Epífora

La película lagrimal es una entidad compleja e importante que proporciona lubricación, nutrición y protección inmunológica a la córnea, entre otras funciones. La interfaz aire/lágrima es también el lugar más importante de refracción de los rayos de luz.

Las lágrimas drenan en los puntos superior e inferior medialmente, en sus respectivos canalículos y luego en el canalículo común. Desde allí, entran en el saco lagrimal (adyacente al puente de la nariz) y luego descienden hacia el conducto nasolagrimal, para salir justo debajo del cornete inferior.

¿Qué es la epífora?

La epífora se define como el lagrimeo excesivo del ojo. El proceso de lagrimeo incluye varios pasos, como la formación en la glándula lagrimal, la propagación a través del parpadeo, la vaporización desde la superficie ocular y el drenaje a través del conducto nasolagrimal. Las anomalías en cualquiera de estos pasos pueden causar epífora.¹

El flujo lagrimal puede verse comprometido por obstrucciones o estenosis anatómicas (epífora no funcional) o por una función defectuosa de la "bomba" lagrimal (epífora funcional).²

Los pacientes tienden a experimentarlo más como una molestia que como otra cosa. Sin embargo, tanto el lagrimeo como la epífora pueden asociarse a interferencias en la visión y la piel circundante puede resultar muy irritada y excoriada por el constante enjugado de las lágrimas asociado a la epífora. También puede haber afecciones subyacentes que deban tratarse.

La epífora puede causar trastornos visuales y afectar a un amplio abanico de actividades cotidianas. Las medidas correctoras de la epífora pueden mejorar la calidad de vida relacionada con la visión.³

¿Cuáles son las causas de la epífora? (Etiología)¹

Son muchas las causas de un desequilibrio entre la formación y la pérdida de lágrimas, que conduce a la epífora. El exceso de producción lagrimal conduce directamente al lagrimeo, mientras que la pérdida lagrimal estimula la producción lagrimal refleja y espontánea, que también puede dar lugar a epífora.

La mayoría de los desequilibrios en la cantidad de lágrimas se deben a la estenosis del conducto nasolagrimal y a la obstrucción a un nivel diferente del sistema de salida lagrimal, la malposición de los párpados, el fallo de la bomba lagrimal y el ojo seco con lagrimeo reflejo. Sin embargo, puede darse una combinación de estas causas.

Por lo tanto, entre las posibles causas de la epífora se incluyen:

Sobreproducción de lágrimas (epífora funcional):

Véase también el artículo sobre Afecciones del ojo externo.

• Malposición del párpado o de las pestañas: por ejemplo, triquiasis o entropión.

• Laxitud del párpado, por ejemplo, ectropión.

• Enfermedad del margen del párpado - por ejemplo, blefaritis.

• Deficiencia de la película lagrimal (reacción refleja inapropiada).

• Cuerpo extraño corneal.

• Conjuntivitis.

• Enfermedad de la córnea.

• Enfermedad inflamatoria - por ejemplo, uveítis, escleritis.

• Ocasionalmente puede ser una presentación en el glaucoma congénito.

Estenosis u obstrucción en cualquier punto del conducto nasolagrimal:

• Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal: la causa más frecuente de epífora en la infancia.

• Masa o mucocele del saco lagrimal.

• Dacriocistitis.

• Fallo de la bomba lagrimal: por ejemplo, parálisis facial.

• Obstrucción nasal - por ejemplo, masa, inflamación o cicatrización.

• Cirugía o trauma previo.

Síntomas de la epífora (presentación)

Puede haber síntomas o signos adicionales dependiendo de la etiología subyacente. Existen algunas indicaciones que pueden ayudar a orientar el diagnóstico:

• El derrame medial sugiere un drenaje deficiente.

• El derrame lateral es más común con la laxitud del párpado inferior.

• Es más probable que se produzca lagrimeo reflejo por deficiencia de la película lagrimal en condiciones secas y cálidas o cuando se reduce la frecuencia de parpadeo, por ejemplo, al trabajar con el ordenador.

• Un goteo nasal simultáneo sugiere una sobreproducción.

• Las "lágrimas de cocodrilo" se asocian a la parálisis facial y surgen como resultado del reflejo neurógeno de lagrimeo (pensar en comida, comer o masticar).

