Picaduras y mordeduras de insectos

¿Qué tan comunes son las picaduras de insectos?¹

Las picaduras de insectos tienden a ser estacionales y aumentan durante los meses de verano cuando más insectos están activos y más piel está expuesta. Los estudios sugieren que entre el 56% y el 94% de las personas son picadas por insectos como abejas, avispas o hormigas, al menos una vez en su vida. En el Reino Unido, las picaduras de insectos son la segunda causa más común de anafilaxia fuera de los entornos médicos.

El veneno de insecto induce una reacción tóxica en el sitio de la picadura. Las reacciones locales grandes se deben a alergias. En el Reino Unido, la alergia al veneno de avispa es más común que la alergia al veneno de abeja, y los insectos que muerden rara vez causan reacciones sistémicas.

Un estudio alemán encontró que reacciones locales grandes ocurrieron en hasta el 25% de la población, y hasta un 3.5% desarrolla anafilaxia mediada por IgE, potencialmente mortal, de la cual aproximadamente 20 personas mueren en Alemania cada año.²

Cómo identificar una picadura de insecto

La causa de una picadura a menudo puede diagnosticarse fácilmente cuando un insecto permanece adherido, como en el caso de las garrapatas (pequeños insectos chupadores de sangre a menudo considerados insectos) y con chupadores de sangre que son muy visibles, por ejemplo, mosquitos, mosquitos y moscas negras. Otros pueden no ser tan fáciles de diagnosticar porque pican por la noche o cuando el paciente está dormido, por ejemplo, algunos mosquitos, flebótomos, chinches y triatominos, o cuando es poco visible y no causa una picadura dolorosa inmediata, por ejemplo, ácaros de la cosecha, algunas pulgas y moscas mordedoras. Las picaduras típicamente resultan en pápulas eritematosas pruriginosas únicas o agrupadas. Algunas pueden tener un punto central y otras pueden ser ampollosas.

A menudo hay una reacción cutánea a una picadura de insecto y esto puede llevar a prurito y pápulas urticariales y, a veces, a una infección bacteriana secundaria. Además de una reacción local, la picadura puede causar una reacción anafiláctica y puede actuar como vector de enfermedades.

Las pulgas de humanos, perros y gatos, así como las chinches, se alimentan mordiendo a sus víctimas, causando prurigo agudo, que se agrava en las víctimas sensibilizadas (urticaria papular). El diagnóstico se basa en tres o más picaduras (en la mayoría de los casos tres) con pápulas pruriginosas, eritematosas-edematosas, que son lineales o triangulares, separadas por unos pocos centímetros. Este patrón se conoce como el signo de 'desayuno, almuerzo y cena'.³

Las medidas generales de manejo incluyen enfriar la piel, el uso de calamina y antihistamínicos para reducir la picazón, antibióticos para infecciones bacterianas secundarias si se desarrollan y cualquier tratamiento específico para enfermedades transmitidas como resultado de la picadura.

¿Cuál es el tratamiento para las picaduras y mordeduras de insectos?^{1 4}

• Si un aguijón es visible en la piel, retíralo lo más rápido posible raspando de lado con una uña o un trozo de tarjeta.

• Limpie el área y aconseje que medidas simples de primeros auxilios, como el uso de compresas frías, pueden ayudar a reducir el dolor y la hinchazón local.

• Aconseje a la persona sobre la prevención de infecciones secundarias con buena higiene y evitando rascarse.

• Alivio simple del dolor con paracetamol o ibuprofeno.

• Los antihistamínicos orales o los corticosteroides tópicos (como la hidrocortisona al 1%) pueden ayudar a reducir la picazón asociada con reacciones cutáneas, pero falta evidencia de buena calidad que respalde este uso.

• Si se desarrolla una infección secundaria, trate la celulitis con antibióticos orales de acuerdo con los protocolos de prescripción locales.

• Organizar la admisión inmediata al hospital en las siguientes circunstancias:

  • Hipersensibilidad sistémica o reacción tóxica a una picadura o mordedura de insecto.

  • Reacción alérgica sistémica previa al mismo tipo de picadura o mordedura.

  • Inmunocomprometido severamente y con síntomas o signos de una infección.

  • Picadura en la boca, garganta o lengua y está en riesgo de obstrucción de las vías respiratorias.

