Queratosis actínica

Sinónimos: queratosis solar

¿Qué es la queratosis actínica?

El término queratosis actínica (QA) se acuñó en 1958 y significa literalmente crecimiento escamoso engrosado (queratosis) causado por la luz solar (actínica). También se conoce como queratosis solar.

Las queratosis actínicas son lesiones cutáneas inducidas por la luz ultravioleta (UV), que son, con diferencia, las lesiones con potencial maligno más frecuentes que aparecen en la piel. En algunos casos, evolucionan a carcinoma de células escamosas(CCE) invasivo.

La queratosis actínica se observa con mayor frecuencia en personas de piel clara en zonas de exposición prolongada al sol provocada por los rayos UV, por ejemplo, en el uso de camas bronceadoras. Aunque la afección es muy similar a la enfermedad de Bowen o al carcinoma in situ, la mayoría de las lesiones no evolucionan a malignidad. Sin embargo, el reconocimiento y un tratamiento sencillo ayudan a prevenir la progresión.

Fisiopatología¹

Esta enfermedad está causada por daños en el ADN de la piel inducidos por los rayos UV.

• Las células de las QA presentan mutaciones genéticas características inducidas por la radiación UV.

• Se ha implicado a los virus del papiloma humano (VPH) como cocarcinógenos en la patogénesis.²

• Histológicamente, las QA comparten características con los CCE. La QA es una lesión epidérmica caracterizada por:
  

  • Colecciones de queratinocitos atípicos y pleomórficos en la capa basal que pueden extenderse a las capas superior granular y cornificada.

  • La epidermis presenta una arquitectura anormal, con acantosis, paraqueratosis y disqueratosis. La atipia celular está presente con queratinocitos de tamaño y forma variables.

  • Presencia de figuras mitóticas.

  • Limitación únicamente al interior de la epidermis.

• Las QA pueden resolverse espontáneamente, permanecer estables o evolucionar a enfermedad de Bowen (carcinoma in situ) o a CCE. Pueden distinguirse más por el grado de cambio celular y la extensión de las lesiones que por las diferencias en las características de las células individuales.

• Algunos consideran que la queratosis actínica es la manifestación más temprana del CCE.²

¿Cuál es la frecuencia de la queratosis actínica (epidemiología)?

• La queratosis actínica se produce con mayor frecuencia en individuos de piel clara, pelo rubio y ojos azules, a un ritmo acorde con la exposición acumulada a los rayos UV.

• La frecuencia aumenta en función de una serie de factores de riesgo:
  

  • Aumento de la edad, ya que la dosis de UV es acumulativa.

  • La proximidad al ecuador, ya que afecta a la dosis de UV y a la exposición acumulativa.

  • Estilo de vida y tiempo pasado al aire libre. Los estilos de vida al aire libre, ya sea con el trabajo o el ocio y el deporte, aumentarán el riesgo.

  • El grado de blancura de la piel. La piel se clasifica del tipo I al VI de Fitzpatrick en función de la sensibilidad a la luz solar, que se manifiesta por la tendencia a quemarse o broncearse. Estas lesiones se limitan casi exclusivamente a las pieles claras de los tipos I y II.

  • Los pacientes inmunodeprimidos tras un trasplante de órganos tienen un riesgo notablemente mayor de desarrollar QA y de desarrollar cambios malignos en las QA. Esto también se aplica a las personas que han recibido quimioterapia por una enfermedad maligna y a las que tienen infección por VIH.

  • Las camas solares y la radiación UV terapéutica también aumentan el riesgo. La luz solar artificial puede producir lesiones en lugares inusuales

• Las QA son más frecuentes en hombres que en mujeres. Posiblemente esto se deba a que tradicionalmente los hombres son más propensos, con el trabajo y las actividades recreativas, a pasar tiempo al aire libre.

• En el Reino Unido es poco frecuente por debajo de los 45 años, y su prevalencia aumenta con la edad.³ En Australia, sin embargo, entre los 30 y los 39 años, la tasa es del 22% para los hombres y del 8% para las mujeres.⁴

• En general, la tasa más alta se registra en Australia, con una prevalencia de alrededor del 40-60% en individuos blancos mayores de 40 años.¹

• En el Reino Unido, la prevalencia se sitúa en torno al 19-24% de la población mayor de 60 años.⁵

• Incluso cuando una QA no progresa, es un signo de daño solar, y las personas con QA tienen un mayor riesgo de malignidad cutánea en general.⁵

Síntomas de la queratosis actínica

• Las lesiones (crecimientos cutáneos) se producen en personas de piel clara, en partes del cuerpo expuestas al sol de forma prolongada, como la zona de la cabeza (cara, orejas, cuero cabelludo), los antebrazos y el dorso de las manos. Otras zonas expuestas repetidamente al sol son la espalda, el pecho y las piernas.
  

