Celulitis orbitaria y preseptal

¿Qué son la celulitis orbitaria y la celulitis preseptal?¹

Celulitis orbitaria

La celulitis orbitaria es una urgencia oftalmológica potencialmente peligrosa para la vista y la vida (pero poco frecuente) que se caracteriza por la infección de los tejidos blandos situados detrás del tabique orbitario. Puede aparecer a cualquier edad, aunque es más frecuente en niños. Suele tener su origen en una infección de propagación local.²

La celulitis orbitaria se caracteriza por edema palpebral, eritema y quemosis, con signos orbitarios (como proptosis, restricción de la mirada y visión borrosa o doble) y sistémicos (como fiebre).

Celulitis preseptal

La celulitis preseptal es una infección mucho más frecuente y menos grave anterior al tabique orbitario. Es frecuente en niños pequeños. Raramente afecta a la anatomía post-septal. La exploración física revela edema palpebral en ausencia de signos orbitarios como restricción de la mirada y proptosis.³

Muy ocasionalmente, la celulitis preseptal evoluciona a celulitis orbitaria; esto es más probable en niños. La celulitis orbitaria y la celulitis preseptal no son términos que puedan utilizarse indistintamente. Sin embargo, hay cierto solapamiento en las características de presentación. Por lo tanto, al diagnosticar una celulitis preseptal es esencial tener en cuenta la celulitis orbitaria en el diagnóstico diferencial.

La infección de las vías respiratorias altas y la sinusitis son los factores predisponentes más importantes de la infección periocular en niños. Streptococcus spp. son los agentes causales predominantes.²

Anatomía

El tabique orbitario es una lámina membranosa que actúa como límite anterior de la órbita. Surge del periostio alrededor del margen orbitario. Centralmente, se fusiona con las placas tarsianas. De hecho, separa los párpados del contenido de la cavidad orbitaria.

El tabique orbitario separa la grasa intraorbitaria de la grasa del párpado y del músculo orbicular de los párpados. Constituye una barrera contra la propagación de infecciones entre el espacio preseptal anterior y el espacio postseptal (la órbita propiamente dicha).

Celulitis orbitaria: fisiopatología³

La celulitis orbitaria se produce cuando se desarrolla una infección en la órbita post-septal, por diseminación local o hematógena. Las posibles fuentes de infección son:

• Extensión de una infección desde las estructuras periorbitarias. Es la vía más frecuente. Las infecciones que pueden atravesar el tabique orbitario y extenderse por esta vía incluyen los senos paranasales, especialmente la sinusitis etmoidal, la cara, el globo, el saco lagrimal y la infección dental a través de la sinusitis maxilar intermediaria.

• Extensión de la celulitis preseptal, sobre todo en niños pequeños en los que el tabique orbitario no está completamente desarrollado. Se trata de una vía de infección menos frecuente.¹

• Inoculación directa de la órbita por traumatismo. La celulitis orbitaria postraumática tiende a desarrollarse en las 72 horas siguientes a la lesión.

• Postoperatorio: incluye cirugía orbitaria, lagrimal, estrabismo y vitreorretiniana.

• Propagación hematógena por bacteriemia a distancia.

Los patógenos más comúnmente implicados son las bacterias aerobias no formadoras de esporas - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Haemophilus influenzae (esta última se da sobre todo en niños).⁴El S. aureus resistente a la meticilina (SARM) es un organismo causante frecuente.⁵

La mucormicosis es una causa poco frecuente. Esta infección muy rara y de rápida propagación causada por hongos del orden Mucorales suele ser mortal. Los factores de riesgo, como la cetoacidosis diabética y la neutropenia, están presentes en la mayoría de los casos. La presentación más frecuente es la infección grave de los senos faciales.⁶

Celulitis preseptal: fisiopatología⁵

La celulitis anterior al tabique orbitario suele estar causada por la propagación de una infección local. Las fuentes habituales son:

• Traumatismos cutáneos locales, como laceraciones y picaduras de insectos.

• Propagación por infección local como dacriocistitis, hordeolum y senos paranasales.¹

• Propagación por infección a distancia desde la cara, o desde las vías respiratorias superiores .

Los organismos patógenos más comunes son S. aureus, S. epidermidis, estreptococos y anaerobios. También se ha aislado MRSA.

El carbunco es una causa potencial de celulitis preseptal.⁷ La viruela, en caso de recidiva, también es una causa. Más recientemente, se ha descrito como complicación de la exposición a la vacuna de la viruela.⁸

El tabique orbitario limita la propagación a estructuras asociadas como el sistema nervioso central.

¿Es frecuente la celulitis orbitaria y preseptal? (Epidemiología) ⁹

• La celulitis orbitaria es mucho menos frecuente que la celulitis preseptal, aunque los datos relativos a su incidencia son escasos.

