Obstrucción de las vías urinarias

¿Qué es la obstrucción de las vías urinarias?

La obstrucción del tracto urinario es el resultado de una alteración del flujo urinario a lo largo del tracto urinario. La obstrucción del tracto urinario puede tener varias causas. Puede producirse en cualquier punto del tracto urinario, desde los cálices renales hasta el meato uretral externo. La obstrucción del tracto urinario puede causar:

• Distensión proximal de las vías urinarias: los efectos dependerán de la localización exacta y la gravedad de la obstrucción:
  

  • La obstrucción uretral provoca dilatación de la vejiga, hipertrofia secundaria y formación de divertículos.

  • La obstrucción de un uréter provoca la dilatación del uréter (megauréter) y del sistema pelvico-renal (hidronefrosis).

• Dolor, sobre todo cuando la obstrucción de las vías urinarias es aguda.

• Disminución de la función renal debido a la contrapresión que provoca atrofia tubular renal, hialinización glomerular y fibrosis.

• Mayor riesgo de infección del tracto urinario (ITU), sepsis y formación de cálculos debido a la estasis urinaria.

Ciertos puntos del tracto urinario son más susceptibles de obstrucción:

• Unión pelvi-ureteral (UPU).

• Donde los uréteres cruzan el borde pélvico, a nivel de los vasos ilíacos.

• Unión vesico-ureteral (VUJ).

La obstrucción de las vías urinarias puede ser unilateral o bilateral:

• Unilateral: las causas más frecuentes son los cálculos y las disfunciones neuromusculares en la unión de la pelvis renal y el uréter.

• Bilateral - generalmente con lesiones en la base de la vejiga o en los tejidos retroperitoneales.

Causas de la obstrucción de las vías urinarias

Epidemiología

Edad

La obstrucción de las vías urinarias es más frecuente en jóvenes y ancianos:

• En los hombres mayores, se trata de una afección relativamente frecuente debida al agrandamiento de la próstata:
  

  • La incidencia de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI)/PHB es de una media de 15 por cada 1.000 años-hombre.

  • En la franja de edad de 45-49 años, es de 3 por cada 1.000 años-hombre, pero aumenta a 38 por cada 1.000 años-hombre a la edad de 75-79 años.¹

  • La retención urinaria aguda (RAU) es una secuela relativamente infrecuente, con una incidencia acumulada del 2% en casi cinco años en varones con HBP sintomática.²

• La hidronefrosis debida a una anomalía congénita es relativamente frecuente:
  

  • En la ecografía prenatal se detecta hidronefrosis en 1 de cada 100 fetos; la mayoría se resuelve.

  • Un análisis de niños que se presentaron incidentalmente tras un traumatismo del tracto renal halló una incidencia de anomalías congénitas del tracto renal del 8,3%, siendo la más frecuente la obstrucción de la JUP.³

Sexo

En los hombres, la obstrucción del tracto urinario suele ser consecuencia de la HBP o de la estenosis uretral. En las mujeres, suele estar relacionada con tumores pélvicos (sobre todo neoplasias ginecológicas), prolapso de estructuras pélvicas o embarazo. Las obstrucciones congénitas del tracto uretral son más frecuentes en niños/fetos masculinos, en particular las válvulas uretrales posteriores.

Síntomas de obstrucción urinaria⁴

• La mayoría de los pacientes presentan síntomas inespecíficos, como dolor abdominal sordo, de menos de 12 meses de duración, pero pueden presentar complicaciones de la fibrosis.

• Puede presentar una distribución del dolor en forma de faja desde la parte baja de la espalda hasta la parte inferior del abdomen.

• El 50% padece hipertensión.

• La anemia, el aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de la proteína C reactiva (PCR) son hallazgos típicos.

