Enuresis nocturna infantil

¿Qué es la enuresis nocturna?

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) definen la enuresis nocturna (mojar la cama) como el hecho de mojarse involuntariamente durante el sueño, sin ningún indicio inherente de frecuencia de la enuresis o fisiopatología.¹ Se considera normal hasta los 5 años de edad, y es frecuente hasta los 10 años.

Los niños con enuresis nocturna pueden tener una producción excesiva de orina durante la noche, un despertar del sueño deficiente y/o una capacidad vesical reducida. Los niños con enuresis nocturna también pueden presentar urgencia urinaria diurna, polaquiuria o incontinencia urinaria.

Definiciones^{2 3}

• Enuresis nocturna primaria. Se trata de la emisión involuntaria y recurrente de orina durante el sueño por parte de un niño de 5 años o más, que nunca ha conseguido una sequedad nocturna constante. Puede subdividirse en:

  • Enuresis nocturna primaria sin síntomas diurnos: niños que tienen enuresis sólo por la noche.

  • Enuresis nocturna primaria con síntomas diurnos: aquellos que también presentan síntomas diurnos, como urgencia, polaquiuria o enuresis diurna.

• Enuresis nocturna secundaria. Se trata de la emisión involuntaria de orina durante el sueño por parte de un niño que previamente ha permanecido seco durante al menos seis meses.

La enuresis primaria suele representar un retraso del desarrollo que se resuelve con el tiempo. En la enuresis secundaria, el paciente sufre una regresión tras un periodo de continencia, lo que requiere la exclusión de una patología subyacente, por ejemplo, una infección urinaria.

Suelen estar implicados tres factores etiológicos:⁴

• Trastorno del despertar durante el sueño. El niño no se despierta por la sensación de vejiga llena.

• Factores relacionados con la vejiga. Puede haber una baja capacidad vesical nocturna y/o una vejiga hiperactiva. Los reflejos de vaciado no se inhiben durante el sueño.

• Poliuria nocturna. Se ha observado que los niños afectados presentan niveles bajos de vasopresina durante la noche y una producción excesiva de orina diluida durante la noche.

El estreñimiento puede ser un agravante adicional.

¿Es frecuente la enuresis nocturna? (Epidemiología)

La prevalencia es la siguiente:⁵

• 5-10% de los niños de 7 años.

• 1-2% de los adolescentes (a partir de 15 años).

• 0,5-1,0% de los adultos.³

• Más prevalente en varones - proporción 2:1, aunque la diferencia desaparece después de los 10 años.

• 0,5-2% de los adultos.

Factores de riesgo^{2 3}

Hay una serie de factores que predisponen a la enuresis nocturna persistente.

• Es más probable que persista si la enuresis es frecuente.

• Asociación frecuente con incontinencia diurna, incontinencia fecal y estreñimiento. Asociación con retraso en la adquisición del control diurno de la vejiga.

• Antecedentes familiares. Fuerte asociación con antecedentes parentales de enuresis.

• Asociada a la apnea del sueño y a síntomas obstructivos de las vías respiratorias superiores (presente en el 30% de los niños con trastornos respiratorios del sueño).

• Más frecuente en niños obesos (presente en el 30% de los niños obesos).

• La enuresis es de esperar como manifestación de un retraso del desarrollo, en aquellos con retraso global del desarrollo, con o sin un síndrome asociado como el síndrome de Down. Incluso sin retraso global del desarrollo, es más probable que haya enuresis persistente en niños con retraso en los hitos del desarrollo, parto prematuro o trastornos del comportamiento como hiperactividad o déficit de atención y trastornos del espectro autista.

• Puede haber problemas neurológicos, como espina bífida o parálisis cerebral. Las personas con problemas físicos tienen más probabilidades de padecer enuresis diurna o problemas de encopresis. Los problemas físicos son una causa poco frecuente de enuresis nocturna per se.