  • Picado alrededor de los ojos y está en riesgo de visión comprometida.

  • Celulitis que está asociada con efectos sistémicos o que está empeorando a pesar del tratamiento en atención primaria.

  • Fiebre o lesiones persistentes asociadas con una picadura o mordedura que ocurrió mientras viajaba fuera del Reino Unido.

  • Mordido o picado por un insecto inusual o uno de una zona tropical o subtropical.

Antibióticos para picaduras y mordeduras de insectos⁵

• La mayoría de las picaduras o mordeduras de insectos no necesitarán antibióticos.

• El antibiótico de primera elección es flucloxacilina. Los antibióticos alternativos de primera elección para la alergia a la penicilina o si la flucloxacilina no es adecuada son claritromicina, eritromicina, doxiciclina.

• El antibiótico de primera elección si la infección está cerca de los ojos o la nariz (considere buscar consejo de un especialista) es co‑amoxiclav.

• Antibióticos alternativos de primera elección si la infección está cerca de los ojos o la nariz para alergia a la penicilina o si el co‑amoxiclav no es adecuado son claritromicina con metronidazol.

• Los antibióticos de elección alternativa para infecciones graves son co‑amoxiclav, cefuroxima, clindamicina o ceftriaxona.

• Antibióticos a añadir si es resistente a la meticilina Staphylococcus aureus se sospecha o se confirma una infección (terapia combinada con un antibiótico mencionado anteriormente; otros antibióticos pueden ser apropiados según los resultados microbiológicos y el consejo de un especialista) son vancomicina, teicoplanina o linezolid (si no se pueden usar vancomicina o teicoplanina; uso exclusivo de especialistas).

Picaduras de himenópteros

• Insectos del orden Hymenoptera incluyen abejas, avispas y hormigas.

• Las picaduras de estos insectos pueden causar anafilaxia fatal.

• Los insectos de Hymenoptera los más relevantes en el Reino Unido son las avispas (Vespula vulgaris) y abeja melífera (Apis mellifera). Avispones (Vespa crabro) también se encuentran en Gran Bretaña, más comúnmente en el sur de Inglaterra.

• La alergia al veneno de avispa es más común en el Reino Unido. La alergia al veneno de abeja suele ocurrir en apicultores, sus familiares o donde hay riesgo ocupacional.

• El riesgo de reacciones sistémicas aumenta en un 58% si es precedido por una picadura dentro de dos meses, incluso si la primera picadura fue bien tolerada.

• La alergia al veneno no es más común en individuos atópicos.

• Algunas reacciones locales pueden ser grandes y problemáticas y se caracterizan por edema, eritema o prurito.

• Un área de induración con un diámetro de 10 cm que alcanza su máximo entre 24 y 48 horas y luego disminuye se denomina reacción local grande (LLR).⁶

• Las reacciones locales grandes (LLRs) ocurren en hasta el 26% de las personas y las reacciones sistémicas pueden ocurrir en hasta el 7.5% de las personas que son picadas.

• La probabilidad de anafilaxia por una picadura futura después de una LLR es de alrededor del 5%.⁷

• Sin embargo, cuando hay un historial de anafilaxia de un episodio anterior Hymenoptera si el paciente tiene pruebas cutáneas positivas al veneno, al menos el 60% de los adultos y el 20-32% de los niños desarrollarán anafilaxia por una picadura futura.

Reacción sistémica a picaduras de avispas o abejas

• La alergia al veneno es una causa común de anafilaxia y puede ser fatal.

• Los alimentos, los medicamentos y las picaduras de insectos son los tres desencadenantes más comunes de la anafilaxia.⁸

Sin embargo, la anafilaxia debido a picaduras de insectos sigue siendo subestimada y subtratada.⁹

Las características principales de las reacciones sistémicas son:

• Urticaria generalizada de inicio rápido.

• Angioedema.

• Broncoespasmo y/o edema laríngeo.

• Hipotensión con colapso y pérdida de conciencia.

Investigación de pacientes con alergia a picaduras de abejas o avispas¹⁰

• Todos los pacientes que experimenten una reacción sistémica a las picaduras de avispas o abejas deben ser remitidos a un especialista en alergias para su investigación y manejo.

