Enfermedad meningocócica

La enfermedad meningocócica está causada por Neisseria meningitidis, un diplococo Gram negativo que no sólo es un comensal bacteriano común de la nasofaringe, sino que también puede causar septicemia (meningococemia), meningitis o ambas.¹ La enfermedad meningocócica también puede cursar con artritis séptica, osteomielitis, conjuntivitis, endoftalmitis y meningococemia crónica.² La enfermedad meningocócica es la principal causa infecciosa de muerte en la primera infancia. Se presenta con mayor frecuencia como meningitis bacteriana (15% de los casos de N. meningitidis) o septicemia (25% de los casos), o como una combinación de ambas presentaciones (60% de los casos).³

• N. meningitidis suele encontrarse en la membrana mucosa de la nariz y la garganta de los seres humanos (no se conoce ningún reservorio animal), con tasas de portación que varían entre el 2% en los menores de 5 años y un pico del 25% en las personas de 15 a 19 años (en poblaciones no inmunizadas).⁴

• Las tasas de portadores son mayores en fumadores, miembros de hogares hacinados y reclutas militares.

• La portación nasofaríngea asintomática es transitoria y acaba resolviéndose (tras un periodo que oscila entre días y muchos meses), dejando inmunidad protectora frente al organismo.¹

• La infección se transmite de persona a persona por gotitas o secreciones del tracto respiratorio superior. La fuente más probable de infección de cepas virulentas parecen ser los miembros de la familia o los amigos íntimos que son portadores asintomáticos. Los meningococos pueden propagarse desde la nasofaringe a zonas adyacentes, causando ocasionalmente neumonía, sinusitis u otitis media.

• La enfermedad meningocócica suele aparecer entre 1 y 14 días después de su adquisición.¹

• Most cases of meningococcal disease occur sporadically, with <5% of cases occurring in clusters.

Las formas patógenas poseen una cápsula que impide la fagocitosis:

• Existen al menos 13 serogrupos.

• Los serogrupos A, B, C, Y y W causan la mayoría de las enfermedades meningocócicas humanas.

• La incidencia de la meningitis C se ha reducido drásticamente desde la introducción del programa de vacunación en 1999.

• La colonización con Neisseria lactamica no patógena (frecuente en niños en edad preescolar) puede conferir protección contra la enfermedad meningocócica.

Epidemiología

La epidemiología de la meningitis bacteriana en el Reino Unido ha cambiado drásticamente en el periodo de dos décadas tras la introducción de vacunas para controlar el Haemophilus influenzae tipo b, el meningococo del serogrupo C y la enfermedad neumocócica. El meningococo del grupo B es ahora la causa más común de meningitis bacteriana (y septicemia) en niños y jóvenes de 3 meses o más, pero es probable que esto cambie con la introducción en 2015 de la vacuna contra el serogrupo B.³En el Reino Unido se ha producido un aumento significativo de las infecciones debidas al serogrupo W desde 2009.⁵

• La mayoría de las infecciones se producen durante el invierno y principios de la primavera.⁴

• La mayoría de los casos se producen por debajo de los 5 años y, sobre todo, durante el primer año de vida. También hay un pico menor entre los 14 y los 19 años. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los casos de enfermedad meningocócica se da en adultos.

• La mayoría de los casos son esporádicos, aunque se producen brotes, especialmente en adolescentes.⁶

• La mayoría de los casos de infección invasiva se producen entre 3 y 5 días después de adquirir la cepa virulenta, con invasión de la submucosa para alcanzar los capilares e iniciar la bacteriemia.

• La gripe A, la asplenia y las deficiencias del complemento predisponen a la infección.
  

Presentación³

Las características de la meningitis bacteriana incluyen:

• Fiebre, dolor de cabeza.

• Cuello rígido, rigidez de espalda, fontanela abultada (en lactantes), fotofobia.

• Estado mental alterado, inconsciencia, estado tóxico/moribundo.

• Erupción no cutánea.

• Shock; los signos de shock incluyen:
  

  • Estado tóxico/moribundo; estado mental alterado/nivel de conciencia disminuido.