  Queratosis actínica de la frente

  

  Por Future FamDoc, vía Wikimedia Commons
  
  

• Puede haber otros rasgos de daño solar, como telangiectasias, elastosis y lentigos pigmentados.

• La primera lesión suele ser una placa única en la cara; sin embargo, con el tiempo y una mayor exposición a la luz solar intensa, tienden a progresar en la nariz, la frente y las mejillas.

• Las QA empiezan como pequeñas manchas escamosas y ásperas que se notan más al tacto que a la vista (como el roce con papel de lija). A lo largo de varios años, las lesiones aumentan de tamaño, a menudo volviéndose rojas y escamosas. A partir de pequeñas lesiones de 3-10 mm pueden agrandarse, aunque no suelen superar 1 cm cada una.^{2 3}

• Los individuos afectados por queratosis actínica pueden desarrollar una multiplicidad de lesiones de este tipo en una zona expuesta al sol. Las lesiones colisionan y producen QA confluentes en una zona relativamente extensa. La zona que rodea a las QA corre el riesgo de sufrir cambios; se denomina "campo" y puede ser objeto de tratamiento junto con la lesión o lesiones individuales.

• Las variaciones sobre este tema incluyen el color marrón (QA pigmentada), las zonas similares al liquen plano y la hiperqueratosis exagerada (la proyección en forma de cuerno conocida como cuerno cutáneo, por ejemplo).

• Se agravan y se vuelven más eritematosas cuando se suprime la inmunidad. Esto puede deberse a una enfermedad sistémica o a su tratamiento (como la quimioterapia para un tumor maligno), pero también puede ser consecuencia de un exceso de luz UV.

• Con el tiempo, y especialmente con la exposición continuada a la luz solar intensa, existe el riesgo de que se produzcan cambios malignos. En un individuo con una media de 7,7 QA, el riesgo de que una se convierta en maligna en un plazo de 10 años es de aproximadamente el 10%.⁵ Esto es más probable en las que son eritematosas, elevadas e induradas. Puede ser necesario retirar la capa de queratina para verlo.

Para ver más imágenes de las QA, consulte los sitios web de la Primary Care Dermatology Society (PCDS) y DermNet NZ.^{3 6}

Diagnóstico de la queratosis actínica^{2 7}

El diagnóstico de la queratosis actínica suele ser clínico, idealmente con la ayuda de un dermatoscopio. La microscopía láser confocal y la tomografía de coherencia óptica también pueden ayudar en el diagnóstico. La biopsia cutánea se utiliza cuando existen características de alto riesgo de cambio maligno.

La clasificación clínica de las lesiones individuales es la siguiente:

• Grado 1: ligeramente palpable (se palpa mejor que se ve).

• Grado 2: moderadamente grueso (fácilmente palpable y visible).

• Grado 3: muy gruesa, hiperqueratósica y/o evidente.

• También puede haber lesiones de campo: Grandes áreas de múltiples QA sobre un fondo de eritema y daño solar.

Diagnóstico diferencial

• Carcinoma de células basales (CCB) y carcinomas de células escamosas (CCE) (son lesiones nodulares induradas que reflejan un crecimiento más rápido y tienden a estar erosionadas o ulceradas en la superficie).

• Verrugas seborreicas (producen costras grasientas de color marrón con bordes bien delimitados y una base no eritematosa. Pueden aparecer en zonas no expuestas al sol).

• Enfermedad de Bowen (tiende a ser una placa grande con un contorno nítido).

• Melanoma amelanótico.

• Lupus eritematoso discoide (muestra pigmentación anormal, folículos dilatados y atrofia).

Remisión⁸

Muchos casos pueden ser tratados en atención primaria por un médico generalista con interés especial (GPwSI).

Remitir a través de la vía de sospecha de cáncer de dos semanas si hay características sospechosas de CCE:

• Crecimiento/tendencia/inflamación recientes.

• Una lesión nodular.

• Hemorragia/ulceración.

• Lesiones en los labios.

Derivar sin urgencia para lo siguiente:

• Incertidumbre diagnóstica.