Investigaciones

Análisis de sangre y orina

• Comprobar U&Es y tasa de filtración glomerular estimada:
  

  • Tras aliviar la obstrucción crónica puede haber pérdida de sodio y potasio, por lo que los niveles de ^Na+ y ^K+ deben comprobarse posteriormente.

  • Considerar el control del aclaramiento de creatinina mediante una recogida de orina de 24 horas después de la fase aguda.

• En caso de sospecha de cálculos, compruebe los niveles séricos de calcio, fosfato y ácido úrico. Anime a los pacientes a tamizar la orina (un colador de té es un colador fino adecuado) para recoger los cálculos expulsados, que también pueden enviarse para su análisis.

• PSA sérico en casos de sospecha de agrandamiento prostático.

• Hemograma: búsqueda de la anemia de la enfermedad renal crónica y de indicios de infección.

• Análisis de orina para detectar infecciones, con posterior microscopia y cultivo de orina según proceda. La presencia de hematíes en la orina puede indicar infección, cálculos o tumor. Si no se deben a infección o contaminación (p. ej., por la menstruación), es necesario realizar una citología de orina y más pruebas de hematuria (p. ej., cistoscopia e imagen del tracto urinario superior).

• Hemocultivos si hay síntomas/signos sépticos.

Imágenes⁵

• La ecografía es la técnica de diagnóstico por imagen de elección en caso de sospecha de obstrucción. Puede revelar masas en el parénquima renal, hidronefrosis, vejiga distendida, próstata agrandada y cálculos renales. En caso de anomalía, está indicado realizar otras pruebas de imagen (tomografía computarizada o radiografía simple de riñones, uréteres y vejiga (KUB)). La ecografía transrectal es el mejor medio para obtener imágenes de la próstata y guiar las biopsias. La ecografía postmiccional también permite evaluar el volumen residual de la vejiga.

• La TC helicoidal sin contraste es la prueba de imagen de referencia para la sospecha de cálculos, mientras que la TC con contraste es necesaria para investigar la patología renal. Las reconstrucciones 3D a partir de imágenes con contraste retardado (urografía por TC) pueden utilizarse para visualizar todo el tracto urinario superior.

• La urografía intravenosa (UIV) consiste en el uso de contraste intravenoso con una serie de radiografías KUB a lo largo del tiempo para visualizar el tracto urinario superior. Se ha utilizado ampliamente en casos de sospecha de obstrucción para proporcionar información anatómica y funcional y puede ser mejor que la TC para revelar pequeñas lesiones uroteliales del tracto superior. También puede realizarse una urografía retrógrada para visualizar mejor la pelvis renal o el uréter.

• Otras técnicas de imagen que pueden utilizarse son:
  

  • Centellografía renal: se utilizan isótopos para mostrar la función diferencial de los dos riñones, así como la excreción y el drenaje de las vías urinarias.

  • Uretrografía retrógrada: se inyecta contraste directamente en la uretra distal para demostrar estenosis y otras anomalías del tracto urinario inferior.

  • Nefrostografía: se inyecta contraste a través de una sonda de nefrostomía, lo que permite ver cualquier anomalía o defecto de llenado en la pelvis renal o el uréter.

  • Estudios urodinámicos: para investigar las tasas de flujo y la función del detrusor.

• La cistoscopia permite la visualización directa y la biopsia de cualquier anomalía en la uretra, la uretra prostática, el cuello vesical y la vejiga.

Tratamiento y gestión de la obstrucción urinaria

General

• Cuando existe una obstrucción parcial del tracto urinario sin evidencia de infección o insuficiencia renal, puede utilizarse un tratamiento de apoyo (analgésicos, hidratación), a veces junto con antibióticos profilácticos, mientras se llevan a cabo más investigaciones urológicas.

• Cuando existe una obstrucción completa de las vías urinarias, los pacientes necesitan urgentemente procedimientos para aliviar la obstrucción. Estos pueden incluir:
  

  • Cateterismo uretral o suprapúbico.

  • Colocación de un stent en el uréter.

