Dacriocistitis y canaliculitis

El sistema de drenaje lagrimal está formado por los puntos superior e inferior de los párpados, que abren los canalículos superior e inferior. Éstos se unen en el canalículo común y se abren en el saco lagrimal. Éste discurre paralelo a la nariz y está separado del meato medio de la cavidad nasal por dos finas placas óseas. Continúa descendiendo hasta convertirse en el conducto nasolagrimal, que desemboca en el meato nasal inferior.

Vista de cerca

¿Qué es la dacriocistitis?¹

La dacriocistitis es una inflamación del saco lagrimal, a menudo como consecuencia de una infección. Puede ser aguda o crónica. Por razones anatómicas, se produce con mayor frecuencia en el lado izquierdo. El origen ocular de la inflamación del sistema lagrimal es menos frecuente que el nasal.

En raras ocasiones, el dacriocistocele congénito puede aparecer como parte del cuadro de obstrucción del conducto nasolagrimal. La incidencia del dacriocistocele congénito varía del 1% al 12%.² Se trata de una afección grave porque el tabique orbitario está mal formado en los lactantes y existe un riesgo importante de diseminación (celulitis orbitaria y sus complicaciones).³

¿Es frecuente la dacriocistitis? (Epidemiología)⁴

Es más frecuente en mujeres. Suele aparecer en lactantes (poco frecuente) o en adultos (mucho más frecuente) mayores de 40 años, con un pico de edad de 60-70 años.

Síntomas de la dacriocistitis

Dacriocistitis aguda⁵

Los síntomas y signos se localizan en la región del saco lagrimal (pero pueden extenderse a la nariz y la cara, con dolor dental en algunos casos). Por lo tanto, busque justo al lado y debajo del puente de la nariz:

• Exceso de lágrimas (epífora) - casi invariablemente.

• Dolor.

• Enrojecimiento.

• Hinchazón.

El paciente puede quejarse de una disminución de la agudeza visual debido al exceso de lágrimas y a una composición lagrimal anormal.⁴

La exploración revelará una inflamación sensible, tensa y enrojecida (± celulitis preseptal en casos graves). El punctum puede presentar secreción mucopurulenta. También puede haber fiebre y un recuento elevado de leucocitos.

Dacriocistitis crónica⁶

Puede presentarse con una historia de epífora crónica o recurrente y puede haber un enrojecimiento persistente del canto medial. Puede haber una inflamación indolora o recurrente sobre el saco lagrimal, y la presión sobre éste provocará el reflujo de material mucopurulento a través del punto inferior.

Diagnóstico diferencial

• Celulitis orbitaria o facial (la secreción no puede expresarse por el punctum).

• Sinusitis etmoidal o frontal aguda.

• Dacriocistocele (agrandamiento leve de un saco lagrimal no inflamado en un lactante).

Investigaciones⁷

• En casos graves o atípicos (por ejemplo, que no respondan a los antibióticos), cultivar el contenido exprimido de la bolsa.

• La TC de la órbita y los senos paranasales puede ser útil.

• Puede realizarse una dacriocistografía (DCG) cuando se sospechen anomalías estructurales.

Enfermedades asociadas

Se asocia con mayor frecuencia a la obstrucción del conducto nasolagrimal, que provoca estasis del contenido del saco lagrimal. Con menor frecuencia, se asocia a anomalías anatómicas del saco lagrimal o a cirugía nasal o de los senos paranasales. En varios de estos pacientes puede haber enfermedades nasales, por ejemplo, diversas formas de rinitis, traumatismos o la presencia de un cuerpo extraño. Algunas enfermedades sistémicas frecuentes asociadas a la dacriocistitis crónica son la granulomatosis con poliangeítis, la sarcoidosis y el lupus eritematoso sistémico. En raras ocasiones, puede haber un tumor del saco lagrimal.

Tratamiento de la dacriocistitis

Tratamiento de la dacriocistitis aguda⁵

• Los pacientes suelen ser tratados de forma ambulatoria a menos que presenten un malestar sistémico.

• Inicialmente, el tratamiento de la dacriocistitis aguda es con antibióticos orales y analgesia. Los antibióticos empíricos deben incluir cobertura Gram-positivos y Gram-negativos.⁴

• El régimen se rige por la respuesta clínica pero, por lo general, se requiere un tratamiento de 10 a 14 días.

• Puede plantearse la incisión y el drenaje si la infección se extiende fuera del saco y se forma un absceso cutáneo superficial. Esto conlleva el riesgo de que se forme una fístula, con lo que los desgarros drenarían directamente a la superficie de la piel.⁸ Sin embargo, en un estudio se observó que la cirugía temprana producía una resolución más rápida de la afección que la cirugía que se aplazaba hasta que la infección se hubiera tratado de forma conservadora.⁹

Tratamiento de la dacriocistitis crónica ^{710 11}

• El tratamiento no quirúrgico consiste en compresas calientes, masajes y sondaje del conducto nasolagrimal.

