Nocturia

¿Qué es la nocturia?

La nicturia puede definirse como la necesidad de despertarse y orinar por la noche, a diferencia de la enuresis, en la que la orina se expulsa involuntariamente durante el sueño (véase el artículo Enuresis nocturna en niños ). Un episodio de nicturia por noche se considera dentro de los límites normales.¹ El término nicturia, como síntoma, se utiliza generalmente para significar que el paciente se despierta para orinar con más frecuencia de lo normal, es decir, más de una vez por noche. En el resto de este artículo se utilizará el término nicturia en este sentido.

• La nicturia es un síntoma frecuente en hombres y mujeres.

• Puede ser molesto en sí mismo, al perturbar el sueño, y puede tener un impacto significativo en la calidad del sueño y la calidad de vida.

• La nicturia es un síntoma, no un diagnóstico.

• Es importante evaluar las causas subyacentes, ya que algunas enfermedades importantes, como la diabetes, pueden presentarse de este modo.²

Definición de los síntomas urinarios¹ :

• Nicturia: despertarse por la noche para orinar.

• Frecuencia urinaria diurna: es tan variable que resulta difícil de evaluar; sin embargo, hay que establecer cómo afecta al estilo de vida.

• Incontinencia o pérdidas urinarias:
  

  • En los hombres, una pequeña pérdida de orina al final del chorro (también conocida como "goteo postmiccional") es tan frecuente que no constituye una anomalía.

  • Es difícil obtener cifras exactas sobre la prevalencia de la incontinencia diurna, en parte debido a que no se comunican los síntomas por vergüenza. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) cita cifras que incluyen:^{3 4}

    • 24% (incontinencia de esfuerzo en mujeres).

    • 3,5% (incontinencia de urgencia en hombres de 70 años o más).

    • 20% (incontinencia mixta en mujeres).

  • La pregunta más importante tras una queja de incontinencia urinaria es: "¿Qué protección necesita para hacer frente a las pérdidas?".

• Síntomas obstructivos (o "síntomas miccionales"): vacilación, chorro escaso, chorro intermitente, goteo terminal.

• Síntomas irritativos (o "síntomas de llenado"): urgencia, ardor al miccionar, polaquiuria diurna, nicturia, incontinencia de urgencia.

Causas de la nicturia

La nicturia puede producirse de tres formas:

• Por problemas de equilibrio de líquidos.

• Por enfermedades neurológicas que afectan al control de la vejiga.

• Por trastornos del tracto urinario inferior (TUI).⁵ Es fácil pasar por alto las dos primeras categorías al concentrarse únicamente en el tracto urinario.

Causas de la nicturia por equilibrio de líquidos²

Poliuria (diurna y nocturna) - definida como volumen de orina >40 ml/kg/24 horas

• Ingesta excesiva de líquidos, incluido el alcohol.⁶

• Diabetes mellitus (DM).

• Diabetes insípida.

• Hipercalcemia.

• Insuficiencia renal (más probable en la enfermedad renal crónica que en la lesión renal aguda)⁷ .

Poliuria nocturna - definida como volumen de orina normal en 24 horas, con volumen nocturno >35% total

• Ingesta excesiva de líquidos por la noche, incluido el alcohol.⁶

• Diuréticos (puede depender de la hora del día en que se tomen).

• Alteración de la secreción normal de vasopresina (hormona antidiurética) - más frecuente en ancianos.

• Redistribución nocturna de líquidos - insuficiencia cardiaca; otras causas de edema - p. ej., estasis venosa.

• Apnea del sueño (mecanismo desconocido).

Causas neurológicas de la nicturia

La vejiga se controla a través del cerebro, los tractos de la médula espinal, los segmentos sacros S2-S4 y los nervios periféricos. Por lo tanto, muchas afecciones neurológicas afectan a la función de la vejiga. La nicturia puede ser un síntoma porque:

• El problema neurológico puede causar polaquiuria: esto puede ocurrir en la esclerosis múltiple (EM) y se ha descrito como una característica temprana de la compresión de la médula cervical y el síndrome de médula espinal anclada (TSCS).⁸

• La neurología puede provocar retención de orina, lo que da lugar a polaquiuria y nicturia verdadera, o bien a incontinencia por rebosamiento, que puede interpretarse erróneamente como nicturia.

Los médicos deben ser conscientes de ello:

• Si la retención se produce en mujeres o en pacientes menores de 60 años, que es poco probable que tengan obstrucción de la vejiga, hay que considerar las causas neurológicas.

• Las afecciones importantes y urgentes que hay que diagnosticar son:
  

  • Compresión del cordón y síndrome de cauda equina (CES); la inervación de la vejiga se daña con facilidad y una derivación/tratamiento rápidos pueden salvar la función de la vejiga y de las extremidades inferiores.