• Las reacciones locales menores a las picaduras de insectos son normales y no justifican pruebas de alergia.

• Las pruebas cutáneas (prueba de punción y prueba intradérmica) son la primera línea de investigación.

• Esto es con extractos de veneno estandarizados con venenos de abeja y avispa y controles positivos (histamina) y negativos.

• Las pruebas cutáneas ofrecen una mayor discriminación entre la sensibilización a abejas y avispas que la IgE específica en suero para el veneno completo.

• Las pruebas cutáneas son también más frecuentemente positivas que la IgE específica en suero y correlacionan mejor con la historia clínica.

• Se debe medir la triptasa basal. Aquellos con niveles elevados tienen un mayor riesgo de reacciones sistémicas severas.

Tratamiento de pacientes con alergia a picaduras de abejas o avispas

• A todos los pacientes con antecedentes de reacción sistémica se les debe proporcionar de inmediato un plan escrito de manejo de emergencias, un autoinyector de adrenalina (epinefrina) y educación sobre su uso.

• Con los niños, se recomienda una adecuada comunicación con la escuela.

• La inmunoterapia con veneno (VIT) se recomienda para todos los pacientes que han tenido una reacción sistémica grave después de una picadura. Reduce las posibilidades de una reacción alérgica grave a una picadura de insecto y mejora la calidad de vida.¹¹

• VIT es el único tratamiento específico que está actualmente disponible para pacientes con antecedentes de reacción sistémica a un Hymenoptera picadura de insecto.

• La VIT es efectiva en el 95% de los pacientes alérgicos al veneno de avispa y en aproximadamente el 80% de aquellos alérgicos al veneno de abeja.

• VIT no se recomienda a menudo para niños.

• Una revisión de Cochrane encontró que aproximadamente 1 de cada 10 personas tratadas tuvo una reacción alérgica durante su tratamiento.¹¹

• La duración habitual de VIT es de tres años en el Reino Unido.

• Se debe aconsejar a todos los pacientes sobre medidas para reducir el riesgo de futuras picaduras. Estas incluyen:

  • Usa ropa de colores claros.

  • Evita las fragancias fuertes, los perfumes y los champús con aromas intensos.

  • Use zapatos al aire libre y cubra el cuerpo con ropa y un sombrero; use guantes mientras jardinea.

  • Evite recoger fruta del suelo o de los árboles.

  • Evita beber de botellas o latas abiertas para prevenir ser picado dentro de la boca.

  • Lávese las manos después de comer o manipular alimentos pegajosos o dulces al aire libre (especialmente los niños).

  • Mantén los alimentos no consumidos cubiertos, especialmente cuando comas al aire libre.

  • Siempre contacte a profesionales para eliminar nidos de abejas o avispas.

  • Use ropa de protección completa al manejar abejas.

Manejo de picaduras de abejas o avispas

• La mayoría de las personas tendrán una reacción localizada a una picadura.

• Se debe administrar antihistamínicos a los pacientes. Aquellos con reacciones locales grandes pueden necesitar prednisolona oral.

• Aquellos con picaduras o mordeduras infectadas necesitarán antibióticos orales, generalmente además de antihistamínicos orales.

Moscas chupadoras de sangre

• A nivel mundial, estos son responsables de la propagación de un gran número de enfermedades, incluyendo malaria, filariasis, fiebre amarilla, dengue, onchocerciasis, tripanosomiasis, leishmaniasis y loiasis.

• En el Reino Unido, estos suelen ser solo una molestia. El malestar de una picadura es seguido en individuos sensibles por prurito con rascado y posible infección secundaria.

• Cuando sea posible, el problema puede minimizarse usando ropa que cubra la piel y utilizando repelentes de insectos.

Chinches verdaderos (Hemiptera)

• En el Reino Unido, la única especie de importancia médica es chinches (Cimex lectularius).

• No hay evidencia de que transmitan enfermedades. Pueden causar insomnio y las picaduras pueden ser dolorosas e hinchadas. Los chinches se esconden durante el día y se alimentan por la noche. Se encuentran buscando en la ropa de cama por la noche o en sus escondites durante el día.

• Superficialmente se asemejan a las lentejas y pueden vivir durante seis meses sin alimentarse, volviéndose extremadamente delgados. El control se realiza mediante la eliminación o limpieza a vapor de los colchones infectados y el tratamiento de la habitación con insecticida.

