Queratosis actínica

Sinónimos: queratosis solar

¿Qué es la queratosis actínica?

The term actinic keratosis (AK) was coined in 1958 and means literally thickened scaly growth (keratosis) caused by sunlight (actinic). The condition is also known as queratosis solar.

Actinic keratoses are ultraviolet (UV) light-induced lesions of the skin, which are by far the most common lesions with malignant potential to arise on the skin. In some cases, they progress to invasive carcinoma de células escamosas (CEC).

Actinic keratosis is seen most commonly in fair-skinned people in areas of long-term sun exposure caused by UV rays - for example, using tanning beds. Although the condition is very similar to Bowen's disease or carcinoma in situ, la mayoría lesions do reportado progress to malignancy. However, recognition and simple treatment help to prevent progression.

Fisiopatología¹

La condición es causada por daño en el ADN inducido por UV en la piel.

• Las células dentro de las queratosis actínicas muestran mutaciones génicas características inducidas por UV.

• Los virus del papiloma humano (VPH) han sido implicados como co-carcinógenos en la patogénesis.²

• Histológicamente, las queratosis actínicas comparten características con el carcinoma de células escamosas. La queratosis actínica es una lesión epidérmica caracterizada por:
  

  • Colecciones de queratinocitos atípicos y pleomórficos en la capa basal que pueden extenderse a las capas granular superior y cornificada.

  • La epidermis presenta una arquitectura anormal, con acantosis, paracatosis y disqueratosis. Se observa atipia celular con queratinocitos que varían en tamaño y forma.

  • Presencia de figuras mitóticas.

  • Limitación solo dentro de la epidermis.

• Las queratosis actínicas pueden resolverse espontáneamente, mantenerse estables o progresar a la enfermedad de Bowen (carcinoma in situ) o a carcinoma de células escamosas. Se diferencian más por el grado de cambio celular y la extensión de las lesiones que por las características de las células individuales.

• La queratosis actínica es considerada por algunos como la manifestación más temprana del carcinoma de células escamosas (CCE).²

¿Qué tan común es la queratosis actínica? (epidemiología)

• La queratosis actínica ocurre con mayor frecuencia en personas con piel clara, cabello rubio y ojos azules, en función de la exposición acumulada a los rayos UV.

• La frecuencia aumenta según varios factores de riesgo:
  

  • El aumento de la edad, ya que la dosis de UV es acumulativa.

  • Proximidad al ecuador, ya que esto afecta la dosis de UV y la exposición acumulada.

  • Estilo de vida y tiempo pasado al aire libre. Los estilos de vida al aire libre, ya sea con trabajo o recreación y deporte, aumentarán el riesgo.

  • Qué tan clara es la piel del individuo. La piel se clasifica desde el tipo I hasta el VI según la sensibilidad a la luz solar, como se refleja en la tendencia a quemarse o a broncearse. Estas lesiones están casi completamente limitadas a los tipos de piel clara I y II.

  • Los pacientes inmunosuprimidos tras un trasplante de órgano tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar queratosis actínica y de que estas se vuelvan malignas. Esto también se aplica a las personas que han recibido quimioterapia por una enfermedad maligna y a las que tienen infección por VIH.

  • Las camas de bronceado y la radiación ultravioleta terapéutica también aumentan el riesgo. La luz solar artificial puede producir lesiones en lugares inusuales

• Las manchas de AK son más comunes en los hombres que en las mujeres. Posiblemente esto se deba a que, tradicionalmente, los hombres tienen más probabilidades, tanto en el trabajo como en actividades recreativas, de pasar tiempo al aire libre.

• Es raro en menores de 45 años en el Reino Unido, luego la prevalencia aumenta con la edad.³ In Australia, however, for those aged 30-39 years, the rate is 22% for men and 8% for women.⁴

• En general, la tasa en Australia es la más alta, con una prevalencia reportada de aproximadamente 40-60% en individuos blancos mayores de 40 años.¹

• En el Reino Unido, se ha reportado que la prevalencia es de aproximadamente el 19-24% de la población mayor de 60 años.⁵

• Incluso cuando una queratosis actínica no progresa, es un signo de daño solar, y las personas con queratosis actínica tienen un mayor riesgo de malignidad cutánea en general.⁵

Síntomas de la queratosis actínica

• Las lesiones (crecimientos en la piel) ocurren en personas de piel clara, en partes del cuerpo expuestas a la exposición prolongada al sol, como la cabeza (cara, orejas, cuero cabelludo), antebrazos y dorso de las manos. Otras áreas expuestas repetidamente al sol incluyen la espalda, el pecho y las piernas.
  