  • Nefrostomía.

• Si hay indicios de insuficiencia renal asociada a obstrucción de las vías urinarias, consulte a un médico general o especialista en enfermedades renales desde el principio.

Obstrucción aguda del tracto urinario superior⁶

Véase también el artículo separado Urolitiasis (cálculos en las vías urinarias y cálculos en la vejiga).

• Advise patients that most stones <5 mm in diameter will pass spontaneously, as will 50% of those between 5-10 mm; however, most stones >10 mm in diameter will require intervention:
  

  • Los síntomas agudos rara vez duran más de 72 horas. El dolor y los vómitos requieren tratamiento: para el dolor intenso, un antiinflamatorio, generalmente diclofenaco IM 75 mg, repetido a los 30 minutos si no hay respuesta o, alternativamente, supositorios de diclofenaco 100 mg PR, o morfina (cuando los AINE están contraindicados).

  • Los pacientes con cólico renal pueden ser tratados en su domicilio siempre que sean capaces de mantener una buena ingesta de líquidos y una buena diuresis, el dolor esté controlado, cuenten con un buen apoyo social, no sean ancianos ni tengan otras comorbilidades importantes y que comprendan perfectamente la necesidad de ponerse en contacto urgentemente con un médico si se produce fiebre, rigidez o un aumento o una reaparición brusca del dolor. También deben ser remitidos urgentemente a urología para una investigación ambulatoria.

• Los urólogos pueden recomendar el uso de una terapia médica de expulsión para aumentar las posibilidades de expulsar un cálculo, normalmente alfabloqueantes, pero se trata de un uso no autorizado.

• Con cálculos más grandes o en el uréter superior, puede realizarse una litotricia (por ejemplo, litotricia extracorpórea por ondas de choque). Si el cólico persiste, se debe considerar la posibilidad de realizar una endoscopia.

• Si hay indicios clínicos de infección con obstrucción, es imperativo establecer un drenaje lo antes posible. Normalmente, se realiza una inserción percutánea de una aguja por encima de la obstrucción para proporcionar una nefrostomía. Ésta puede dejarse durante semanas o incluso meses. Un catéter ureteral retrógrado proporcionará drenaje sólo durante unos días.

• Con causas distintas a los cálculos - por ejemplo, papilas desprendidas y coágulos sanguíneos o tumores - es necesario tratar la causa subyacente además de aliviar la obstrucción como se ha indicado anteriormente.

Obstrucción de la unión pelvi-ureteral (UPU)

Las opciones de tratamiento incluyen:

• Pieloplastia que puede realizarse como procedimiento abierto, laparoscópico o asistido por robot.

• Endopielotomía (incisión de espesor total a través de la estenosis dejando un stent in situ temporalmente): puede realizarse mediante un abordaje percutáneo o endoscópico. Hay pruebas que apoyan su eficacia a corto y medio plazo, pero parece haber un mayor riesgo de recurrencia a largo plazo en comparación con la pieloplastia.⁷

• El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) advirtió de que, en la actualidad, existen pruebas limitadas sobre el uso del electrocauterio para superar la obstrucción de la JUP y expresó su preocupación por el aumento del riesgo de hemorragia.⁸

• La endoureterotomía ureteroscópica se utiliza para tratar las estenosis ureterales. La endoureterotomía láser es una opción en pacientes seleccionados.⁹

Obstrucción maligna

Además del tratamiento de una afección subyacente, se requiere la colocación de un stent ureteral o una nefrostomía percutánea para aliviar la obstrucción.

Fibrosis retroperitoneal idiopática¹⁰

Véase el artículo separado Fibrosis retroperitoneal (periaortitis ) para una discusión más completa del tratamiento.

• Para aliviar la obstrucción, se realiza una ureterolisis o se coloca un stent.