• En América del Sur, los insectos triatominos (reduvíidos) transmiten la tripanosomiasis.

Garrapatas (Ixodoidea)

• A nivel mundial, las picaduras de garrapatas son responsables de la transmisión de infecciones tanto rickettsiales como virales y enfermedad de Lyme.¹²

• En América, la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, Fiebre del garrapata de Colorado y borreliosis de Lyme.

• En Australia, Fiebre Q, parálisis por garrapatas, tifus de garrapata de Queensland y tifus de garrapata mundial.

• Las garrapatas blandas están ampliamente distribuidas y pueden causar fiebre recurrente endémica.

• Las garrapatas se adhieren a la piel y se alimentan con un hipostoma dentado y luego se desprenden cuando están llenas.

• Las picaduras suelen ser indoloras, pero pueden causar sensibilización local e infección secundaria.

• En el Reino Unido, las garrapatas más comunes en humanos son las garrapatas de oveja (Ixodes ricinus), un vector de la enfermedad de Lyme, y garrapata de erizo (Ixodes hexagonus).

• Donde hay infestación de garrapatas, se pueden evitar las picaduras metiendo los pantalones dentro de las botas y revisando el cuerpo después de salir del área para permitir la pronta eliminación de las garrapatas, lo que puede reducir el riesgo de transmisión de enfermedades.

Tratamiento y manejo de las picaduras de garrapatas

• Existen muchas formas sugeridas para eliminar garrapatas, incluyendo, pero no limitándose a, calor, alcohol y Vaselina®. Ninguno de estos métodos es recomendado y, de hecho, pueden agitar a la garrapata; en el caso de la garrapata de parálisis, esto puede causar que se libere más toxina en la víctima.

• Un método que funciona bien y minimiza la expresión adicional de fluidos de la garrapata es colocar unas pinzas pequeñas a lo largo de la piel con los extremos a ambos lados de la cabeza de la garrapata, presionar hacia abajo en la piel y agarrar firmemente la cabeza de la garrapata. Luego se puede aplicar una tracción constante perpendicular a la piel, sin girar, hasta que la garrapata finalmente se libere. El objetivo es no romper la garrapata para que las partes bucales no queden en la herida. Si quedan restos, use anestesia local y ráspelos cuidadosamente con una hoja de bisturí.

• En un área con una incidencia significativa de la enfermedad de Lyme, la doxiciclina durante diez días es el antibacteriano de elección para la enfermedad de Lyme temprana. La amoxicilina, cefuroxima o azitromicina son alternativas si la doxiciclina está contraindicada.

• Si hay parálisis significativa, se puede administrar antiveneno para garrapatas además de cuidados de apoyo.

Ácaros de la cosecha (Trombiculidae)

En Gran Bretaña durante el final del verano, las larvas del ácaro de la cosecha (Neotrombicula autumnalis), que son diminutos y a menudo pasan desapercibidos, pueden adherirse bajo ropa ajustada, alimentarse y luego desprenderse causando lesiones pruriginosas que a veces son ampollosas.

¿Cuáles son las complicaciones de las picaduras y mordeduras de insectos?¹

• Trauma local en la piel.

• Reacciones alérgicas:

  • Pequeñas reacciones locales, causando eritema, hinchazón, picazón y dolor.

  • Reacciones locales grandes, con áreas más extensas de edema, eritema y prurito.

  • Reacciones sistémicas, que van desde leves hasta potencialmente mortales e incluyen urticaria y angioedema, broncoespasmo y obstrucción de las vías respiratorias superiores, arritmias, espasmo de la arteria coronaria, hipotensión y shock, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y convulsiones.

• Toxicidad sistémica: múltiples picaduras de abejas o avispas pueden precipitar hipotensión, diarrea, vómitos, dolor de cabeza y shock.

• En casos raros, se han reportado enfermedad del suero, vasculitis, neuritis, encefalitis y nefrosis después de picaduras de insectos.

• Transmisión de enfermedades infecciosas como la enfermedad de Lyme.

• Infección bacteriana secundaria como celulitis e impétigo.

• Exacerbación del eccema atópico.

• Malestar psicológico por infestaciones como chinches y sarna.