Niño enfermo y febril

Este documento se basa principalmente en la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) "Fiebre en menores de 5 años", publicada originalmente en mayo de 2007 y actualizada en 2013, 2017 y 2019.¹ Incluye información sobre la evaluación y la atención prehospitalaria por especialistas no pediátricos.

La fiebre, o pirexia, se produce cuando la temperatura corporal se eleva por encima de lo normal. La temperatura corporal media normal tomada en la boca es de 37 °C, pero se considera normal cualquier temperatura entre 36,5 °C y 37,7 °C. Cuando la temperatura se mide en la axila, puede ser entre 0,2 °C y 0,3 °C más baja. Los termómetros auditivos (timpánicos) pueden medir la temperatura más alta. Las directrices del NICE definen la fiebre como "una elevación de la temperatura corporal por encima de la variación diaria normal", pero reconoce que ésta se acepta generalmente como una temperatura de 38 °C o superior.

La fiebre es uno de los motivos más frecuentes por los que se lleva a un niño al médico y el segundo motivo más frecuente de ingreso hospitalario.

A veces puede ser difícil determinar la causa de la fiebre, lo que puede preocupar a los profesionales sanitarios. Suele deberse a una infección vírica autolimitada, pero también puede ser un signo de infección bacteriana grave, como meningitis o septicemia. El diagnóstico precoz de las infecciones graves en la práctica general es difícil, ya que la incidencia es baja, el niño puede presentarse en una fase temprana del proceso de la enfermedad y las herramientas de diagnóstico se limitan más o menos a la historia clínica y la exploración.²

La fiebre en sí es autolimitada, no causa complicaciones importantes y puede ser beneficiosa.³Los lactantes más pequeños con fiebre deben ser ingresados, independientemente de la causa, debido a los mayores riesgos asociados a las infecciones en este grupo de edad.

Historial de los padres o tutores

La historia debe incluir preguntas:

• ¿Desde cuándo tiene fiebre?

• ¿Han medido los padres/cuidadores la temperatura y, en caso afirmativo, con qué método?

• ¿Hay sarpullido? En caso afirmativo, ¿es o no blanquecina?

• ¿Hay síntomas respiratorios, por ejemplo, tos, secreción nasal, sibilancias?

• ¿Se agarra el niño las orejas?

• ¿Ha habido llanto excesivo o anormal?

• ¿Hay nuevos bultos o hinchazones?

• ¿Hay algún problema en las extremidades o articulaciones?

• ¿Hay antecedentes de vómitos o diarrea? ¿Los vómitos están teñidos de bilis o hay sangre en las heces?

• ¿Ha viajado recientemente al extranjero?

• ¿Ha habido contacto con otras personas con enfermedades infecciosas?

• ¿Se alimenta el niño con normalidad (líquidos y sólidos, según proceda)?

• ¿Cuál es la diuresis? ¿Se han secado los pañales?

• ¿Cómo se comporta el niño? ¿Normal, somnoliento, agitado, etc.?

• ¿Ha habido convulsiones o rigores?

• ¿Hay algún antecedente médico significativo/medicación habitual/alergia?

• ¿Hay antecedentes de viajes recientes al extranjero que expongan al niño a un mayor riesgo de infección importada?

Otros puntos a tener en cuenta de la historia:

• Nivel de preocupación e instinto de los padres (son quienes mejor conocen a su hijo).

• Circunstancias sociales y familiares.

• Otras enfermedades que afecten al niño o a otros miembros de la familia. ¿Ha habido anteriormente alguna enfermedad grave o fallecimiento por enfermedad febril en la familia?

• ¿Se ha visto antes al niño en el mismo episodio de enfermedad?

Examen del niño

• Identifique cualquier característica que ponga inmediatamente en peligro la vida: evalúe las vías respiratorias, la respiración, la circulación y la consciencia.

• Considere la posibilidad de sepsis, definida como "una disfunción orgánica potencialmente mortal debida a una respuesta desregulada del huésped a la infección". Considerar siempre la posibilidad de sepsis y derivar como urgencia si se sospecha sepsis. Véase también el artículo independiente Sepsis (septicemia ) y las directrices NICE "Sepsis: reconocimiento, diagnóstico y tratamiento precoz".⁴

• Existen orientaciones específicas para la fiebre en menores de 5 años ¹

• Existe una herramienta de estratificación del riesgo para niños menores de 5 años con sospecha de sepsis - ⁴

• Medir la temperatura corporal:
  

  • Infants <4 weeks: measure with an electronic thermometer in the axilla.