  • Color inusual de la piel, tiempo de llenado capilar superior a dos segundos; manos/pies fríos.

  • Taquicardia y/o hipotensión; síntomas respiratorios o dificultad para respirar.

  • Dolor en las piernas.

  • Poca diuresis.

• Signo de Kernig (dolor y resistencia a la extensión pasiva de la rodilla con las caderas completamente flexionadas) y signo de Brudziñski (las caderas se flexionan al doblar la cabeza hacia delante).⁷

• Paresia, déficits neurológicos focales (incluyendo afectación de nervios craneales y pupilas anormales).

• Convulsiones.

La septicemia meningocócica y/o la meningitis pueden presentarse específicamente con un tiempo de llenado capilar superior a 2 segundos, una coloración inusual de la piel, hipotensión, dolor en las piernas y manos/pies fríos.

La septicemia meningocócica sin meningitis no suele presentarse con rigidez de nuca, rigidez de espalda, fontanela abombada, fotofobia, signo de Kernig, signo de Brudziñski, paresia, déficits neurológicos focales o convulsiones.

Algunos niños y jóvenes presentarán síntomas o signos en su mayoría inespecíficos y puede ser difícil distinguirlos de otras infecciones (víricas) menos importantes que se presenten de este modo.

Los niños y jóvenes con los síntomas y signos más específicos tienen más probabilidades de padecer meningitis bacteriana o septicemia meningocócica, y los síntomas y signos pueden volverse más graves y específicos con el tiempo.

Gestión prehospitalaria

• Llame al 999/112/911 para ingresar de urgencia en atención secundaria a cualquier paciente con sospecha de meningitis bacteriana o sospecha de septicemia meningocócica.³

• Si se trata de una erupción cutánea no exantemática, administrar antibióticos parenterales mientras se espera a la ambulancia, si ello no retrasa el ingreso en el hospital:

  • Give benzylpenicillin unless there is history of immediate penicillin allergy after previous penicillin administration (eg, difficulty in breathing, collapse, generalised itchy rash). Benzylpenicillin dose is 1,200 mg for adults, 600 mg if aged 1-9 years, 300 mg if aged <1 year.

  • La cefotaxima puede utilizarse como alternativa.

• Si no hay exantema, no administrar antibióticos parenterales, salvo que la ruralidad o las condiciones climatológicas adversas imposibiliten el ingreso urgente.³

• Los antibióticos deben inyectarse por vía intravenosa (IV) o intramuscular (IM) en adultos e IM en niños. El lugar recomendado para la inyección IM es el músculo cuádriceps.¹

• Advertir a los contactos familiares cercanos de que puede ser necesaria la quimioprofilaxis si se confirma la enfermedad meningocócica (véase "Quimioprofilaxis para los contactos", más adelante).

Investigaciones en el hospital

Para confirmar un diagnóstico de meningitis, las muestras deben tratarse con cuidado para evitar resultados falsos negativos. Se requiere una estrecha colaboración con un microbiólogo.

• Hemocultivos.

• FBC (WCC), CRP, U&Es, pruebas de función renal, LFTs.

• Análisis de sangre para la reacción en cadena de la polimerasa (PCR): realizar análisis de sangre total en tiempo real por PCR - (muestra EDTA) - para N. meningitidis para confirmar un diagnóstico de enfermedad meningocócica y al serogrupo.³Cuanto antes se extraiga la sangre, más probabilidades hay de que sea positiva, por lo que debe considerarse la posibilidad de analizar una muestra de sangre anterior si no se consideró el diagnóstico en ese momento.

• Investigaciones para la coagulación intravascular diseminada: el tiempo de protrombina es elevado, el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) es elevado, el recuento de plaquetas es reducido y el nivel de fibrinógeno es bajo.

• Frotis faríngeo (pernasal si el paciente no puede cooperar).

• Punción lumbar - una vez que el paciente está estable, y se realiza una evaluación para descartar una presión intracraneal elevada (puede necesitar un TAC). Enviar líquido cefalorraquídeo para microscopía, cultivo, glucosa y PCR.