• Personas con daños actínicos más extendidos/graves.

• Personas inmunodeprimidas, especialmente después de un trasplante.

• Pacientes muy jóvenes que presentan QA (considerar xeroderma pigmentoso).

Tratamiento y manejo de la queratosis actínica^{2 5 8}

General

Se debe aconsejar a las personas con queratosis actínica:

• Limitar la exposición al sol y utilizar protección solar para proteger la piel.

• Sobre el uso de emolientes cuando sea necesario para el alivio sintomático. Los emolientes utilizados regularmente también pueden ayudar a distinguir las zonas tratadas de piel seca de la QA.

• Informar de cambios en las lesiones existentes o del desarrollo de otras nuevas. Explicar que existe una alta probabilidad de desarrollar más áreas de QA.

• Que la AK es un marcador de cáncer de piel y que hay que estar alerta e informar de cualquier cambio en la piel.

• Que los tratamientos tópicos causan inflamación, que es como funcionan, y que deben esperar que la piel tenga peor aspecto antes de que empiece a mejorar. Las fotos son útiles.

Realice un examen completo de la piel para detectar otras lesiones cutáneas sospechosas.

Opciones de tratamiento⁴

Existen varias opciones para tratar el SCA. La elección depende del grado clínico, la localización, el número de lesiones, la presencia o ausencia de lesiones de campo y el tamaño de la zona de piel afectada.

Las opciones de tratamiento tópico para la queratosis actínica incluyen:

• Crema de 5-fluorouracilo (5-FU): se utiliza para lesiones individuales o pequeñas zonas de campo dañado.

• 5-FU 0,5% y ácido salicílico 10%: se utilizan una vez al día durante 6-12 semanas. Se utiliza para lesiones hiperqueratósicas moderadamente gruesas. Las lesiones muy gruesas necesitarán terapia ablativa.

• Gel de diclofenaco al 3% en hialuronato sódico: se utiliza dos veces al día durante 12 semanas. Se utiliza para zonas finas o zonas más extensas de daños en el campo.

• Crema de imiquimod al 5%: para lesiones múltiples y pequeñas zonas de campo dañado.

• Crema de imiquimod al 3,75%: se utiliza para lesiones múltiples y zonas más extensas del campo dañado.

Las opciones de tratamiento ablativo incluyen:

• Crioterapia. Se utiliza para lesiones discretas únicas o múltiples, pero no para daños de campo.

• Terapia fotodinámica (TFD). Se utiliza para lesiones individuales y se ha demostrado que es más eficaz que la crioterapia y ofrece mejores resultados estéticos.

• Curetaje o cirugía escisional. Se utiliza para lesiones hiperqueratósicas discretas.

Complicaciones

La complicación más importante es la progresión a cambios malignos si no se trata.

Pronóstico de la queratosis actínica

Muchas QA individuales remiten espontáneamente, pero existe un alto riesgo de recurrencia o de desarrollo de nuevas lesiones.⁹

La progresión a CCE se produce lentamente. Aunque se sabe que es premaligna, se desconoce la probabilidad de que una lesión se transforme en CCE; sin embargo, los datos sugieren que oscila entre el 0,025% y el 16% al año.⁴ Cuando se produce la progresión a malignidad, no suele ser un cáncer agresivo y las metástasis a distancia son raras.

Prevención de la queratosis actínica⁶

Es importante educar a los pacientes en el sentido de que las QA pueden reducirse o retrasarse mediante el uso de protectores solares pero, sobre todo, reduciendo la exposición al sol:

• Los pacientes deben limitar toda exposición al sol, ya sea recreativa o laboral.

• Es especialmente importante evitar el sol en las zonas tropicales.

• Lo mejor es buscar la sombra, sobre todo cuando el sol está alto entre las 11.00 y las 15.00 horas.

• Para los pacientes que no puedan evitar la exposición al sol, aplíquense un protector solar (factor de protección solar [FPS] 30 o superior) y lleven ropa protectora a diario (por ejemplo, sombreros, mangas largas).

• Las cabezas calvas son un lugar habitual para la AK y deben protegerse con un sombrero.

Las QA son un marcador biológico del daño solar y, por lo tanto, los pacientes con QA tienen un mayor riesgo de cáncer de piel que los que no tienen QA. También es necesario educar a los pacientes con QA sobre el autocontrol y la necesidad de buscar una opinión médica si detectan lesiones nuevas o cambios en lesiones antiguas de la piel.