• Las tensiones en la vida del niño, como un ingreso hospitalario con separación de la madre, o el acoso escolar, tienen más probabilidades de provocar una enuresis secundaria. Cuanto mayor sea el niño, más probable es que los problemas psicológicos sean el resultado de la enuresis y no la causa.

Evaluación^{2 5}

Identificar el tipo. Establecer si es primario o secundario, es decir, si el niño ha estado seco por la noche sin ayuda durante seis meses.

• Si es primario, establecer si hay síntomas diurnos:

  • Frecuencia anormal de la micción: demasiado frecuente (más de siete veces al día) o infrecuente (menos de cuatro veces al día).

  • Urgencia.

  • Enuresis diurna.

  • Dificultad (esfuerzo) con el chorro escaso.

  • Dolor al orinar.

  • Si los síntomas ocurren sólo en algunas situaciones - por ejemplo, evitar los baños en la escuela.

• Si es secundario, pregunte sobre las causas o desencadenantes médicos, físicos o ambientales, sociales o emocionales del cambio (p. ej., duelo, acoso escolar, separación de los padres, etc.).¹

Enuresis nocturna primaria

Pregunta lo siguiente:

• ¿Cuántas veces por noche y cuántas noches a la semana?

• ¿Parece haber grandes cantidades de orina en la cama?

• ¿Existe algún patrón? ¿A qué hora se produce la enuresis?

• ¿Se despierta el niño después de mojar la cama?

• ¿Cuál es el patrón diurno de uso del inodoro?

• ¿Hay también estreñimiento o suciedad?

• ¿Se ingieren suficientes líquidos durante el día?

• ¿Tiene el niño fácil acceso a un retrete por la noche? (Ten en cuenta la iluminación, las escaleras, la habitación compartida, etc.)

• ¿Existen dificultades de desarrollo, atención o aprendizaje, o problemas de comportamiento o emocionales?

• ¿Cuál es el motivo de la consulta? ¿Se trata de una excursión escolar o una fiesta de pijamas, o es necesario un tratamiento a largo plazo? ¿El niño tiene problemas de enuresis?

Considere la posibilidad de pedir a los padres que lleven un diario de los síntomas.

Además, para los niños con síntomas diurnos:

• Establecer el patrón de los síntomas diurnos. Considerar si son situacionales (por ejemplo, evitar ir al baño en el colegio).

• Evaluar el estreñimiento crónico

• Evaluar la infección crónica/recurrente del tracto urinario (ITU).

Enuresis nocturna secundaria

• Pregunte cuándo empezó/cuánto tiempo lleva así y si está relacionado con un cambio/problema/evento concreto.

• Establecer un patrón de enuresis como el anterior:
  

  • ¿Cuántas veces por noche y cuántas noches a la semana?

  • ¿Parece haber grandes cantidades de orina en la cama?

  • ¿Existe algún patrón? ¿A qué hora se produce la enuresis?

  • ¿Se despierta el niño después de mojar la cama?

• Evaluar la causa subyacente:

  • Estreñimiento.

  • ITU.

  • Diabetes mellitus.

  • Dificultades conductuales y emocionales.

  • Maltrato infantil (especialmente si la enuresis se denuncia como deliberada o si se castiga al niño por mojar la cama).⁶

• Averigua si el niño lo considera un problema y cuál cree que es la causa.

Investigaciones²

• No se recomienda el análisis de orina a menos que la enuresis sea de origen reciente, haya síntomas diurnos o los síntomas sugieran una posible infección o diabetes mellitus.¹

• Investigar (y tratar) los síntomas diurnos antes de abordar la enuresis; por ejemplo, síntomas que sugieran diabetes, infecciones urinarias o estreñimiento.

• Considere la posibilidad de pedir a los padres que lleven un diario de los patrones de enuresis del niño, los síntomas diurnos, el patrón de ir al baño y la ingesta de líquidos.

