Dificultades miccionales

Consulte también los artículos separados sobre Retención urinaria crónica, Retención urinaria aguda, Incontinencia urinaria, Inestabilidad del detrusor y vejiga irritable, Nicturia, Obstrucción del tracto urinario, Infección del tracto urinario en adultos, Infección recurrente del tracto urinario, Síntomas del tracto urinario inferior en hombres, Síntomas del tracto urinario inferior en mujeres.

La continencia urinaria y la micción son funciones que requieren:

• La integridad de los órganos (vejiga, uretra y esfínteres voluntarios e involuntarios).

• La integridad de las vías neurales responsables de la micción (parasimpática), la continencia (simpática), y su control y coordinación.

Aparte de la incontinencia asociada a las fístulas vesicovaginales en las mujeres, o la incontinencia por rebosamiento asociada a una vejiga distendida en la retención crónica, las tres principales formas clínicas de incontinencia son:

• Incontinencia de esfuerzo.

• Incontinencia de urgencia.

• Incontinencia mixta: combinación de los dos mecanismos.

Las dificultades miccionales que provocan molestias al orinar, o la retención (crónica o aguda), son el reflejo de un desequilibrio entre la contracción de la vejiga y la resistencia uretral. La lista completa incluye los siguientes problemas:

• Incontinencia de esfuerzo.

• Incontinencia de urgencia.

• Flujo deficiente.

• Arroyo intermitente.

• Vaciado incompleto.

• Esforzarse para anular.

• Vacilación.

• Retención aguda.

• Retención crónica.

• Incontinencia por rebosamiento.

• Infección del tracto urinario (ITU) por orina residual.

Etiología

Sistema nervioso central (SNC)

Puede ser de:

• Lesiones suprapontinas: por ejemplo, un evento cerebrovascular.

• Lesiones de la médula - por ejemplo, lesión de la médula, esclerosis múltiple.

• Nervio periférico: p. ej., disco prolapsado, neuropatía diabética o de otro tipo.

• Reflejo debido al dolor - por ejemplo, con infecciones por herpes.

Drogas

• Especialmente la anestesia epidural.

• Tricíclicos, anticolinérgicos.

Obstrucción

• Hipertrofia prostática.

• Edema precoz tras la reparación del cuello vesical.

• Prolapso uterino, útero grávido en retroversión, fibromas.

• Quistes ováricos.

• Cuerpo extraño uretral, ureterocele ectópico.

• Pólipo o cáncer de vejiga.

Sobredistensión vesical

• Después de la epidural para el parto.

• La impactación fecal es una causa de retención con rebosamiento.

• Cuando la causa es la debilidad del detrusor, se produce un vaciado incompleto de la vejiga con incontinencia por rebosamiento y goteo.

Investigaciones

• Siempre debe tomarse una muestra de orina del chorro medio (MSU) para excluir la infección.

• Debe realizarse una ecografía para determinar la orina residual y el grosor de la pared vesical (>6 mm en la exploración transvaginal asociada a inestabilidad del detrusor).

• También se recomienda la cistouretroscopia.

• Uroflowmetry - a rate of <15 mL/second for a volume of >150 mL is abnormal. This test should be performed before any surgery is contemplated.

• Estudios urodinámicos; la cistometría de sustracción es una sustracción de la presión intraabdominal de la presión intravesical medida para obtener la presión del detrusor. La medida intravesical es una mezcla de presión vesical y presión intraabdominal.

Gestión

Esto dependerá de la causa. Consulte los enlaces a los artículos anteriores para obtener más información.

Inestabilidad del detrusor

• Evitar la cafeína (diurético suave, estimulante del detrusor).

• Inicie el entrenamiento de la vejiga para aumentar el intervalo entre micciones.

• Los fármacos anticolinérgicos son eficaces, por ejemplo, la oxibutinina; sin embargo, puede haber problemas de cumplimiento:¹²

  • Empezar con 2,5 mg/12 horas, aumentando lentamente hasta 5 mg/6 horas (cada 12 horas si es anciano).

  • Los efectos secundarios incluyen sequedad de boca, visión borrosa, náuseas, dolor de cabeza, estreñimiento, diarrea y dolor abdominal. Estos efectos son menores si se utilizan comprimidos de liberación modificada una vez al día.

  • Pueden tolerarse 30 mg/día de Ditropan XL® (aproximarse a esta cifra mediante saltos semanales de 5 mg). La tolterodina (p. ej., 2 mg/12 horas) también es eficaz, con un perfil de efectos secundarios menor.

  • En la mayoría de los casos tiene éxito, pero en los que no, se han introducido terapias intravesicales (p. ej., neuromodulación) y terapias farmacológicas alternativas (p. ej., vanilloides, inyección de toxina botulínica), así como la cirugía.³

Incontinencia de esfuerzo⁴

• La fisioterapia de los músculos del suelo pélvico puede ayudar a las personas con síntomas.

• Aunque la cirugía suele realizarse para aliviar o curar la incontinencia de esfuerzo, existen opciones no quirúrgicas que bien podrían explorarse y probarse antes de que una mujer se someta a una intervención quirúrgica.⁵

• Las técnicas mínimamente invasivas (p. ej., cinta sin tensión) han demostrado ser eficaces y aceptables para el paciente.⁶

• Los tratamientos menos drásticos son las terapias conductuales, principalmente el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (ejercicios de Kegel). Este método es eficaz, pero tiene el inconveniente del escaso cumplimiento por parte de la paciente.

• El tratamiento médico ha incluido la terapia hormonal sustitutiva y los agonistas alfa-adrenérgicos, pero los resultados cuestionables y los riesgos intolerables han desplazado esta modalidad a los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina, que tienen acción en el SNC.

• Por último, existen dispositivos oclusivos uretrales, que tienen poca aceptación debido a los efectos secundarios y a la dificultad de uso.

Nocturia

Véase el artículo separado sobre Nocturia.

Retención aguda

Esto puede requerir la colocación de una sonda. Debe colocarse un catéter suprapúbico si va a ser necesario durante varios días.

• Para afecciones persistentes (p. ej., afecciones neurológicas), pueden aprenderse técnicas de autosondaje (p. ej., con un catéter recubierto de gel LoFric®).

• En caso de debilidad del detrusor, los fármacos pueden relajar el esfínter uretral o estimular el músculo detrusor.

• Los alfabloqueantes (p. ej., tamsulosina 400 microgramos/24 horas) relajan el cuello de la vejiga; el diazepam relaja el esfínter.

Causas obstructivas

Las medidas quirúrgicas pueden superar algunas de las causas obstructivas (p. ej., uretrotomía para la estenosis uretral distal), pero esto es poco frecuente.

• En aproximadamente la mitad de las mujeres, las causas de la disfunción miccional obstructiva son la cirugía previa contra la incontinencia y el prolapso de órganos pélvicos, que suelen conducir a una intervención quirúrgica.

• En el caso de los hombres, la enfermedad benigna de la próstata es, con diferencia, la causa más frecuente de obstrucción miccional.

ITU recurrente

Se define como tres episodios en 12 meses.

• Puede beneficiarse de la profilaxis antibiótica. Sin embargo, hay pocas pruebas que apoyen la dosificación continua en lugar de la postcoital.⁷ No hay pruebas de que la tasa de recurrencia se vea afectada una vez suspendida la profilaxis.

• Los estrógenos tópicos ofrecen cierto beneficio frente al placebo en mujeres posmenopáusicas.⁸

• El zumo de arándanos puede ser beneficioso en la prevención, pero las pruebas no son claras.⁹