  Ceratosis actínicas en la frente

  

  © Future FamDoc (own work), via Wikimedia Commons

• Pueden existir otras características del daño solar, como telangiectasias, elastosis y lentigos pigmentados.

• La primera lesión suele ser una sola placa en la cara; sin embargo, con el tiempo y una mayor exposición a la luz solar intensa, tienden a progresar en la nariz, la frente y las mejillas.

• Las queratosis actínicas comienzan como pequeñas manchas ásperas y escamosas que se sienten más que se ven (como frotar papel de lija). Con el paso de los años, las lesiones aumentan de tamaño, a menudo volviéndose rojas y escamosas. Desde lesiones pequeñas de 3-10 mm, pueden crecer, aunque generalmente no son mayores de 1 cm cada una.^{2 3}

• Las personas afectadas por queratosis actínica pueden desarrollar múltiples lesiones en una zona expuesta al sol. Las lesiones colisionan y producen una AK confluyente en un área relativamente grande. La zona alrededor de las queratosis actínicas está en riesgo de cambios; se llama el 'campo' y puede ser objetivo de tratamiento junto con la(s) lesión(es) individual(es).

• Las variaciones en este tema incluyen áreas marrones (queratosis actínica pigmentada), áreas similares al liquen plano y hiperqueratosis exagerada (la proyección similar a un cuerno conocida como cuerno cutáneo, por ejemplo).

• Se enrojecen y se vuelven más eritematosos cuando se suprime la inmunidad. Esto puede estar asociado a una enfermedad sistémica o a su tratamiento (como quimioterapia para malignidad), pero también puede ser el resultado de demasiada luz ultravioleta.

• Con el tiempo, y especialmente con una exposición continua a la luz solar intensa, existe un riesgo de transformación maligna. En una persona con un promedio de 7.7 queratosis actínicas, el riesgo de que una se vuelva maligna en 10 años es aproximadamente del 10%.⁵ This is more likely in those that are erythematous, elevated and indurated. It may be necessary to remove the layer of keratin to see this.

Para más imágenes de queratosis actínica, consulte los sitios web de la Sociedad de Dermatología de Atención Primaria (PCDS) y DermNet NZ.^{3 6}

Diagnóstico de queratosis actínica^{2 7}

El diagnóstico de queratosis actínica suele ser clínico, idealmente con la ayuda de un dermatoscopio. La microscopía láser confocal y la tomografía de coherencia óptica también pueden ayudar en el diagnóstico. La biopsia de piel se utiliza cuando hay características que representan un alto riesgo de cambio maligno.

La clasificación clínica de las lesiones individuales es la siguiente:

• Grado 1: ligeramente palpable (mejor sentido que visto).

• Grado 2: moderadamente espeso (fácil de sentir y ver).

• Grado 3: muy grueso, hiperqueratósico y/o evidente.

• También puede haber daño en el campo: Áreas grandes de múltiples queratosis actínicas sobre un fondo de eritema y daño solar.

Diagnóstico diferencial

• Carcinoma de células basales (CCB) y carcinomas de células escamosas (CEC) (these are indurated nodular lesions reflecting more rapid growth and tend to be eroded or ulcerated on the surface).

• Verrugas seborréicas (produces greasy, brown crusts with sharply demarcated borders and a non-erythematous base. They may occur in areas that are not exposed to sun).

• Enfermedad de Bowen (tends to be a large plaque with a sharp outline).

• Melanoma amelanótico.

• Lupus eritematoso discoide (shows abnormal pigmentation, dilated follicles and atrophy).

Derivación⁸

Muchos casos pueden ser atendidos en atención primaria por un médico de cabecera con interés especial (GPwSI).

Derivar a través de la vía de sospecha de cáncer en dos semanas si hay características sospechosas de CEC:

• Crecimiento reciente/dolor/inflamación.

• Una lesión nodular.

• Sangrado/ulceración.

• Lesiones en los labios.

Referir de manera no urgente para lo siguiente:

• Incertidumbre diagnóstica.

• Personas con daño actínico más extenso/grave.

• Personas inmunodeprimidas, especialmente después de un trasplante.