• El sondaje consiste en insertar una sonda metálica fina a través del punctum y el sistema canalicular y pasarla al saco nasolagrimal, más allá de la obstrucción. A menudo puede realizarse sin anestesia general. En caso de infección aguda, la intervención suele aplazarse unos días, hasta que los antibióticos hayan surtido efecto.¹²

• Si esto no resulta eficaz, el tratamiento quirúrgico es una DCR (véase el recuadro siguiente).

• La dacrioplastia con balón, la intubación nasolagrimal y la colocación de endoprótesis nasolagrimales se han intentado con distintos grados de éxito.⁴

Tratamiento del dacriocistocele congénito¹³

• Un estudio informó de que el tratamiento conservador, que incluía masajes suaves sobre el saco lagrimal, compresas calientes ± antibióticos tópicos y sistémicos, fue eficaz en todos los casos.

• El sondaje y la irrigación pueden resolver la obstrucción.

• Tenga en cuenta que puede desarrollarse rápidamente una infección grave.

Véase también el artículo separado Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal.

Complicaciones⁴

Estos radican principalmente en el riesgo de propagación, que puede ser superficial (por ejemplo, celulitis), profunda (por ejemplo, celulitis orbitaria, absceso orbitario, meningitis) o generalizada (por ejemplo, sepsis).¹⁵ Estas complicaciones son poco frecuentes y suelen darse en personas inmunodeprimidas y en casos de dacriocistitis congénita.

La cirugía intraocular -como la cirugía de cataratas- debe posponerse hasta que se haya tratado la dacrocistitis (aguda o crónica), ya que existe un riesgo importante de endoftalmitis subsiguiente. Sin embargo, también existen complicaciones asociadas a la DCR:

• Procedimiento fallido.

• Cicatrización cutánea.

• Epistaxis.

• Celulitis.

• Rinorrea de líquido cefalorraquídeo (si se penetra inadvertidamente en el espacio subaracnoideo).

Pronóstico

Esto es bueno si se trata con prontitud y no se retrasa la cirugía una vez resuelta la fase aguda. Sin embargo, la dacriocistitis congénita puede ser muy grave y se asocia a una morbilidad y mortalidad significativas si no se trata con prontitud y agresividad.

¿Qué es la canaliculitis crónica?¹⁶

Se trata de una enfermedad infrecuente en la que los canalículos se infectan de forma crónica. Los patógenos más comunes son Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Actinomyces spp. y Propionibacterium spp.¹⁷

Síntomas de la canaliculitis crónica

• Epífora unilateral.

• Conjuntivitis mucopurulenta crónica (refractaria al tratamiento habitual).

Señales

• Edema del canalículo: busca una hinchazón en el extremo medial del párpado superior o inferior.

• Punctum 'puchero': está vuelto hacia fuera y es prominente.

• La compresión suave de los canalículos da lugar a la expresión de concreciones: material graso sólido, de color amarillo pálido.

Investigación

La biomicroscopía ecográfica de alta resolución puede ser útil.¹⁸

Diagnóstico diferencial

• Dacriocistitis.

• Obstrucción del conducto nasolagrimal.

• Conjuntivitis.

Tratamiento de la canaliculitis crónica ¹⁹

• La eliminación de las concreciones de la obstrucción (exprimiéndolas a través del punctum) y los antibióticos tópicos (por ejemplo, ciprofloxacino qds durante 10 días) pueden ser eficaces en algunos casos.

• A menudo se realiza una intervención quirúrgica (canaliculectomía o punctoplastia), a menudo con expresión de las concreciones del conducto e irrigación con antibióticos o una solución yodada. Ocasionalmente, es necesaria una cirugía más extensa.

• Un estudio sugirió que los antibióticos intracanaliculares pueden ser útiles como alternativa a la cirugía.

¿Qué es la obstrucción canalicular?^{20 21}

La obstrucción de los canalículos lagrimales puede ser congénita (véase el artículo separado Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal ) o adquirida. Las causas adquiridas incluyen traumatismos, cicatrices, afecciones inflamatorias, tumores locales, parálisis de Bell, radioterapia y determinados fármacos, como el docetaxel.

Los síntomas son lagrimeo excesivo, secreción pegajosa e irritación.

Investigaciones

• Jeringa y sondaje para identificar el lugar de la obstrucción.

• La prueba del tinte de fluoresceína de Jones.

Tratamiento de la obstrucción canalicular

• Tratar la infección si está presente.

• Pueden utilizarse jeringuillas y sondas, pero se corre el riesgo de traumatizar el conducto y agravar la afección.

• Tratamiento quirúrgico: existen varios métodos de tratamiento, como la punctoplastia, la inserción de un tubo de silicona, la trepanación, la canaliculoplastia con balón, la cirugía endocanalicular con láser, la conjuntivodacriocistorrinostomía (CDCR) y la canalicodacriocistorrinostomía (canaliculo-DCR).²² La canaliculoplastia con láser o balón puede ser bien tolerada y una buena alternativa a la CDCR²³