Tratamiento y gestión de la enuresis nocturna²

El tratamiento de primera línea de los niños con enuresis nocturna primaria sin síntomas diurnos suele llevarse a cabo en atención primaria: educación, tranquilización, asesoramiento sobre estrategias conductuales sencillas. Además, la atención primaria puede proporcionar recetas para el tratamiento a corto plazo de las fiestas de pijamas y los viajes.

Para estos niños, puede ser necesaria la derivación a clínicas de enuresis cuando se considere el tratamiento con alarmas, o cuando los tratamientos de primera línea no hayan sido útiles. Una vez que se han excluido y tratado el estreñimiento y la ITU, los niños con síntomas diurnos persistentes o enuresis secundaria necesitarán ser derivados a atención secundaria para una investigación más exhaustiva.

Criterios de remisión

Las indicaciones para que un niño siga siendo evaluado en atención secundaria incluyen:

• Niños con enuresis nocturna si presentan síntomas diurnos graves.

• Niños con enuresis nocturna secundaria persistente en los que se han excluido o tratado el estreñimiento y la ITU.

• Antecedentes de ITU recurrentes.

• Resultados anormales de la ecografía renal (no indicada como investigación para la enuresis nocturna aislada).

• Problemas físicos o neurológicos conocidos o sospechados.

• Afecciones comórbidas (por ejemplo, incontinencia fecal, diabetes y problemas de atención, aprendizaje, comportamiento o emocionales) o problemas familiares.

• Los que no han respondido al tratamiento en atención primaria después de seis meses.

Las directrices de manejo que se exponen a continuación se refieren a los niños que presentan enuresis nocturna primaria sin síntomas diurnos y sin criterios de derivación.

Terapias conservadoras

• Explicar y tranquilizar. Explique que no es culpa del niño, que se trata de una etapa del desarrollo para la mayoría y que está fuera de su control consciente, y que no debe haber ningún castigo por mojar la cama. Explicar que la gran mayoría acaban secándose por la noche, incluso sin tratamiento.

• Aconsejar a los niños que eviten las bebidas con cafeína antes de acostarse.

• Controlar el estreñimiento cuando esté presente.

• Los niños deben orinar cada 2-3 horas durante el día y se les debe aconsejar que eviten aguantarse cuando sientan ganas de orinar.

• Terapias conductuales sencillas:

  • Hay más niños que se secan cuando se les premia, cuando se les levanta durante la noche o ambas cosas.

  • Deben evitarse las estrategias potencialmente ineficaces e incluso perjudiciales, como la restricción de líquidos, el entrenamiento para el control de la retención (animar al niño a no orinar durante el mayor tiempo posible para ampliar la capacidad de la vejiga).

  • Recompensar los comportamientos acordados (por ejemplo, beber adecuadamente, orinar antes de dormir y participar en la gestión) puede ser más eficaz que recompensar las noches secas, que están fuera del control consciente del niño.

  • Aunque las terapias conductuales simples son mejores que ningún tratamiento activo, son inferiores a los tratamientos eficaces confirmados.⁷

Si el niño tiene menos de 5 años, tranquilice a los padres diciéndoles que es normal y que suele desaparecer con el tiempo, sin tratamiento. Algunas cosas pueden ayudar:

• Asegurar una ingesta de líquidos adecuada pero no excesiva durante el día (1000-1400 ml al día en un niño de 5 años), una dieta sana y evitar las bebidas con cafeína antes de acostarse.

• Anima al niño a vaciar la vejiga antes de acostarse y asegúrate de que tiene acceso al retrete por la noche. Un orinal junto a la cama puede ayudar.

• Si el niño ha estado seco durante el día durante >6 meses, se puede probar sin pañales (será necesario impermeabilizar el colchón). La prueba debe durar al menos dos noches, o más si se consigue reducir la humedad y las circunstancias lo permiten.

