Carcinoma de células escamosas de piel

¿Qué es el carcinoma de células escamosas?

El carcinoma escamoso cutáneo (CCE) primario es un tumor maligno que se origina en las células queratinizantes de la epidermis o sus apéndices. Es localmente invasivo y puede metastatizar a otros órganos del cuerpo.¹

¿Cuál es la frecuencia del carcinoma escamoso? (Epidemiología)

• Los cánceres de piel son los más frecuentes y su incidencia está aumentando en todo el mundo a pesar de los conocimientos y la educación en materia de prevención.

• El CCE es el segundo cáncer de piel más frecuente (por detrás del carcinoma basocelular [CBC]).¹ Su incidencia está aumentando en todo el mundo.²

• La incidencia varía según el país, el color de la piel y el comportamiento al aire libre, y llega a 400 por 100.000 habitantes en Australia. La incidencia es mayor en las personas de raza blanca.³

• Alrededor del 20% de los cánceres de piel no melanoma (CPNM) están causados por CCE y el 80% por CBC.

• La incidencia aumenta con la edad. Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia, probablemente debido a una mayor exposición de la cabeza y el cuello a la radiación ultravioleta (RUV).^{2 4}

Factores de riesgo del carcinoma de células escamosas

La exposición crónica a la RUV es el factor de riesgo más importante. Esto ayuda a explicar las elevadísimas tasas de cáncer de piel en países como Australia, donde las personas de piel clara y susceptibles corren el riesgo de exponerse al sol. El aumento de la exposición a la RUV produce más casos de carcinoma de células escamosas en las poblaciones de las zonas ecuatoriales.

• La luz ultravioleta (por lo tanto, existe un mayor riesgo con las vacaciones al sol, las ocupaciones al aire libre y las actividades de ocio, y el uso de camas bronceadoras).

• Susceptibilidad a la exposición a la luz UV: piel clara (piel que se broncea mal), pelo rubio o pelirrojo.

• Cancerígenos químicos: arsénico y cromo, hollín (cánceres escrotales en deshollinadores), alquitrán y aceites de brea.⁵

• Infección por el virus del papiloma humano.

• Exposición a radiaciones ionizantes.

• Inmunodeficiencia.

• Inflamación crónica: cerca de úlceras crónicas, alrededor de senos crónicos (por ejemplo, osteomielitis), lupus vulgar (forma crónica de tuberculosis cutánea).

• Afecciones genéticas: por ejemplo, xeroderma pigmentoso y albinismo.

• Afecciones premalignas: por ejemplo, enfermedad de Bowen, zonas de la piel con lesiones actínicas. Las queratosis actínicas múltiples se asocian a un riesgo estimado del 10% de cáncer de piel a lo largo de la vida. Los queratoacantomas rara vez evolucionan a CCE.

Síntomas del carcinoma de células escamosas

El carcinoma de células escamosas suele presentarse como un tumor nodular queratinizante indurado o con costra que puede ulcerarse, o puede presentarse como una úlcera sin evidencia de queratinización.¹

• Normalmente, el CCE se presenta como una úlcera que no cicatriza o un crecimiento en una de las zonas de mayor riesgo expuestas al sol. La mayoría de los CCE aparecen en la piel de la cabeza y el cuello.

• El aspecto clínico es muy variable:

  • Un pequeño nódulo se agranda y el centro se necrosa y se descama, convirtiéndose en una úlcera. Por lo tanto, el tumor suele presentarse como una lesión ulcerada con bordes duros y elevados.

  • Úlcera de crecimiento lento o placa cutánea rojiza.

  • El tumor puede sangrar.

• El CCE puede dar lugar a metástasis locales o diseminarse a los ganglios linfáticos locales.⁶

Carcinoma de células escamosas - antebrazo

Por Dermanónimo (Obra propia), vía Wikimedia Commons

Carcinoma de células escamosas - mejilla

Por Dermanónimo (Obra propia), vía Wikimedia Commons

Carcinoma de células escamosas - nariz

Por fotógrafo desconocido, Dominio público, vía Wikimedia Commons

Diagnóstico diferencial

Existen varias afecciones importantes que pueden producir lesiones cutáneas de aspecto similar:

• Queratoacantoma (puede ser difícil de diferenciar incluso histológicamente).