• TSCS: aunque suele ser menos grave, también en este caso es necesaria una derivación precoz.⁸

Otros trastornos neurológicos comunes que causan síntomas urinarios son:

• Enfermedad de Parkinson⁹

• Cistopatía diabética

Causas de nocturia en el LUT²

Se trata de una "baja capacidad vesical nocturna", que puede clasificarse como debida a:

• Obstrucción del flujo de salida de la vejiga (cuando la retención crónica reduce de hecho cualquier capacidad adicional de la vejiga):
  

  • Enfermedad prostática: hipertrofia prostática benigna, cáncer de próstata.

  • Enfermedad uretral: se da tanto en hombres como en mujeres.^{10 11}

• Hiperactividad de la vejiga.

• Urgencia sensorial.

• Infección urinaria.

• Inflamación - por ejemplo, cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa.

• Malignidad.

• Embarazo.

Evaluación de la nocturia en atención primaria

• A menudo, la nicturia se atribuye a una enfermedad prostática (en los hombres), sin tener debidamente en cuenta que puede haber otras causas.

• Por lo general, la causa de la nicturia puede determinarse mediante una sencilla evaluación con anamnesis, exploración y un diario miccional, además de urodinámica si es necesario.¹²

Historia

• Aclare los síntomas del paciente y pregunte por otros síntomas del LUT.

• Establecer cómo estos síntomas están afectando a la vida y al sueño.

• Considere si se trata de un problema de equilibrio de líquidos:
  

  • Patrón de ingesta de líquidos (incluido el alcohol).

  • La sed excesiva sugiere diabetes (mellitus o insipidus) o hipercalcemia.

  • Averiguar si existe alguna enfermedad sistémica que pueda estar contribuyendo a ello, por ejemplo, insuficiencia cardiaca, apnea obstructiva del sueño, edema, insuficiencia renal crónica.

• Explore si hay algún síntoma neurológico o espinal: dolor de cuello o espalda, debilidad en las extremidades o pérdida sensorial. Los síntomas y signos importantes son:
  

  • Marcha anormal o espasticidad, que sugieren lesiones de la neurona motora superior.

  • Pérdida o debilidad sensorial de las extremidades: los síntomas generalizados o bilaterales son preocupantes y sugieren lesiones de la médula o de la cauda equina (las lesiones de las raíces nerviosas suelen provocar síntomas más localizados y unilaterales).

  • Estreñimiento: también puede producirse como parte de una alteración del esfínter.

  • La pérdida de sensibilidad en la zona de la silla de montar y la disfunción sexual ("culo entumecido") sugieren la presencia de CES.

• Medicación: tenga en cuenta cualquier medicamento que contribuya a ello, por ejemplo, diuréticos, suplementos excesivos de calcio o antiácidos,¹³ o litio.

Examen

• Percusión abdominal para examinar la vejiga.

• Determinar si hay edema de piernas.

• La tira reactiva de orina detectará, aunque no necesariamente excluirá, DM, infección, hematuria y proteinuria.

• Otros exámenes pertinentes, en función de la causa sospechada:
  

  • Cardiovascular.

  • Neurológico - especialmente importante si hay retención urinaria cuando las causas obstructivas son improbables, es decir, en mujeres y menores de 60 años.

  • Tacto rectal (hombres) para evaluar la próstata; examen pélvico (mujeres).

Investigaciones en atención primaria¹

• Diario miccional del paciente, que incluya la hora y el volumen de la ingesta de líquidos y la diuresis.

• Análisis de sangre: función renal, electrolitos, glucosa y calcio.

• Cultivo y microscopía de orina a mitad del chorro.

• Urodinámica: Los médicos de cabecera pueden tener acceso directo a estas clínicas, que evalúan el flujo urinario y el volumen residual. Algunas clínicas realizan mediciones adicionales, como la capacidad de la vejiga mediante ecografía, las presiones de la vejiga utilizando un catéter uretral o la medición fluoroscópica de la presión y el flujo.

• Pida al paciente que rellene una puntuación internacional de síntomas prostáticos (IPSS) para cuantificar sus síntomas: esto puede ayudar a identificar síntomas relacionados, orientar el tratamiento y evaluar la mejoría volviendo a realizar la puntuación en un futuro.¹⁴

Tratamiento adicional de la nicturia

Los problemas urgentes que necesitarán derivación en el mismo día son:

• Problemas metabólicos - p. ej., DM si está cetósico, deshidratado o hiperglucémico grave; hipercalcemia; insuficiencia renal significativa, alteración electrolítica o toxicidad del litio.

• Problemas neurológicos: sospecha de compresión medular o CES.

• Problemas urológicos: retención aguda, retención crónica con insuficiencia renal.

Otros problemas, tras la evaluación inicial y las investigaciones, pueden clasificarse según el tipo de causa anterior y tratarse en consecuencia. Hay que tener en cuenta que pueden coexistir varias afecciones que contribuyen a la nicturia, como la insuficiencia cardiaca, la DM y la hipertrofia prostática.