• Ambas afecciones son más frecuentes en los meses de invierno debido a la mayor incidencia de la infección de los senos paranasales. La frecuencia de complicaciones orbitarias por infección sinusal oscila entre el 0,5% y el 3,9%.³

• No hay predilección por el sexo o la raza (excepto en los niños, en los que la celulitis orbitaria afecta el doble a los niños que a las niñas).²

• Ambas afecciones son más frecuentes en los niños. La celulitis orbitaria afecta con mayor frecuencia a los niños de 7 a 12 años. La celulitis preseptal afecta con más frecuencia a los niños más pequeños (mediana de edad de 5 años en un estudio.¹⁰

• Se han descrito celulitis preseptal y orbitaria tras la perforación de la ceja.¹¹

Signos y síntomas de la celulitis orbitaria y preseptal (presentación) ¹

Los niños con ojos rojos e hinchados acuden con frecuencia a los servicios de urgencias y de medicina general. La diferenciación entre celulitis preseptal y orbitaria puede ser difícil en las primeras fases, por lo que es esencial un cierto grado de sospecha. El reconocimiento tardío de los signos y síntomas de la celulitis orbitaria puede dar lugar a complicaciones graves, como pérdida total de visión, meningitis y absceso cerebral.¹²

Las características que deben aumentar la sospecha de celulitis orbitaria son la disminución de la agudeza visual, la proptosis y la oftalmoplejía externa. La temperatura superior a 37,5 °C y la leucocitosis que provoca fiebre son características más destacadas en el grupo pediátrico.

Celulitis preseptal

• Aparición aguda de hinchazón, enrojecimiento, calor y sensibilidad en el párpado.

• Edema palpebral en ausencia de signos orbitarios como restricción de la mirada y proptosis.

• Fiebre, malestar, irritabilidad en los niños.

• Ptosis.

Celulitis orbitaria³

• Rasgos anteriores:

  • Aparición aguda de hinchazón unilateral de la conjuntiva y los párpados.

  • Edema, eritema, dolor, quemosis.

• Características orbitarias: la oftalmoplejía del músculo ocular externo y la proptosis son las más frecuentes. La disminución de la agudeza visual y la quemosis son menos frecuentes:

  • Proptosis (puede haber queratopatía por exposición).

  • Dolor con el movimiento del ojo, restricción de los movimientos oculares.

  • Visión borrosa, agudeza visual reducida.

  • Diplopía.

  • Defecto pupilar aferente relativo (RAPD). Véase el artículo separado Examen del ojo.

  • La afectación del nervio óptico puede producir papiloedema o neuritis con atrofia que progresa rápidamente y provoca la pérdida completa de la visión.

• Características sistémicas:

  • Fiebre.

  • Malestar severo.

Diagnóstico diferencial^{3 12}

• Celulitis orbitaria/preseptal.

• Fascitis necrotizante.

• Chalazión.

• Inflamación alérgica del párpado.

• Conjuntivitis vírica grave.

• Trombosis del seno cavernoso: los síntomas incluyen quemosis, proptosis, cefaleas y parálisis de los nervios craneales, y disminución de la motilidad ocular; la pérdida visual puede ser grave en estos casos. Las características sistémicas son habituales.

• Erisipela.

• Otras afecciones orbitarias - por ejemplo, enfermedad ocular tiroidea, tumores/pseudotumores orbitarios, vasculitis orbitaria.

• Otras afecciones: p. ej., picadura de insecto, angioedema, osteomielitis maxilar.

Diagnóstico de la celulitis orbitaria y preseptal (investigaciones) ³

• El diagnóstico suele basarse en los hallazgos clínicos y las investigaciones se dirigen a identificar la causa de la infección.

• Las investigaciones se llevan a cabo en el entorno hospitalario.

• El hemograma muestra con frecuencia una leucocitosis (>15 x¹⁰⁹), pero los hemocultivos suelen ser negativos en adultos con cualquiera de las dos afecciones.

• La PCR suele elevarse en la celulitis orbitaria.

• Cualquier secreción de las roturas de la piel debe tomarse con hisopo y enviarse a microbiología. Los hisopos de garganta y las muestras de secreciones nasales también pueden ayudar al diagnóstico.

• La TC de los senos paranasales y la órbita ± cerebro está indicada en niños y si se sospecha celulitis orbitaria en un adulto:
  

  • Si se sospecha un absceso intracraneal, la TC es la modalidad de imagen de referencia para identificar abscesos subperiósticos, sinusitis paranasal o trombosis del seno cavernoso, y para la retención de cuerpos extraños orbitarios o intraoculares.

• La RM puede complementar a la TC en el diagnóstico de la trombosis del seno cavernoso.