• BCC.

• Melanoma maligno (especialmente melanomas malignos amelanóticos).

• Queratosis solar (actínica).

• Granuloma piogénico.

• Verrugas seborreicas (especialmente si están traumatizadas o infectadas).

• Verrugas plantares (cuidado con el SCC periungueal).

Diagnóstico del carcinoma de células escamosas (investigaciones)

La investigación se realiza principalmente mediante inspección visual y extracción para histología cuando sea necesario.⁸

Sin embargo, las nuevas técnicas de diagnóstico por imagen, como la dermatoscopia y la microscopía confocal de reflectancia, han aumentado la precisión diagnóstica en términos de reconocimiento precoz, mejor diagnóstico diferencial, selección más precisa de las zonas a biopsiar y seguimiento no invasivo de los tratamientos.⁹

Biopsia cutánea

• Biopsia escisional (extirpación de toda la lesión):

  • Las lesiones pequeñas que son accesibles y no se encuentran en zonas cosméticamente sensibles o cerca de estructuras vitales pueden extirparse por completo (véase el artículo aparte Cirugía menor en Atención Primaria).

  • Para la mayoría de las lesiones, esto puede realizarse con anestesia local.

  • Debe tomarse el espesor total de la piel para determinar la profundidad de propagación.

  • La escisión debe ser bien amplia de los márgenes para lograr el aclaramiento.

  • No deben realizarse biopsias por afeitado.

• La biopsia incisional o en sacabocados (extirpación de una parte de la lesión) es adecuada:

  • Si la lesión es grande.

  • En zonas cosméticamente sensibles.

  • Cuando está cerca de estructuras vitales.

La cirugía posterior se realiza en función de la histología.

Otras investigaciones

En estadios avanzados de la enfermedad, pueden ser necesarias más investigaciones para evaluar el alcance de la enfermedad:

• Diagnóstico por imagen, incluyendo TAC (diseminación ósea o de partes blandas, especialmente ganglios linfáticos cervicales) y RM (especialmente para diseminación en cabeza y cuello, invasión perineural).

• Los ganglios clínicamente agrandados deben examinarse histológicamente, por ejemplo, mediante aspiración con aguja fina o biopsia por escisión.¹

Remisión

• Considerar una derivación por vía de sospecha de cáncer (para una cita en el plazo de dos semanas) para las personas con una lesión cutánea que despierte la sospecha de carcinoma de células escamosas.⁷

• La guía de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) recomienda la remisión precoz si ha habido niveles elevados de psoraleno acumulado más fotoquimioterapia ultravioleta A, crecimiento tumoral rápido, márgenes clínicos mal definidos o dolor/disestesia.¹⁰

Puesta en escena

Para la mayoría de los pacientes con CPNM, no se requiere una estadificación formal más allá del examen clínico de las linfadenopatías.⁸

Sistema de estadificación de tumores, ganglios y metástasis (TNM) para el carcinoma de células escamosas

Tratamiento y gestión del carcinoma de células escamosas^{8 11}

• Deben existir dos niveles de equipos multidisciplinares: los equipos multidisciplinares de cáncer de piel de los hospitales locales (LSMDT) y los equipos multidisciplinares especializados en cáncer de piel (SSMDT).

• Las personas con lesiones cutáneas precancerosas deben ser tratadas íntegramente por su médico de cabecera o ser derivadas para su diagnóstico, tratamiento y seguimiento a médicos que trabajen en la comunidad y sean miembros del LSMDT/SSMDT.

• En caso de duda sobre el diagnóstico, las personas con lesiones precancerosas deben ser remitidas directamente al especialista en cáncer de piel de su hospital local. En su caso, el seguimiento de estos pacientes puede correr a cargo de su propio médico de cabecera.