• Very young patients presenting with AK (consider xeroderma pigmentoso).

Tratamiento y manejo de la queratosis actínica^{2 5 8}

General

Las personas con queratosis actínica deben ser asesoradas:

• Para limitar la exposición al sol y usar protección solar para cuidar tu piel.

• Sobre el uso de emolientes cuando sea necesario para aliviar los síntomas. Los emolientes utilizados regularmente también pueden ayudar a distinguir las áreas tratadas de piel seca de las lesiones de AK.

• Para informar cambios en lesiones existentes o el desarrollo de nuevas. Explique que existe una alta probabilidad de que aparezcan más áreas de queratosis actínica.

• Que la queratosis actínica es un marcador de cáncer de piel y que hay que estar atentos y reportar cualquier cambio en la piel.

• Que los tratamientos tópicos causan inflamación, que es cómo funcionan, y que deben esperar que la piel se vea peor antes de comenzar a mejorar. Las fotos son útiles.

Realice un examen completo de la piel para buscar otras lesiones cutáneas sospechosas.

Opciones de tratamiento⁴

Existen varias opciones disponibles para tratar el AKS. La elección depende de la gravedad clínica, la ubicación, el número de lesiones, la presencia o ausencia de daño en el campo y el tamaño del área de piel afectada.

Las opciones de tratamiento tópico para la queratosis actínica incluyen:

• Crema de 5-fluorouracilo (5-FU): utilizada para lesiones individuales o áreas pequeñas de daño en el campo.

• 5-FU 0.5% y ácido salicílico 10%: se usa una vez al día durante 6-12 semanas. Se emplea para lesiones hiperqueratósicas de grosor moderado. Las lesiones muy gruesas requerirán terapia ablativa.

• Gel de diclofenaco al 3% en hialuronato de sodio: se usa dos veces al día durante 12 semanas. Se utiliza en áreas delgadas o en áreas más grandes de daño en el campo.

• Crema de imiquimod al 5%: para múltiples lesiones y áreas pequeñas de daño en el campo.

• Crema de imiquimod al 3.75%: utilizada para múltiples lesiones y áreas más grandes de daño en el campo.

Las opciones de tratamiento ablativo incluyen:

• Crioterapia. Se utiliza para lesiones discretas individuales o múltiples, pero no para daño en el área.

• Terapia fotodinámica (PDT). Se utiliza para lesiones individuales; se ha encontrado que es más efectiva que la crioterapia y proporciona un mejor resultado estético.

• Curettaje o cirugía excisional. Utilizado para lesiones hiperqueratósicas discretas.

Complicaciones

The most important complication is the progression to cambio maligno si no se trata.

Pronóstico de la queratosis actínica

Muchas queratosis actínicas individuales desaparecen de forma espontánea, sin embargo, existe un alto riesgo de recurrencia o de desarrollar nuevas lesiones.⁹

La progresión a carcinoma de células escamosas (CCE) ocurre lentamente. Aunque se sabe que es pre-maligno, no se conoce la probabilidad de que una lesión se transforme en CCE; sin embargo, la evidencia sugiere que esto varía del 0,025% al 16% por año.⁴ When progression to malignancy does occur, it tends not to be an aggressive cancer and distant metastases are rare.

Prevención de la queratosis actínica⁶

Es importante educar a los pacientes que las queratosis actínicas pueden reducirse o retrasarse mediante el uso de protectores solares, pero, lo más importante, reduciendo la exposición al sol:

• Los pacientes deben limitar toda exposición al sol, ya sea recreativa o laboral.

• Es especialmente importante evitar la exposición al sol en las zonas tropicales.

• Es mejor buscar sombra, especialmente cuando el sol está en su punto más alto entre las 11 a.m. y las 3 p.m.

• Para los pacientes que no puedan evitar la exposición al sol, aplique un protector solar (factor de protección solar (SPF) 30 o más) y use ropa protectora a diario (por ejemplo, sombreros, mangas largas).

• Las cabezas calvas son comunes en el AK y deben protegerse con un sombrero.

Las queratosis actínicas son un marcador biológico de daño solar y, por lo tanto, los pacientes con queratosis actínica tienen un mayor riesgo de cáncer de piel que aquellos sin ella. También es importante que los pacientes con queratosis actínica sean educados sobre la autoevaluación y la necesidad de consultar a un médico si detectan lesiones nuevas o cambios en lesiones antiguas en su piel.