Dispareunia

¿Qué es la dispareunia?

La dispareunia es el dolor durante o después del coito. Puede afectar a los hombres, pero es más frecuente en las mujeres. Este artículo se refiere a la dispareunia femenina.

Existen numerosas causas de dispareunia, muchas de las cuales son fácilmente tratables. A menudo es multifactorial y suele ser necesario un enfoque biopsicosocial para comprender plenamente los factores que contribuyen a ella.¹

La quinta edición de la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) combinó el vaginismo y la dispareunia en el trastorno por dolor/penetración genitopélvica. Este trastorno de dolor sexual se define como miedo o ansiedad, tensión marcada de los músculos abdominales y pélvicos, o dolor real con la penetración vaginal que es persistente o recurrente durante al menos seis meses. ¹Otras clasificaciones siguen considerándolos trastornos independientes.²

La dispareunia superficial es el dolor localizado en la vulva o en la entrada de la vagina. La dispareunia profunda es el dolor percibido en el interior de la parte superior de la vagina o en las profundidades de la pelvis.³

La dispareunia puede estar asociada a otras dificultades sexuales. Véase también el artículo separado Disfunción sexual femenina.

¿Es frecuente la dispareunia? (Epidemiología)

Es difícil calcular con exactitud la incidencia de la dispareunia, ya que es probable que muchas mujeres no la notifiquen. La prevalencia de la dispareunia y la vulvodinia varía en función de cómo se definan y de la ubicación geográfica. La Organización Mundial de la Salud informó de una prevalencia mundial de relaciones sexuales dolorosas que oscilaba entre el 8% y el 21,1% en 2006, y que variaba según el país.³

Factores de riesgo^{3 4}

• Comorbilidades que pueden evocar dolor que se siente en la pelvis, como el síndrome del intestino irritable, la fibromialgia, la disfunción del suelo pélvico, la endometriosis, los fibromas y la enfermedad inflamatoria intestinal.

• Tejido cicatricial genital. El parto es un factor de riesgo para desarrollar dolor pélvico y/o dispareunia durante y potencialmente más allá del periodo posparto debido a la formación de tejido cicatricial sensible. La cirugía del suelo pélvico, la episiotomía y la mutilación genital femenina son factores de riesgo.

• Factores psicosociales, incluidos antecedentes de abusos sexuales.

Causas de la dispareunia

Algunas causas son específicas de la dispareunia superficial o profunda, mientras que otras pueden ser superficiales o profundas.

Dispareunia superficial

• Tejido del himen.

• Vaginismo.

• Vulvodinia.

• Trastornos cutáneos que afectan a los genitales, como eczema, psoriasis o liquen escleroso.

• Mutilación genital femenina.

• Anomalías vaginales congénitas.

Dispareunia superficial y profunda

• Traumatismo vaginal y tejido cicatricial resultante, por ejemplo después del parto.

• Infección vaginal o genital.

• Sequedad vaginal por falta de lubricación: p. ej., asociada a ansiedad, excitación inadecuada antes de la penetración, embarazo, lactancia, menopausia o síndrome de Sjögren.

• Atrofia vaginal asociada a la menopausia.

• Violación y agresión sexual.

Dispareunia profunda

La dispareunia profunda puede deberse a causas psicológicas o a afecciones que afectan al aparato genital o a las estructuras abdominales inferiores adyacentes.

• Dolor cervical. Puede ser secundario a una infección, en particular herpes.

• Migración de dispositivos intrauterinos.

• Endometriosis.

• Masas ováricas como quistes o neoplasias ováricas

• Fibromas

• Gastrointestinal: por ejemplo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa o síndrome del intestino irritable.

• Enfermedad inflamatoria pélvica.

• Dolor de vejiga: por ejemplo, infecciones del tracto urinario, cistitis intersticial.

• Retroversión uterina.

Síntomas de la dispareunia

Es útil determinar si se trata de dispareunia superficial o profunda, aunque ambas pueden estar presentes. La dispareunia superficial comienza casi inmediatamente o poco después de la penetración. Es un dolor agudo y se siente en la vulva, el introito o la parte inferior de la vagina. Puede mejorar poco después de cesar la penetración, aunque la zona puede estar dolorida al tacto durante algún tiempo. La dispareunia profunda se siente en lo más profundo de la pelvis durante o después de la penetración y puede extenderse a la parte delantera o interna de los muslos. Puede ser aguda o sorda y puede detenerse cuando cesa la penetración, pero puede continuar durante minutos u horas después.

Realice una historia clínica completa, incluida una historia sexual:

• ¿Es reciente o siempre ha habido dispareunia?

• ¿La dispareunia se ha producido después del parto? En caso afirmativo, ¿hay antecedentes de episiotomía o de parto traumático?

• ¿Dónde se siente el dolor (superficial, profundo o ambos)?

• ¿Cuándo se siente el dolor (antes, durante o después del coito o una combinación de estos)?

• Si el dolor continúa después del coito, ¿cuánto dura?

• ¿Hay algo más que produzca el mismo dolor? (Por ejemplo, el dolor del síndrome del intestino irritable (SII) puede experimentarse durante periodos de actividad intestinal).

• ¿Ha tenido relaciones sexuales satisfactorias en el pasado?

• ¿Es posible el coito en la actualidad?

• En caso negativo, ¿desea el paciente ser sexualmente activo?

• ¿Ha encontrado el paciente alguna forma de mejorar los síntomas?

• ¿Se han probado lubricantes artificiales?

• ¿Hay antecedentes de abuso sexual, violación o traumatismo en los genitales?

• ¿Hay algún síntoma que sugiera la menopausia.

Establece también lo siguiente:

• ¿Existe un mayor riesgo de contraer una infección de transmisión sexual (ITS)?