• Todos los pacientes con un CCE o cuyo diagnóstico sea incierto deben ser remitidos urgentemente a un médico con formación especializada en el diagnóstico de neoplasias cutáneas, normalmente un dermatólogo, que sea miembro de un LSMDT o un SSMDT.

• En Inglaterra, el objetivo para los pacientes con CCE derivados a través de la vía de derivación urgente del médico de cabecera de dos semanas es que inicien su primer tratamiento definitivo en un plazo de 62 días a partir de la derivación del médico de cabecera. Para todos los demás pacientes con CCE en Inglaterra, el objetivo es que inicien el primer tratamiento definitivo en un plazo de 31 días a partir de la decisión de tratamiento.

• Los pacientes con alto riesgo de recurrencia de cáncer de piel o de nuevos cánceres primarios deben ser seguidos normalmente en el hospital, pero se les debe instruir en el autoexamen y proporcionarles información escrita y fotográfica.

Opciones de gestión⁸

El tratamiento estándar eficaz es la extirpación quirúrgica completa y todas las muestras extirpadas deben enviarse para su examen histopatológico. Sin embargo, hay pocas pruebas que comparen la eficacia de las distintas intervenciones para los carcinomas escamosos cutáneos primarios.^{12 13} Cuando los demás tratamientos no quirúrgicos excluyen la confirmación histológica del diagnóstico, antes del tratamiento debe obtenerse normalmente una biopsia incisional para confirmar el diagnóstico. Otros procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos incluyen:

• Curetaje y cauterización/electrodesecación:

  • Se realiza con una cureta para eliminar el material blando del tumor. A continuación, se destruye la base del tumor mediante hifrecación o cauterización.

  • Puede utilizarse para tratar CCE in situ pequeños (menos de 1 cm) y lesiones precancerosas.

  • Es segura y bien tolerada, y suele producir un buen resultado cosmético.

  • Es adecuado para pacientes con lesiones múltiples.

  • La histología puede ser difícil de interpretar, ya que la lesión puede haberse extirpado de forma incompleta y los márgenes de escisión no pueden evaluarse de forma óptima.

• Crioterapia/criocirugía:

  • Es un tratamiento rentable y está bien establecido para pequeños CCE in situ y lesiones precancerosas.

  • La histología no está disponible a menos que se tome primero una biopsia incisional.

• Tratamiento tópico:

  • Imiquimod 5% crema es eficaz en el tratamiento de la queratosis actínica.

  • El fluorouracilo (Efudix® 5% crema) está autorizado para "lesiones cutáneas superficiales malignas y precancerosas".

  • El gel de diclofenaco al 3% está autorizado para el tratamiento de las queratosis actínicas.

• Terapia fotodinámica (TFD):

  • Consiste en el uso de fototerapia en combinación con un agente fotosensibilizante tópico para destruir las células cancerosas.

  • Se utiliza en el tratamiento de los CCE in situ y la queratosis actínica.

  • Las pruebas de la eficacia del tratamiento de los CCE invasivos son limitadas, las tasas de recurrencia son elevadas, existe riesgo de metástasis y puede ser necesario repetir el tratamiento.¹⁴

• Electroquimioterapia:¹⁵

  • Los fármacos quimioterápicos se administran primero por vía intravenosa o directamente en el tumor.

  • Poco después de la administración del fármaco, se administran pulsos eléctricos breves e intensos alrededor del tumor o directamente en su interior, utilizando placas de superficie o electrodos de aguja.

  • No hay grandes dudas sobre la seguridad de la electroquimioterapia para el CCE primario, pero las pruebas sobre su eficacia son limitadas.

• Cirugía micrográfica de Mohs:

  • Es una técnica precisa en la que la escisión de la lesión cutánea se realiza por etapas y cada etapa se comprueba histológicamente.

  • Se recomienda su uso en casos en los que es fundamental obtener un margen claro preservando al mismo tiempo la máxima cantidad de tejido circundante normal.