• Si el niño se despierta por la noche, anímele a ir al baño antes de volver a dormirse. Los despertares planificados a horas regulares pueden tener un éxito práctico a corto plazo, pero no hay pruebas de que favorezcan la sequedad a largo plazo.

• Si hay algunas noches secas, puede probarse un sistema de recompensas positivas (recompensa por beber las cantidades adecuadas durante el día, ir al baño antes de acostarse, ayudar a cambiar las sábanas, pero sin quitar las recompensas por las noches húmedas).

Niños mayores de 5 años:

• Tranquilice a los niños y a sus padres diciéndoles que se trata de algo habitual y que la mayoría se resuelve con el tiempo. Puede que no sea necesario un tratamiento y una opción es esperar a ver qué pasa.

• Pregunta al niño su opinión sobre el problema y si cree que necesita tratamiento.

• Una vez más, asegúrese de ingerir una cantidad de líquido adecuada, pero no excesiva, durante el día:¹

  • Edad 4-8 años: 1000-1400 ml al día.

  • Edad 9-13 años: 1200-2100 ml al día (chicas); 1400-2300 ml al día (chicos).

  • Edad 14-18 años: 1400-2500 ml al día (chicas); 2100-3200 ml al día (chicos).

• Aconsejar el uso regular del inodoro durante el día y antes de acostarse.

• Si el niño se despierta por la noche, anímale a ir al baño antes de volver a dormir.

Formación sobre alarmas

El entrenamiento con alarma es un tratamiento de primera línea para la enuresis nocturna y es la estrategia más eficaz a largo plazo.^{1 8}

Una revisión sistemática que comparaba el entrenamiento con alarma con la desmopresina (véase más adelante) halló que, en general, el entrenamiento con alarma era más eficaz; varios estudios hallaron que no había diferencias entre la desmopresina y la alarma para la enuresis durante el tratamiento para conseguir la sequedad, pero que la probabilidad de recaída tras la interrupción del tratamiento era mayor con la desmopresina.⁹ Añadir el entrenamiento con alarma a la farmacoterapia también es una estrategia eficaz de segunda línea para los niños con enuresis nocturna resistente a la farmacoterapia.

Las alarmas pueden prestarse a través de un asesor o una clínica local de enuresis, o comprarse a la organización benéfica para el cuidado de los intestinos y la vejiga de los niños Education and Resources for Improving Childhood Continence (ERIC).¹⁰ Las alarmas no suelen ser adecuadas para niños menores de 7 años. Evaluar la respuesta al cabo de cuatro semanas; interrumpir el tratamiento sólo si no se observan signos tempranos de respuesta. Continuar hasta conseguir un mínimo de 14 noches secas. Evaluar y considerar un tratamiento alternativo al cabo de tres meses, a menos que siga mejorando.

Desmopresina¹¹

La desmopresina debe ofrecerse en primera línea a los niños mayores de 7 años cuando sea necesario un control rápido (p. ej., para una fiesta de pijamas o una excursión escolar) o cuando una alarma no sea adecuada. En caso contrario, debe utilizarse en segunda línea después de haber probado una alarma.¹ Puede utilizarse en niños de 5 a 7 años si el tratamiento es necesario en las mismas circunstancias. Si se utiliza tras un ensayo con la alarma, la desmopresina puede utilizarse inicialmente con la alarma, a menos que ésta ya no sea aceptable.

• La desmopresina debe administrarse por vía oral o sublingual para el tratamiento de niños con enuresis nocturna. Empezar con Desmotabs® 200 microgramos al acostarse (aumentar a 400 microgramos si no hay mejoría después de 1-2 semanas) o el DesmoMelt® sublingual 120 microgramos, aumentar a 240 microgramos si no hay mejoría después de 1-2 semanas).^{1 12}

• Aconsejar que la ingesta de líquidos se limite a sorbos desde una hora antes de tomar el comprimido hasta ocho horas después. (La ingesta total durante este periodo de tiempo debe ser como máximo el equivalente a un vaso normal de agua). Esto se hace para reducir el riesgo de sobrecarga de líquidos e hiponatremia. Otras medidas para reducir este riesgo son evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y no utilizar desmopresina durante un episodio de diarrea y vómitos.