• ¿Existen síntomas de prolapso pélvico?

• ¿Hay síntomas de infección urinaria?

• ¿Está dando el pecho? Esto puede provocar sequedad vaginal y dispareunia.

• Tenga en cuenta los antecedentes médicos comórbidos, en particular las enfermedades intestinales o de la vejiga, la cirugía abdominal (que puede provocar adherencias), la cirugía de prolapso (que puede provocar cicatrices vaginales) y los trastornos psiquiátricos que pueden aumentar la ansiedad o la somatización. Las enfermedades que pueden afectar a la salud vaginal incluyen el síndrome de Sjögren (que puede causar sequedad vaginal) y la diabetes (que aumenta la tendencia a la candidiasis, pero que también puede asociarse a una menor lubricación vaginal).

• Pregunte por la medicación, incluidos los anticonceptivos. Muchos medicamentos pueden provocar sequedad vaginal, lo que puede causar dispareunia o contribuir a ella.

Examen⁴

• Realice un examen abdominal suave para palpar masas o sensibilidad suprapúbica.

• Las pacientes con dispareunia pueden sentir ansiedad ante la exploración genital. Se ha informado de que para minimizar esta ansiedad se puede tranquilizar a la paciente diciéndole que tiene el control en todo momento, explicándole en qué consiste la exploración y utilizando un espejo para que pueda ver lo que ocurre y su anatomía genital.³

• La inspección puede identificar causas superficiales como tejido cicatricial (en particular en zonas de episiotomía tras el parto), infección o trastornos cutáneos. Las pruebas de sensibilidad con un bastoncillo de algodón pueden evaluar la vulvodinia o utilizarse para localizar zonas específicas de dolor notificadas por las pacientes.

• El tacto vaginal debe realizarse con un solo dedo enguantado y lubricado. Debe tenerse en cuenta que las pacientes con vaginismo pueden no tolerar en absoluto la exploración vaginal. Si la exploración es posible, el avance del dedo puede poner de manifiesto el vaginismo. La palpación de los músculos del suelo pélvico en las posiciones de las 4-5 en punto y de las 7-8 en punto puede indicar sensibilidad o aumento de la tensión muscular si existe disfunción del suelo pélvico.

• A continuación, si es posible, está indicada la exploración bimanual. Esto permite palpar los órganos adyacentes para ver si se reproduce el dolor de la dispareunia. Es probable que la palpación de la vejiga produzca una sensación de necesidad de orinar, pero el dolor puede indicar una cistitis intersticial. La palpación bimanual suave del útero y los anejos puede mostrar sensibilidad que puede sugerir endometriosis o adherencias. Pueden palparse la posición uterina y las masas ováricas. La palpación del recto o del intestino grueso a través de la pared vaginal posterior puede indicar una causa gastrointestinal.

• Si se tolera, el examen con espéculo permite visualizar el cuello uterino para evaluar la presencia de infección y la sensibilidad cervical. En pacientes con vaginismo que pueden intentar el examen con espéculo, se recomienda el uso de un espéculo virgen. El dolor de excitación cervical sugiere una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Se puede evaluar el flujo vaginal y tomar frotis para detectar posibles infecciones.

Investigaciones

• Hisopos adecuados para detectar infecciones, tanto ITS como no ITS, si se sospecha.

• Haga una prueba de orina con tira reactiva y/o envíe una muestra de orina a mitad del chorro para comprobar si hay infección urinaria.

• La investigación del tracto gastrointestinal o urinario se basará en la historia clínica y la exploración.

• La laparoscopia puede ser útil si se sospecha que el origen del dolor es la endometriosis o las adherencias.

Tratamiento de la dispareunia

En la medida de lo posible, el tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente. Es probable que se requiera la intervención de especialistas, a menudo en forma de equipo multidisciplinar.⁴

Medidas generales

• Puede ser necesario un enfoque multidisciplinar, que incluya medicina psicosexual, fisioterapia, TCC, psicología clínica y equipos de tratamiento del dolor.

• La modificación de la técnica sexual y el cambio de posición pueden ayudar a reducir el dolor durante el coito. Aumentar la cantidad de juegos preliminares y retrasar la penetración hasta la máxima excitación aumentará la lubricación vaginal y disminuirá el dolor con la inserción.

• Higiene vulvar para reducir la irritación de la piel vulvar. Esto incluye el uso de emolientes, llevar ropa interior 100% de algodón y evitar los irritantes químicos y físicos.³

Farmacológico

• La infección vaginal puede requerir tratamiento.

• La manipulación hormonal puede ser beneficiosa para la endometriosis.

• Dependiendo de la etiología, las opciones incluyen medicamentos tópicos, orales e inyectables. También pueden utilizarse estimuladores nerviosos.⁴

• Los estrógenos vaginales son un tratamiento seguro y eficaz para el síndrome genitourinario de la menopausia. Los humectantes vaginales no hormonales son eficaces en muchas mujeres para las que los estrógenos vaginales están contraindicados.⁵ El ospemifeno, un modulador selectivo del receptor estrogénico (SERM) vaginal, es eficaz en el tratamiento de la atrofia vulvovaginal menopáusica y puede ser una alternativa para las mujeres que no pueden utilizar la terapia estrogénica vaginal.⁶

Quirúrgico

• La cirugía puede ayudar a aliviar los síntomas, pero suele considerarse el último recurso. Las opciones quirúrgicas dependen de la etiología.

Pronóstico

El médico debe adoptar un enfoque positivo y comprensivo para obtener los mejores resultados, ya que a menudo existe una combinación de problemas físicos y psicológicos. Es esencial un cuidado inmenso al realizar un examen interno.

Las causas y complicaciones de la enfermedad requieren tiempo y confianza para superarlas.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.