• Si aparecen signos cerebrales o meníngeos, está indicada la punción lumbar. Sin embargo, la punción lumbar está contraindicada en caso de sospecha de celulitis orbitaria hasta que una TC haya descartado una presión intracraneal elevada.¹³

Tratamiento de la celulitis orbitaria y preseptal ^{1 3 13}

Remisión de urgencia

Celulitis preseptal^{12 14}

• Considerar el ingreso hospitalario para descartar una celulitis orbitaria. Si un niño se encuentra bien y sólo presenta una celulitis preseptal leve, pueden iniciarse antibióticos orales en la comunidad con una red de seguridad clara que aconseje el ingreso urgente ante cualquier deterioro. ¹⁵¹⁶

• El co-amoxiclav oral puede utilizarse tanto en adultos como en niños, siempre que no exista alergia a la penicilina. La mejoría clínica debe producirse en 24-48 horas.

• El tratamiento hospitalario puede incluir terapia intravenosa (p. ej., ceftriaxona intravenosa hasta que se observe respuesta) e investigación adicional para confirmar la celulitis preseptal (únicamente) y que no hay organismos inusuales implicados.

• Generalmente se consulta al equipo de otorrinolaringología si hay sinusitis.

Celulitis orbitaria¹⁴

• Se trata de una emergencia, ya que pone en peligro tanto la vista como la vida.

• El ingreso hospitalario es obligatorio, normalmente bajo la atención conjunta de oftalmólogos y otorrinolaringólogos.¹²

• El co-amoxiclav es el antibiótico de primera elección. Debe administrarse por vía oral a menos que la persona tenga dificultades con la medicación oral o se encuentre muy mal, en cuyo caso debe instaurarse la administración intravenosa.

• Si el co-amoxiclav está contraindicado o existe alergia a la penicilina, debe probarse la clindamicina con metronidazol, por vía oral o intravenosa.

• En caso de infecciones graves, puede considerarse la clindamicina oral o intravenosa, o la cefuroxima o ceftriaxona intravenosas.

• Si se sospecha o se confirma la presencia de SARM, debe añadirse vancomicina o teicoplanina intravenosa o linezolid oral o intravenoso a uno de los regímenes descritos anteriormente.

• La función del nervio óptico se controla cada cuatro horas (reacciones pupilares, agudeza visual, visión de los colores y apreciación del brillo de la luz).

• El tratamiento dura siete días.

• La cirugía está indicada cuando hay pruebas de TC de una colección orbitaria, cuando no hay respuesta al tratamiento antibiótico, cuando disminuye la agudeza visual y cuando hay una imagen atípica que puede justificar una biopsia diagnóstica. El drenaje de los senos infectados puede realizarse al mismo tiempo.⁴

Complicaciones de la celulitis orbitaria y preseptal

Celulitis preseptal

• Progresión de la infección a celulitis orbitaria, especialmente en niños pequeños.

• Las complicaciones inusuales incluyen:

  • Lagoftalmos (incapacidad para cerrar completamente los párpados sobre el globo).

  • Absceso del párpado.

  • Ectropión cicatricial.

  • Necrosis del párpado.

Celulitis orbitaria³

• Ocular:

  • Queratopatía por exposición (que puede provocar la pérdida de visión por daños permanentes en la córnea).

  • Aumento de la presión intraocular.

  • Oclusión de la arteria o vena central de la retina.

  • Endoftalmitis.

  • Neuropatía óptica.

• Absceso orbitario:

  • Se asocia más a menudo a la celulitis orbitaria postraumática.

  • La pérdida total de visión puede producirse por extensión directa de la infección al nervio óptico.

• Absceso subperióstico:

  • Suele localizarse a lo largo de la pared orbitaria medial. Puede progresar intracranealmente.

• Intracraneal (poco frecuente):

  • Meningitis.

  • Absceso cerebral.

  • Trombosis del seno cavernoso.

Pronóstico

Celulitis preseptal

Un diagnóstico y tratamiento rápidos suelen dar lugar a una evolución sin complicaciones y a una recuperación completa.

Celulitis orbitaria³

El reconocimiento precoz y el tratamiento adecuado conllevan un buen pronóstico, sobre todo en ausencia de complicaciones. Sin embargo, los individuos inmunodeprimidos son más susceptibles a las complicaciones. La celulitis fúngica, asociada a la inmunodepresión y a la cetoacidosis diabética, presenta una elevada tasa de mortalidad.

Prevención de la celulitis orbitaria y preseptal

Infección por Haemophilus

Vacunación contra H. influenzae tipo b (Hib).

Celulitis preseptal

No se recomienda ningún tratamiento preventivo específico.

Celulitis orbitaria

No existe un tratamiento preventivo específico, salvo, en caso de traumatismo penetrante en el ojo y cirugía ocular, el uso adecuado de antibióticos.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.