• Aspirar de otros sitios estériles sospechosos de estar infectados (por ejemplo, articulaciones) para microscopía, cultivo y PCR.
  

Gestión hospitalaria¹³

• Antibióticos:
  

  • No retrasar el tratamiento en pacientes con signos de meningitis o septicemia que presenten una erupción petequial: iniciar antibióticos de inmediato y tratamiento de apoyo lo antes posible (puede requerir ITU) e investigar después.

  • Si, en cualquier momento de la evaluación, un niño o un joven con fiebre y erupción petequial presenta cualquiera de los siguientes síntomas, administre inmediatamente ceftriaxona IV (estos niños tienen un alto riesgo de padecer enfermedad meningocócica):
    

    • Las petequias empiezan a extenderse.

    • La erupción se vuelve purpúrica.

    • Se desarrollan signos de meningitis bacteriana o septicemia meningocócica.

    • El niño o joven parece enfermo.

  • La elección de los antibióticos en el hospital debe guiarse por los protocolos locales, pero normalmente se utilizan los siguientes:

    • La ceftriaxona se suele administrar a los mayores de 3 meses

    • La cefotaxima y la amoxicilina suelen administrarse a los menores de 3 meses.

    • La vancomicina se administra además a quienes han viajado recientemente fuera del Reino Unido o han tenido una exposición prolongada o múltiple a los antibióticos.

  • Tradicionalmente, los pacientes son tratados durante siete días, pero tres o cuatro días de tratamiento intravenoso han demostrado ser curativos.

• El tratamiento agresivo de la presión intracraneal elevada reduce la mortalidad.

• No deben restringirse los líquidos a menos que haya evidencia de presión intracraneal elevada.

• La mayoría de los pacientes con sepsis meningocócica fulminante requieren diálisis; se ha utilizado la hemofiltración para reducir el edema.

• A veces se administran anticoagulantes a pacientes con coagulación intravascular diseminada.

• Los corticosteroides reducen significativamente la pérdida de audición y las secuelas neurológicas, pero no hay pruebas de que reduzcan la mortalidad global.⁸No deben administrarse a menores de 3 meses.

Los niños y jóvenes deben ser revisados por un pediatra, con los resultados de su prueba de audición, entre 4 y 6 semanas después del alta hospitalaria, para hablar de las morbilidades asociadas a su enfermedad y ofrecerles la derivación a los servicios adecuados.³

Complicaciones

• Complicaciones precoces: convulsiones, aumento de la presión intracraneal, trombosis venosa cerebral o del seno sagital e hidrocefalia.

• En la meningococemia fulminante grave: coagulación intravascular diseminada, hemorragia suprarrenal e insuficiencia suprarrenal (síndrome de Waterhouse-Friderichsen). También se produce colapso circulatorio y deterioro de la función renal y pulmonar.

• Complicaciones tardías: hidrocefalia comunicante (dificultad para caminar, deterioro cognitivo, incontinencia), sordera (1-10% de los casos) que suele ser irreversible. Los niños y jóvenes con sordera severa o profunda deben ser evaluados para implantes cocleares tan pronto como estén en condiciones de someterse a las pruebas.³

• Se han observado cada vez más amputaciones y crecimiento óseo anormal debido a la necrosis, posiblemente como resultado del aumento de las tasas de supervivencia de la enfermedad meningocócica.²

• Complicaciones cutáneas (incluida la cicatrización por necrosis).

• Problemas psicosociales.

• Problemas neurológicos y de desarrollo.

• Enfermedad renal crónica.

• Complicaciones sépticas: artritis séptica, pericarditis purulenta, endoftalmitis, neumonía.

• Las complicaciones inmunocomplejas (p. ej., artritis y pericarditis) tienden a presentarse varios días después del inicio de la enfermedad, cuando el paciente está mejorando.¹

• El 5-8% de los casos presentan problemas persistentes como cefalea, cansancio, insomnio, problemas de concentración e irritabilidad, artritis (10%) y vasculitis cutánea.