• Evaluar el éxito después de cuatro semanas y continuar durante tres meses si hay alguna respuesta.

• La desmopresina puede administrarse 1-2 horas antes de acostarse en los casos resistentes (mismas reglas sobre la restricción de líquidos).

• Si se utiliza desmopresina a largo plazo, retírela durante una semana cada tres meses para comprobar si se ha conseguido la sequedad.

Otros medicamentos y combinaciones

Una revisión Cochrane de 2016 halló que los tricíclicos son eficaces para reducir el número de noches húmedas durante el tratamiento, pero que el efecto no se mantiene tras la interrupción del tratamiento, con recaídas en la mayoría de los niños, y que la terapia de alarma en comparación tiene mejores resultados a corto y largo plazo.¹³ La imipramina está aprobada para su uso en el tratamiento de la enuresis nocturna en niños a partir de 6 años, pero se reserva para el tratamiento de casos resistentes, debido al potencial de efectos secundarios graves y los riesgos asociados. Un estudio de 2019 (N=196) informó de una eficacia similar de la desmopresina y la imipramina en el tratamiento de casos graves.¹⁴ El 5% del grupo tratado con imipramina experimentó efectos secundarios y ninguno del grupo tratado con desmopresina tuvo efectos secundarios.

Existen pruebas de que la desmopresina combinada con anticolinérgicos puede ser más eficaz que el tratamiento con desmopresina sola.¹⁵ El tratamiento combinado mostró tasas de respuesta significativamente mayores y tasas de recaída menores que la monoterapia con desmopresina.

Terapias complementarias y alternativas¹⁶

Pueden utilizarse terapias complementarias y alternativas, pero las pruebas de su eficacia están limitadas por estudios de baja calidad.

Las opciones incluyen hipnosis, acupuntura, hierbas medicinales, psicoterapia y tratamiento quiropráctico.

Complicaciones^{2 5}

• La enuresis puede ser muy angustiosa, sobre todo para los niños mayores. Puede provocar aislamiento social, acoso escolar y baja autoestima. Mientras que un enfoque expectante es adecuado para los niños más pequeños, los mayores necesitan un enfoque más activo.

• Los niños pueden evitar actos sociales o viajes escolares

• Si la enuresis persiste en la vida adulta, puede haber graves problemas psicosociales que afecten a la autoestima, la carrera profesional, la vida social y las relaciones personales. Es desagradable dormir con una persona que moja la cama.

• Los padres tienen trabajo extra y gastos adicionales de lavandería y pañales, junto con el estrés adicional de cuidar a un niño con enuresis. Esto puede repercutir negativamente en la economía familiar. Existe el riesgo de que el niño sea castigado y objeto de malos tratos.

Pronóstico²

La mayoría de los niños que no tienen un defecto neurológico grave o dificultades graves de aprendizaje pueden esperar alcanzar la continencia nocturna tarde o temprano. La enuresis primaria sin síntomas diurnos se resuelve en aproximadamente el 5-10% de los niños cada año. Incluso después de haber conseguido noches secas de forma fiable, cabe esperar algún "accidente" ocasional y no es motivo de preocupación, a menos que se produzca una regresión aparente. Los niños con antecedentes familiares de continencia nocturna tardía, los que padecen trastornos de conducta y los que presentan retraso en el desarrollo tardarán más. Los niños suelen tardar más que las niñas, pero todos los casos son muy variables.

En el 1% de los afectados, la enuresis persistirá hasta la edad adulta. Un estudio reveló que los niños con la forma más grave de enuresis tienen más probabilidades de persistir con el problema.¹⁷