  • Niños de 4 semanas a 5 años: medir con un termómetro electrónico en la axila, un termómetro de punto químico en la axila o un termómetro timpánico de infrarrojos.

  • Tome en serio la fiebre notificada por los padres. Si los padres notifican fiebre en un niño menor de 3 meses, aunque la temperatura sea normal en el momento de la consulta, debe ser revisado por un pediatra de urgencias.

  • La temperatura ≥38°C en un lactante de 0-3 meses es un signo de semáforo rojo. (Véase la tabla en "Evaluación del niño mediante el sistema de semáforo NICE", más abajo).

  • La temperatura ≥39°C en un niño de 3 a 6 meses debe considerarse al menos un signo de luz ámbar. (Véase la tabla "Evaluación del niño mediante el sistema de semáforo NICE", más abajo).

  • La respuesta de la fiebre a los antipiréticos no es útil para distinguir una enfermedad grave de una que no lo es. Una fiebre que no se reduce con antipiréticos no es indicativa de una enfermedad grave; una fiebre que se reduce después de antipiréticos no excluye una enfermedad grave.

  • No tome la subida de la temperatura por sí sola como signo de enfermedad grave en un niño mayor de 6 meses.

  • No utilice la duración de la fiebre para predecir la probabilidad de una enfermedad grave, excepto cuando considere la enfermedad de Kawasaki. (Véase "Signos de enfermedades específicas", más adelante).

• Fíjate en el color de la piel, los labios y la lengua: ¿normal/pálido/moteado/rosado/azulado?

• Observa el nivel de actividad del niño: ¿responde/está contento y sonríe/está despierto o se excita con facilidad/llora con normalidad? ¿Se encuentra claramente bien o mal? Es útil tener una impresión global del niño.

• Examinar el sistema respiratorio

  • Mide la frecuencia respiratoria. Hay taquipnea si la frecuencia respiratoria es:
    

    • >60 respiraciones por minuto a la edad de 0-5 meses.

    • >50 respiraciones por minuto a la edad de 6-12 meses.

    • >40 respiraciones por minuto a una edad superior a 12 meses.

    • Busque aleteo nasal/grunting/chest indrawing.

    • Ausculte el tórax en busca de crepitaciones o sibilancias.

    • Mida la saturación de oxígeno, si es posible.

• Examinar el sistema cardiovascular:
  

  • Ausculte el corazón. ¿El volumen del pulso es normal o débil? Debe medirse la tensión arterial si la frecuencia cardiaca o el tiempo de relleno capilar son anormales y se dispone de los medios para medirla.

  • Medir la frecuencia cardiaca. La presencia de taquicardia indica que el niño debe situarse al menos en el grupo de riesgo intermedio de enfermedad grave. La taquicardia puede definirse como:
    

    • Más de 160 latidos por minuto en un niño menor de 12 meses.

    • Más de 150 latidos por minuto en un niño de 12-24 meses.

    • Más de 140 latidos por minuto en un niño de 2-4 años.

• Evaluar el nivel de hidratación: ¿tienen los ojos y la piel un aspecto normal? ¿Hay disminución de la turgencia cutánea? ¿Están húmedas las mucosas? Cuál es el tiempo de relleno capilar?(Nota: un tiempo de relleno capilar ≥3 segundos debe considerarse un marcador de grupo de riesgo intermedio de enfermedad grave (signo "ámbar"). ¿Las extremidades están calientes o frías? ¿Se alimenta el niño con normalidad? ¿Está reducida la diuresis?

• Examine otras características:
  

  • Erupción cutánea: si hay una erupción cutánea, ¿es blanqueante o no blanqueante?

  • ¿Hay algún bulto nuevo?

  • ¿Hay hinchazón en las extremidades o articulaciones o algún problema para soportar el peso?

  • ¿La fontanela está hundida, normal o abultada?

  • ¿Hay rigidez en el cuello?

  • ¿Hay signos neurológicos focales/convulsiones?

Signos de enfermedades específicas

Una vez realizada la anamnesis y la exploración, deben considerarse las enfermedades específicas.

• Enfermedad meningocócicaEnfermedad meningocócica : debe considerarse en cualquier niño con fiebre y erupción cutánea no cutánea, especialmente si el niño tiene mal aspecto, hay púrpura (lesiones no cutáneas >2 mm de diámetro), el tiempo de relleno capilar es ≥3 segundos o hay rigidez de nuca.