Investigaciones

Las investigaciones dependerán de la situación clínica y la causa puede ser evidente a partir de la evaluación clínica. Sin embargo, las investigaciones pueden incluir:⁴

• Test de Schirmer:

  • El paciente se sienta en posición vertical. Se dobla un papel de filtro Whatman en un ángulo de 90 grados. La tira mide 35 mm por 5 mm. El extremo se dobla unos 5 mm, y esta corta cola se coloca en el fórnix inferior, entre los dos tercios mediales y el tercio lateral del párpado inferior.

  • Se pide al paciente que parpadee normalmente en una habitación en penumbra durante cinco minutos. La distancia que han recorrido las lágrimas se lee en el papel de filtro.

  • En pacientes menores de 40 años, la humectación es superior a 15 mm. En pacientes mayores de 40 años, 10 mm se considera normal. Todo lo que sea inferior a 5 mm indica una producción anormalmente baja de lágrima acuosa.

• Examen de la película lagrimal y la córnea:

  • Se coloca una gota de fluoresceína al 2% en el canto lateral y se pide al paciente que parpadee.

  • Con los párpados abiertos, debe haber una película lagrimal de 1 mm a lo largo del borde superior e inferior del párpado.

  • Una película lagrimal pobre puede indicar un síndrome de ojo seco (queratitis seca).

  • También puede examinarse la córnea.

• Tiempo de ruptura de la lágrima:

  • Se pide al paciente que parpadee tras la colocación de la fluoresceína en el ojo.

  • Normalmente, la película lagrimal se rompe a los 15 segundos. Cualquier tiempo inferior puede indicar una deficiencia en el componente mucoso de la película lagrimal o un exceso de componente acuoso.

• 
  Prueba de desaparición de la fluoresceína:
  

• • Después de colocar una gota de fluoresceína al 2% en el fórnix, la fluoresceína que queda en el fondo de saco conjuntival se examina con la luz azul de cobalto al cabo de cinco minutos.

  • La cantidad de fluoresceína restante puede graduarse utilizando una escala de 0 a 4, donde 0 indica que no queda tinte y 4 indica que queda todo el tinte. Esto también se compara con el ojo opuesto.

  • La retención de la fluoresceína indica un retraso en el flujo lagrimal. Si el resultado es normal, la disfunción del drenaje lagrimal es poco probable.

• Jeringa:

• • La solución salina se irriga a través de los canalículos a través de los puntitos después de instilar una gota de anestésico local.

  • El reflujo a través del canalículo superior sugiere obstrucción en el canalículo común.

  • Si el paciente siente que gotea en la parte posterior de la garganta, al menos hay cierto grado de permeabilidad.

• Endoscopia nasal.

• Dacriocistograma (DCG):

• • Se inyecta un isótopo radiactivo en el conducto nasolagrimal y se registra su paso con una serie de imágenes secuenciales.

  • Esta puede ser una investigación útil tanto para evaluar si hay permeabilidad o no como el nivel de cualquier obstrucción.

• Pueden realizarse tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y nasoendoscopias, por ejemplo, para detectar enfermedades o tumores sinonasales.

Tratamiento y gestión de la epífora

Depende de la causa subyacente.

El drenaje deficiente debido a una malposición del párpado o a una estenosis en varios puntos del conducto nasolagrimal suele requerir intervención quirúrgica.

• El sondaje simple puede ser suficiente y es especialmente eficaz en la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal que no se resuelve. Un estudio sugiere que la tasa de éxito disminuye con el sondaje repetido y que deben utilizarse otras técnicas (p. ej., la inserción de un catéter con balón) si la afección reaparece tras el tratamiento.⁵

• La dacriocistorrinostomía (DCR) es una de las cirugías oculoplásticas más frecuentes para tratar la epífora debida a la obstrucción del conducto nasolagrimal. Se trata de un procedimiento de derivación que crea una anastomosis entre el saco lagrimal y la mucosa nasal a través de un ostium óseo.⁶ Puede realizarse a través de una incisión cutánea externa o intranasalmente con o sin visualización endoscópica.⁷

• La RDC endoscópica asistida es un procedimiento seguro y ofrece excelentes resultados a largo plazo tanto en las RDC primarias como en las de revisión.⁸ Un estudio ha demostrado un éxito anatómico final del 97,7% y un éxito funcional en el 95,5% de los casos con esta técnica.⁹

• La epífora funcional después de la DCR se produce en el 5-10% de los casos.¹⁰ Suele tratarse con intubación (transitoria o permanente) o tensando los párpados.

• No se ha demostrado ningún beneficio de la intubación con tubo de silicona en la RDC primaria.¹¹