • Evaluación psicodiagnóstica especializada.

Indicaciones para derivación¹

Lo siguiente debe ser remitido para una evaluación adicional o pruebas diagnósticas específicas:

• Anomalía endocrina.

• Remisión para enfermedad orgánica subyacente según corresponda, por ejemplo, cardiovascular o neurológica.

• Pacientes jóvenes que han tenido trauma pélvico o perineal.

• Trastornos o deformidades del pene que requieren posible corrección quirúrgica.

• Casos complejos (ya sean psiquiátricos, cardiovasculares, psicosexuales o endocrinos).

• Si un paciente del socio solicita una derivación o pruebas especiales.

Tratamiento y manejo de la disfunción eréctil¹

• El objetivo principal del manejo de la disfunción eréctil es diagnosticar y tratar la causa de la disfunción eréctil cuando sea posible.

• Se deben considerar los factores asociados modificables o reversibles (estilo de vida, factores relacionados con medicamentos), así como las terapias específicas.

• La mayoría de las veces no se puede curar, pero, cuando sea apropiado, se deben ofrecer terapias curativas.

• Los tratamientos para la disfunción eréctil se seleccionarán, por lo tanto, según la eficacia, seguridad, invasividad, costo y preferencia del paciente.

• Con el aumento de la longevidad, el tratamiento de la disfunción eréctil en los ancianos ha cobrado mayor importancia. El hipogonadismo debe tratarse con reemplazo de testosterona, independientemente de la edad.¹²

• Un diagrama de flujo o algoritmo puede utilizarse para ayudar en los planes de tratamiento.

Estilo de vida

Los datos de estudios básicos y clínicos han identificado un vínculo entre la aparición de la disfunción eréctil y varios factores de estilo de vida, como el tabaquismo, la obesidad, el consumo de alcohol y la falta de actividad física.¹³ Cycling for more than three hours per week has been identified as an independent risk factor for ED. Large-scale trials are needed to assess the place of lifestyle modification in the management of ED.¹

Tratando la causa

Las siguientes se consideran causas curables de la disfunción eréctil, que pueden ser tratadas:

• Hormonal causes:
  

  • Fallo testicular - tratar con testosterona.

  • Causas pituitarias o hipotalámicas: tratar las causas subyacentes; por ejemplo, tumores pituitarios que causan hiperprolactinemia.

• Post-traumatic arteriogenic ED in young patients:
  

  • La cirugía tras un trauma pélvico o perineal tiene una tasa de éxito del 60-70%.¹

  • Esto requiere un adecuado estudio diagnóstico (incluyendo ecografía dúplex y arteriografía).

• Psychosexual causes:
  

  • La gestión incluye el manejo de cualquier problema psicológico subyacente específico.

  • Psychosexual therapy:
    

    • Ver el separado Terapia Sexual y Asesoramiento artículo.

    • Un meta-análisis confirmó la efectividad de la psicoterapia grupal en el tratamiento de la disfunción eréctil y que las intervenciones psicológicas fueron tan efectivas como los dispositivos de vacío y las inyecciones locales.¹⁴

    • La terapia psicológica es más efectiva cuando se dirige adecuadamente.¹⁵

  • Los tratamientos farmacológicos (por ejemplo, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 como sildenafil, tadalafil, vardenafil y avanafil) pueden ser efectivos y a veces solo necesitan usarse a corto plazo.

Terapia de primera línea para la disfunción eréctil¹

Agentes orales
Los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil, tadalafil, vardenafil y avanafil) mejoran la relajación del músculo liso. La eficacia del medicamento depende de la liberación de óxido nítrico desde las terminales nerviosas del nervio cavernoso

Se ha sugerido que el uso de sildenafil en dosis altas después de una prostatectomía radical (PR) está asociado con la preservación del músculo liso dentro de los cuerpos cavernosos, y su uso diario resulta en un mayor retorno de la función eréctil normal espontánea después de la PR en comparación con el placebo en pacientes que eran completamente potentes antes de la cirugía.

El sildenafil, tadalafil, vardenafil y avanafil están contraindicados en pacientes que reciben nitratos (debido a la posible hipotensión severa, que puede llevar a un infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular e incluso la muerte).

• Los inhibidores de la fosfodiesterasa también están contraindicados en pacientes para quienes la vasodilatación o la actividad sexual son desaconsejables, y donde hay antecedentes de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, hipotensión (evitar si la presión arterial sistólica está por debajo de 90 mm Hg y hay un accidente cerebrovascular reciente, angina inestable o infarto de miocardio).

• No hay metaanálisis para comparar las cuatro preparaciones, por lo que la elección dependerá de la preferencia personal del paciente y la frecuencia de las relaciones sexuales:

  • Sildenafil:
    

    • Mejora la función eréctil y generalmente es bien tolerado.

    • La eficacia se reduce después de comidas grasosas.

    • 50 mg es la dosis inicial recomendada (cambiar según la respuesta).

    • Los eventos adversos son raros y la tasa de abandono es similar al placebo.

  • Tadalafil:
    

    • Tiene una vida media más larga, por lo tanto, potencialmente, una acción más prolongada y, por ende, mayor espontaneidad (efectivo después de 30 minutos, con eficacia máxima a las dos horas y duración de hasta 36 horas).

    • Comience con 10 mg (cambie según la respuesta).

    • Eventos adversos y abandonos similares a los mencionados anteriormente.

    • Mejores resultados en subgrupos que son difíciles de tratar.