• MeningitisMeningitis: considérela si hay fiebre y rigidez de nuca, fontanela abultada, disminución del nivel de conciencia o estado epiléptico convulsivo. Los signos clásicos de meningitis pueden estar ausentes en los lactantes. Los signos de Kernig y Brudzinski pueden ser útiles: tienen una alta especificidad, por lo que su ausencia debe dar lugar a un ingreso inmediato, pero una baja sensibilidad, por lo que su ausencia no es necesariamente tranquilizadora. ⁵

• Encefalitis por herpes simpleconsiderar si hay fiebre más signos neurológicos focales, si hay convulsiones focales o si hay un nivel de conciencia reducido.

• NeumoníaConsiderar si hay fiebre y aumento de la frecuencia respiratoria (véase más arriba), si hay crepitaciones torácicas, aleteo nasal o distensión torácica, y cianosis o saturación de oxígeno ≤95% con aire.

• Urinary tract infection: consider in any child <3 months with fever. In children older than 3 months, consider if there is associated vomiting, poor feeding, lethargy, irritability, abdominal pain or tenderness, urinary frequency or dysuria or offensive urine or haematuria.

• Artritis séptica y osteomielitisa tener en cuenta si hay hinchazón de una extremidad o de una articulación, o si no se utiliza o no se soporta peso en una extremidad.

• Enfermedad de KawasakiEnfermedad de Kawasaki: considérela si hay fiebre que ha durado más de 5 días. Preguntar sobre las características adicionales que se indican a continuación, ya que pueden haberse resuelto en el momento de la evaluación. Tenga en cuenta que los niños menores de 1 año pueden presentar menos de las siguientes características que los niños mayores. Un niño con enfermedad de Kawasaki suele mostrarse enfermo y triste. Las características adicionales pueden incluir:
  

  • Inyección conjuntival bilateral sin exudado.

  • Eritema de labios o mucosa oral y faríngea.

  • Labios secos y agrietados o lengua de fresa.

  • Cambios en las extremidades (edema, eritema, descamación).

  • Erupción polimorfa.

  • Linfadenopatía cervical.⁶

Fiebre sin foco evidente

Se trata de una situación frecuente y, en la mayoría de los casos, se debe a una infección vírica. El sistema de semáforo del NICE que figura a continuación ayuda al médico de atención primaria a determinar qué casos tienen más probabilidades de deberse a una infección bacteriana grave o potencialmente mortal y, por tanto, deben derivarse a atención secundaria para su evaluación y tratamiento.

En atención primaria, la anamnesis y la exploración son los pilares de la evaluación de la fiebre sin foco evidente para establecer la gravedad e intentar averiguar la causa, y debe analizarse la orina en todos los niños con fiebre inexplicada ≥38°C.⁷

En un número significativo de casos de niños con fiebre, no se establecerá una causa específica. No deben utilizarse antibióticos de forma empírica en niños con fiebre sin causa aparente.¹

Si el niño no presenta rasgos de enfermedad grave o potencialmente mortal, incluso sin un foco claro, es razonable aconsejar antipiréticos y observar y esperar con una red de seguridad clara respecto a los síntomas de alerta.

Evaluación del niño mediante el sistema de semáforo del National Institute for Health and Care Excellence.

El NICE recomienda que se utilice un sistema de semáforo para predecir el riesgo de enfermedad grave cuando se hayan obtenido los síntomas y signos de la anamnesis y la exploración.

A la hora de evaluar a los niños con dificultades de aprendizaje, hay que tener en cuenta las discapacidades individuales. La siguiente tabla resume este sistema. Si el niño presenta alguno de los síntomas o signos de la columna ámbar, corre un riesgo intermedio de enfermedad grave.

Si presentan alguno de los síntomas o signos de la columna roja, el riesgo de enfermedad grave es alto. Los niños con síntomas o signos en la columna verde y ninguno en las columnas roja o ámbar tienen un riesgo bajo de enfermedad grave. El tratamiento de la fiebre debe guiarse por el nivel de riesgo.

Semáforo NICE 2019

Gestión

Gestión mediante evaluación a distancia, por ejemplo, por teléfono

• La historia debe ser obtenida de los padres/cuidadores como se ha descrito anteriormente. Se debe interrogar a los padres/cuidadores sobre cualquier signo que puedan reconocer.