  • Este procedimiento se utiliza con mayor frecuencia en el tratamiento de los CCB.

• Radioterapia:

  • Es un tratamiento útil para pacientes que no pueden o prefieren no ser tratados mediante cirugía.

  • Las tasas de curación son superiores al 90% para la mayoría de las lesiones cutáneas, pero el resultado estético a largo plazo, sobre todo en pacientes jóvenes, es inferior al que se obtiene tras otros tratamientos.

  • La misma zona no puede tratarse dos veces, por lo que, si se produce una recidiva, es necesaria una intervención quirúrgica, que puede resultar más difícil que si la lesión se hubiera extirpado quirúrgicamente para empezar.

  • La radioterapia también puede utilizarse en casos en los que los márgenes de escisión parecen estar incompletos en el examen histopatológico.

  • La radioterapia es curativa en algunos casos de enfermedad inoperable avanzada.

  • La radioterapia también tiene un papel en el tratamiento paliativo de pacientes con CCE grandes, inoperables y recidivantes, o si hay metástasis inoperables en los ganglios linfáticos o en otros lugares.

  • La radioterapia tiene un papel en el tratamiento adyuvante de la enfermedad ganglionar extracapsular tras la disección de cuello.

Factores que afectan al potencial metastásico del carcinoma escamoso cutáneo¹

• Localización: localización del tumor por orden de potencial metastásico creciente:

  • CCE que surgen en zonas expuestas al sol, excepto el labio y la oreja.

  • SCC del labio.

  • CCE de la oreja.

  • Tumores que surgen en lugares no expuestos al sol (por ejemplo, el perineo, el sacro, la planta del pie).

  • CCE que surgen en zonas de radiación o lesiones térmicas, senos paranasales de drenaje crónico, úlceras crónicas, inflamación crónica o enfermedad de Bowen.

• Diámetro: los tumores de más de 2 cm de diámetro tienen el doble de probabilidades de recidiva local y el triple de probabilidades de metástasis.

• Profundidad: los tumores de más de 4 mm de profundidad (excluyendo las capas superficiales de queratina) o que se extienden hasta el tejido subcutáneo (nivel V de Clark) tienen más probabilidades de recidiva y metástasis en comparación con los tumores más finos.

• Diferenciación histológica: los tumores poco diferenciados tienen peor pronóstico, con más del doble de tasa de recidiva local y el triple de tasa metastásica que los CCE mejor diferenciados.

• Los tumores con afectación perineural tienen más probabilidades de recidiva y metástasis.

• Inmunodepresión del huésped: los tumores que surgen en pacientes inmunodeprimidos tienen peor pronóstico.

• Tratamiento previo y modalidad de tratamiento: el riesgo de recurrencia local depende de la modalidad de tratamiento:

  • La propia enfermedad recidivante local es un factor de riesgo de enfermedad metastásica.

  • Las tasas de recidiva local son considerablemente menores con la cirugía micrográfica de Mohs que con cualquier otra modalidad de tratamiento.

Pronóstico del carcinoma de células escamosas

• The overall mortality rate of cutaneous squamous cell carcinoma metastasis is low (<5%), but where distant metastases are present, the five-year survival rate is poor at around 25-40%.¹⁰

• Hasta el 95% de las metástasis y recidivas locales se detectan en los cinco años siguientes al tratamiento inicial, y el 70-90% se producen en los dos primeros años.¹⁷

Prevención del carcinoma de células escamosas

• Evitar la exposición al sol es la clave de la prevención, entre otras cosas:

  • Permanecer en el interior o a la sombra en la medida de lo posible entre las 11.00 y las 15.00 horas.

  • Cubrirse con ropa y un sombrero de ala ancha cuando se está al sol.

  • Aplicar un protector solar con un factor de protección solar (FPS) de al menos 15 (FPS 30 para niños o personas de piel pálida) que también tenga una alta protección contra los rayos ultravioleta A (UVA).

• También es muy importante la prevención secundaria mediante la detección precoz y el tratamiento eficaz.