  • Vardenafil:

    • Efectivo después de 30 minutos.

    • Útil en subgrupos que son difíciles de tratar.

    • Su efecto se reduce con una comida rica en grasas, pero tiene menos interacción con los alimentos. Ahora se ha puesto a disposición una preparación orodispersable de rápida absorción que se absorbe más rápidamente.

  • Avanafil:

    • Efectivo después de 30 minutos.

    • La alta selectividad para la inhibición de la fosfodiesterasa minimiza el riesgo de efectos secundarios.

    • El efecto puede retrasarse cuando se administra con alimentos, pero se puede tomar con o sin alimentos.

Cada vez hay más productos disponibles a través de internet. Todos ellos no están regulados y muchos tienen efectos adversos. Incluyen yohimbina, maca, hierba de cabra en celo y ginkgo biloba.¹⁶

Dispositivos de vacío¹⁷

• Se coloca un cilindro externo sobre el pene para permitir que se extraiga el aire, lo que resulta en la congestión del pene con sangre.

• Los estudios sugieren que, aunque dos tercios de los pacientes no pueden lograr la eyaculación, el 74% puede alcanzar el orgasmo.

• Funcionan mejor cuando hay un compañero motivado, interesado y comprensivo. Pueden ser el tratamiento de elección en pacientes mayores bien informados y en aquellos con comorbilidades que impiden el uso de medicamentos o métodos invasivos.

• Los eventos adversos incluyen dolor, petequias, hematomas y entumecimiento.

Terapia de segunda línea para la disfunción eréctil¹

Alprostadil intrauretral (prostaglandina E1)¹⁸

• Esto se inserta como un pellet medicado llamado MUSE® en el meato uretral y produce una erección después de aproximadamente 15 minutos.

• Se debe usar anticoncepción de barrera si la pareja está embarazada.

• El 30-65.9% de los pacientes logran erecciones suficientes para el coito.

• Sin embargo, es menos efectivo que las inyecciones intracavernosas.

• El efecto secundario más común es el dolor leve en el pene (29-41% de los pacientes).

Alprostadil tópico (prostaglandina E1)¹⁹

• Una crema está autorizada para uso tópico.

• Debe aplicarse de 5 a 30 minutos antes del coito.

• Se administra utilizando un émbolo que entrega la crema a la punta del pene y la piel circundante.

Alprostadil intracavernoso (prostaglandina E1)

• Las inyecciones de alprostadil se administran en los cuerpos cavernosos para producir una erección. Está autorizado en el Reino Unido para una dosis máxima de 40 microgramos. La duración de la erección depende de la dosis.

• Se han reportado tasas de eficacia para el alprostadil intracavernoso de >70% en la población general y a menudo es efectivo para aquellos hombres que no responden al tratamiento con medicamentos orales.

• El dolor peneano (50% de los pacientes) suele ser leve, pero un número significativo de hombres deja de usar este método debido a este efecto secundario.

• Si ocurre priapismo with alprostadil:
  

  • El paciente debe ser remitido urgentemente al hospital.

  • Se aconseja a los pacientes que busquen atención médica si la erección ha durado más de cuatro horas.

  • El tratamiento no debe retrasarse más de seis horas. El tratamiento inicial consiste en la aspiración de sangre del cuerpo cavernoso.

  • Si esto no tiene éxito, puede ser necesaria una inyección intracavernosa cautelosa de un simpaticomimético (por ejemplo, fenilefrina o adrenalina (epinefrina)).

  • Si los simpaticomiméticos no tienen éxito, se requiere una derivación quirúrgica urgente (posiblemente incluyendo un procedimiento de derivación).

Terapia de tercera línea para la disfunción eréctil¹

Prótesis peneana

• Dispositivos semirrígidos, maleables o inflables insertados quirúrgicamente para producir un estado de erección. La mayoría de los pacientes prefieren la prótesis peneana inflable de tres piezas, que incluye un reservorio separado colocado en la cavidad abdominal.

• Se deben considerar las prótesis en pacientes cuya disfunción eréctil tiene una causa orgánica y que no están dispuestos a considerar, no responden a, o no pueden continuar con el tratamiento médico o dispositivos externos.

La terapia de ondas de choque de baja intensidad ha mostrado resultados prometedores en ensayos en pacientes resistentes a otros tratamientos para la disfunción eréctil.²⁰

¿Receta del NHS o privada?

En Inglaterra, Escocia y Gales, el sildenafil puede ser recetado por el NHS para cualquier hombre con disfunción eréctil. En Irlanda del Norte, está en la Lista Roja, lo que significa que la responsabilidad de prescribir debe permanecer con un especialista hospitalario.²¹

Los otros inhibidores de la fosfodiesterasa y el alprostadil solo pueden ser recetados en el NHS para hombres que:

• Tener diabetes, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, poliomielitis, cáncer de próstata, lesión pélvica grave, enfermedad neurológica monogénica, espina bífida o lesión de la médula espinal.

• Están recibiendo diálisis por enfermedad renal crónica.

• Ha tenido cirugía pélvica radical, prostatectomía o un trasplante de riñón.

• ED treatment should also be available from specialist services (under local agreement) when the condition is causing severe distress. The criteria for severe distress include:
  

  • Interrupción significativa de las actividades sociales y laborales normales.

  • Un efecto marcado en el estado de ánimo, el comportamiento, la conciencia social y ambiental.

  • Un efecto marcado en las relaciones interpersonales.