• Si se sospecha una enfermedad potencialmente mortal debido a una dificultad evidente de las vías respiratorias, la respiración, la circulación o el nivel de consciencia, se debe llamar al 999/112/911 y derivar al niño a un servicio médico de urgencias.

• Los niños con cualquier síntoma de enrojecimiento que no se considere una enfermedad potencialmente mortal deben ser atendidos por un profesional sanitario en un plazo de dos horas.

• Los niños que presenten alguna característica ámbar deben ser examinados por un profesional sanitario, pero la evaluación de la urgencia de la cita se deja a criterio clínico del evaluador.

• Los niños que sólo presentan rasgos verdes pueden tratarse en casa con consejos para padres y cuidadores, incluidos consejos sobre cuándo buscar más ayuda.

Manejo por el médico no pediatra

Esto incluye a los profesionales que trabajan en atención primaria y también a los que trabajan en servicios generales de urgencias y accidentes.

• Si se sospecha una enfermedad potencialmente mortal debido a una dificultad evidente de las vías respiratorias, la respiración, la circulación o el nivel de consciencia y el niño no está ya hospitalizado, se debe llamar al 999/112/911 y derivar al niño a un hospital de urgencias. Si el niño está hospitalizado, se debe llamar al equipo pediátrico. El profesional debe adoptar medidas de soporte vital básico.

• De no ser así, deberá realizarse una evaluación clínica, que incluya la anamnesis y la exploración, y deberán detectarse todos los síntomas y signos de enfermedad grave y enfermedades específicas.

• Debe realizarse una evaluación mediante el sistema del semáforo.

• Los niños con cualquier característica roja deben ser remitidos a un pediatra para una evaluación urgente.

• Los niños que presenten alguna característica de color ámbar y no hayan recibido un diagnóstico específico deben ser remitidos a un servicio de pediatría de urgencia, o bien se debe proporcionar a los cuidadores del niño una "red de seguridad" en la que se indique exactamente cuándo se debe buscar más ayuda (es decir, síntomas o signos de alerta específicos) o se organice una evaluación de seguimiento posterior.

• Los niños que sólo presentan rasgos verdes pueden tratarse en casa con consejos para padres y cuidadores, incluidos consejos sobre cuándo buscar más ayuda.

• No deben prescribirse antibióticos orales si no hay un origen identificable de la fiebre.

Gestión de enfermedades específicas

• Si no hay una fuente evidente de infección, debe analizarse la orina de los niños que presenten fiebre.

• Si existe una fuerte sospecha de enfermedad meningocócica, debe administrarse bencilpenicilina o ceftriaxona intravenosa o intramuscular lo antes posible, siempre que ello no retrase el traslado urgente al hospital.

Asesoramiento a los padres o cuidadores para el cuidado del niño en casa

• Tratamiento antipirético: no se recomienda el uso de esponjas tibias. No abrigar en exceso a los niños. Administrar paracetamol o ibuprofeno para el malestar o la angustia, pero no con el único fin de reducir la temperatura. Si el niño no responde, puede cambiarse un agente por el otro. Si el malestar persiste o se repite antes de la siguiente dosis, se pueden alternar los agentes. No utilizar ambos agentes simultáneamente. Advertir a los padres de que los antipiréticos no previenen las convulsiones febriles y no deben utilizarse específicamente para este fin.⁸ No es necesario administrarlos a un niño con fiebre que no presente malestar o angustia.

• La fiebre es una respuesta beneficiosa a la infección y no causa ningún daño por sí misma.

• Dar líquidos regularmente: leche materna si el niño es amamantado.

• Vigilar los signos de deshidratación: fontanela u ojos hundidos, boca seca, ausencia de lágrimas, mal aspecto, disminución de la diuresis.

• Vigilar la aparición de erupciones cutáneas: aconsejar sobre cómo evaluar si una erupción no presenta manchas.

• Levantarse por la noche para vigilar al niño.

• Mantén al niño alejado del colegio o la guardería mientras tenga fiebre y notifícalo.

• Cuándo buscar más ayuda: si el niño tiene una convulsión, desarrolla una erupción cutánea no blanquecina, parece estar peor que la última vez que fue evaluado por un profesional sanitario, los padres o el cuidador están preocupados, la fiebre dura más de 5 días, los padres o el cuidador están angustiados o sienten que no pueden cuidar del niño.

• Proporcionar información escrita: entregar a los padres o cuidadores una hoja de consejos adecuada (como los consejos para pacientes de Patient.info sobre la fiebre en los niños).