Pronóstico

• La mortalidad es ahora del 2-11%. Es más alta (10%) en neonatos. El colapso circulatorio es la principal causa de muerte en el mundo desarrollado.¹

• La meningococemia es la forma de presentación más peligrosa, especialmente cuando conduce a un shock séptico; sin embargo, es más probable que la meningitis dé lugar a complicaciones del neurodesarrollo.

• El 15% de los pacientes con enfermedad meningocócica presentan complicaciones a largo plazo, como sordera y alteraciones mayores y menores del neurodesarrollo.²

Quimioprofilaxis para contactos

Debe ofrecerse lo antes posible tras la confirmación de un caso:⁴

• A los contactos íntimos de los casos, independientemente de su estado de vacunación: por ejemplo, los que han tenido un contacto estrecho y prolongado con el caso en un entorno doméstico durante los siete días anteriores al inicio de la enfermedad (es decir, viviendo y/o durmiendo en el mismo hogar, alumnos en el mismo dormitorio, novios o estudiantes universitarios que comparten la cocina en una residencia).

• Las personas que han tenido un contacto estrecho transitorio con un caso y han estado expuestas directamente a gotas/secreciones de partículas grandes procedentes de las vías respiratorias de un caso en torno al momento del ingreso en el hospital.

• Tanto la ciprofloxacina como la rifampicina están recomendadas por el Public Health England (PHE), pero la ciprofloxacina es la opción preferida para la mayoría de las personas.

• La ciprofloxacina puede utilizarse en todas las edades y en el embarazo; es fácil de conseguir en dosis única y no interfiere con los anticonceptivos orales (pero está contraindicada si ha habido sensibilidad previa):
  

  • Adultos y niños mayores de 12 años: 500 mg por vía oral.

  • Niños de 5 a 12 años: 250 mg por vía oral.

  • Children aged <5 years - 30 mg/kg up to a maximum of 125 mg orally stat.

• La rifampicina ya no es el fármaco de elección ya que, aunque está autorizada para la quimioprofilaxis, presenta varias desventajas, entre ellas importantes interacciones farmacológicas.⁹

• Si el serotipo del caso se identifica como tipo A, C, W o Y, los contactos también deben recibir la vacuna meningocócica posterior además de la quimioprofilaxis inmediata.

Prevención⁶

• Vacunación con vacuna conjugada del serogrupo C, parte del programa de vacunación infantil del Reino Unido. También se administra a las personas de 15-17 años desde 1999 (ampliada a las de 20-24 años desde 2002) hasta 2015, cuando se introdujo MenACWY para este grupo de edad.

• Inmunización contra el meningococo del grupo B - introducida en el programa de vacunación infantil en septiembre de 2015.¹⁰

• Existe una vacuna tetravalente (ACWY) conjugada (^Menveo®; ^Nemenrix®) contra los grupos A, C, W e Y:¹¹

  • Se introdujo en agosto de 2015 para las personas de entre 17 y 18 años y los mayores que acceden por primera vez a la universidad hasta los 25 años.

  • La vacuna MenACWY se añadirá al programa escolar rutinario para adolescentes (9º o 10º curso escolar - los que tengan entre 13 y 15 años) a partir del otoño de 2015, como sustitución directa de la vacuna MenC.

  • A partir de enero de 2016 habrá una campaña de recuperación para los alumnos del curso 2015/16 (los que tienen entre 15 y 16 años) a través de los centros escolares.

• Esta vacuna también se administra a los pacientes que viajan a Arabia Saudí, a los peregrinos del Hayy y la Umrah y a otros viajeros en la temporada del Hayy. También se recomienda la vacunación para viajar al África subsahariana y a algunos otros países.

• La vacuna tetravalente se administra a pacientes con asplenia, disfunción esplénica, inmunosupresión o deficiencia del complemento.

• Profilaxis antibiótica de los contactos íntimos de los casos índice con ciprofloxacino o rifampicina (véase "Quimioprofilaxis de los contactos", más arriba).