• Debe suspenderse cualquier medicación provocadora y considerarse la posibilidad de administrar corticosteroides y/o medicación inmunosupresora (p. ej., rituximab).¹¹

• Biopsia (ecoguiada o por laparotomía) de la masa periaórtica para descartar malignidad.

Hiperplasia benigna de próstata (HBP)¹²

Consulte también los artículos separados Hiperplasia benigna de próstata y Síntomas del tracto urinario inferior en hombres. En general:

• La retención aguda requiere sondaje urinario.

• Con síntomas leves (poco impacto en la calidad de vida y sin evidencia de complicaciones), la espera vigilante está justificada. Puede ser adecuado aconsejar reducir la ingesta de líquidos y evitar la cafeína y las bebidas alcohólicas.

• El tratamiento médico implica el uso de bloqueantes alfa1 e inhibidores de la 5-alfa reductasa . El agonista beta-3 mirabegrón mejora los síntomas del tracto urinario inferior de almacenamiento, incluida la frecuencia urinaria, el tenesmo y la incontinencia de urgencia.

• En la actualidad, la cirugía es menos frecuente dada la mayor eficacia del tratamiento médico y, cada vez más, ofrece opciones menos invasivas en comparación con la resección transuretral estándar de la próstata (RTUP), como la termoterapia transuretral por microondas o diversos procedimientos con láser.

• Sospecha de complicaciones (hematuria, insuficiencia renal, hidronefrosis, ITU recurrentes).

• Sospecha de cáncer de próstata.

• Grandes volúmenes residuales de orina (>200 ml).

• Un diagnóstico poco claro.

• Tratamiento médico inicial fallido.

Nefropatía obstructiva congénita¹³

Véase también el artículo separado Infecciones del tracto urinario en niños.

Desde la llegada de la ecografía fetal, muchos casos de hidronefrosis se detectan en la exploración prenatal rutinaria. Aproximadamente la mitad se deben a obstrucción de la UMP. La uropatía obstructiva fetal del tracto urinario inferior afecta a 2,2 de cada 10.000 nacidos vivos y está causada principalmente por válvulas uretrales posteriores (64%) o atresia uretral (36%).¹⁴ Dependiendo de la gravedad de los hallazgos -los casos se controlan en el útero y tras el nacimiento-, algunos requerirán cirugía correctora, pero muchos se resolverán espontáneamente. Se han utilizado tratamientos fetales, como la cistoscopia fetal (que permite la visualización endoscópica y la obliteración de obstrucciones como las válvulas uretrales posteriores) y las derivaciones vesicoamnióticas (un procedimiento de descompresión).^{15 16} Una revisión sistemática sugiere que el drenaje vesical prenatal para la obstrucción congénita del tracto urinario inferior mejora la supervivencia perinatal, pero persiste un alto riesgo de función renal postnatal deficiente a pesar de la intervención.¹⁷

Los niños con ITU recurrente o posible obstrucción del tracto urinario (p. ej., hipertensión arterial, crecimiento deficiente, flujo urinario deficiente, anomalía renal diagnosticada prenatalmente, antecedentes familiares de reflujo vesico-ureteral o enfermedad renal, agrandamiento de la vejiga o masa abdominal o evidencia de lesión medular) deben ser evaluados rápidamente para prevenir la enfermedad renal crónica obstructiva.¹⁸

Complicaciones de la obstrucción urinaria

Las complicaciones de la obstrucción del tracto urinario no tratada incluyen:

• Infección (cistitis, pielonefritis, formación de abscesos y sepsis).

• Extravasación urinaria.

• Formación de fístulas.

• Insuficiencia renal o enfermedad renal crónica.

• Disfunción de la vejiga.

• Dolor.

Pronóstico

El pronóstico de la obstrucción de las vías urinarias depende de la causa, la localización, el grado y la duración de la obstrucción. Los factores de mal pronóstico son una mayor duración y una peor gravedad de la obstrucción urinaria, junto con una infección concomitante.