Xeroderma pigmentoso

El xeroderma pigmentoso (XP) es un trastorno autosómico recesivo poco frecuente. Se trata de un trastorno de reparación defectuosa del daño inducido por la radiación UV que se caracteriza por fotosensibilidad con fácil quemadura de la piel tras una exposición solar mínima, pecas tempranas y desarrollo de pigmentación lentiginosa junto con otros rasgos de poiquilodermia (áreas de hipopigmentación, hiperpigmentación, telangiectasias y atrofia) y propensión a desarrollar cáncer de piel a una edad temprana.¹

Epidemiología del xeroderma pigmentoso

La XP es muy poco frecuente, pero parece estar presente en todo el mundo y en todos los grupos étnicos. La incidencia mundial es de 4 nacidos vivos por millón de habitantes. Algunas zonas como Japón y Oriente Medio presentan tasas más elevadas.²

Tipos de xeroderma pigmentoso³

Se han descrito siete formas, denotadas por letras (XPA-XPG). Existe un octavo tipo conocido como variante XP (XPV). Cada uno tiene una característica genética diferente. La XPV se conocía anteriormente como xerodermoide pigmentada.

Anteriormente, se decía que un individuo con XP con cualquier anomalía neurológica padecía el síndrome de De Sanctis-Cacchione. Ahora que se conoce mejor el espectro de la enfermedad XP, este término se reserva para XP con enfermedad neurológica grave, enanismo y desarrollo sexual inmaduro (poco frecuente).

El síndrome XP-Cockayne (XP-CS) incluye pecas faciales y cánceres de piel tempranos típicos de XP, con algunas características del síndrome de Cockayne.

Síntomas del xeroderma pigmentoso (presentación) ^{3 4}

Las principales características de presentación de la XP son fotosensibilidad, cambios en la piel y una alta incidencia de cáncer de piel a una edad muy temprana. Los cambios cutáneos se producen primero en las zonas más expuestas a la luz, inicialmente en la cara.

• Sensibilidad solar aguda (quemadura solar grave con formación de ampollas, eritema persistente tras una exposición solar mínima) con marcada pigmentación de la cara similar a la de las pecas antes de los dos años de edad.

• Afectación ocular inducida por la luz solar (fotofobia, queratitis grave, atrofia de la piel de los párpados, neoplasias de la superficie ocular).

• Riesgo muy elevado de neoplasias cutáneas inducidas por la luz solar (carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas, melanoma) en la primera década de vida.

Características del ojo⁵

Los rasgos oculares se producen en la parte anterior y expuesta del ojo:

• Fotofobia.

• Inflamación conjuntival y queratitis. Las queratitis graves pueden provocar opacificación y vascularización de la córnea.

• Tumores de conjuntiva y párpados - benignos o malignos.

• Los párpados pueden pigmentarse, perder pestañas o atrofiarse, dando lugar a ectropión o entropión.

Características neurológicas⁶

El 30% de los individuos afectados presentan manifestaciones neurológicas, como microcefalia adquirida, reflejos tendinosos profundos disminuidos o ausentes, pérdida auditiva neurosensorial progresiva y deterioro cognitivo progresivo.

• Los problemas neurológicos pueden ser leves o graves.

• Las posibles características son hiporreflexia, sordera neurosensorial, espasticidad, mala coordinación, convulsiones, microcefalia adquirida o deficiencia intelectual progresiva.

• No parecen estar relacionados con la exposición a los rayos UV, pero tienden a producirse en aquellas personas cuya piel está más gravemente afectada por los rayos UV.

• El síndrome de De Sanctis-Cacchione es XP con afectación neurológica grave, que incluye enanismo y retraso del desarrollo sexual.

Diagnóstico diferencial

• Existen otras causas de fotosensibilidad, como la porfiria eritropoyética congénita.⁴

• Otras afecciones genéticas con fotosensibilidad debida a una reparación defectuosa del ADN: por ejemplo, el síndrome de Cockayne, el complejo XP-CS, la tricotiodistrofia (TTD), el complejo XP-TTD, el síndrome cerebro-óculo-facio-esquelético (COFS) y el síndrome de sensibilidad a los rayos UV.³

Remisión de casos sospechosos⁴

El diagnóstico inicial es clínico, basado en las manifestaciones cutáneas, oculares y neurológicas. Nota:

• El diagnóstico precoz es importante para prevenir complicaciones. Los bebés y niños con fotosensibilidad deben ser remitidos a un dermatólogo.

• La presencia de pecas marcadas en las zonas expuestas al sol antes de los 2 años de edad es inusual en niños normales y debe hacer sospechar la presencia de XP.

• El cáncer de piel en niños es poco frecuente y merece la pena investigar una causa subyacente.

Investigaciones³

• El diagnóstico se establece a partir de los hallazgos clínicos y los antecedentes familiares y/o

• Pruebas genéticas mediante la identificación de variantes patogénicas bialélicas en DDB2, ERCC1, ERCC2, ERCC3, ERCC4, ERCC5, POLH, XPA o XPC.

• El diagnóstico prenatal suele ser posible.

Tratamiento y gestión del xeroderma pigmentoso

Actualmente no existe cura para el xeroderma pigmentoso. La terapia génica aún está en fase de investigación. El tratamiento consiste en prevenir los daños y tratar los tejidos dañados en una fase temprana.⁷

Centros especializados⁸

En el Reino Unido, el Guy's and St Thomas' Hospital ha sido designado centro nacional para el tratamiento de niños con XP, en colaboración con la unidad de fotobiología del Ninewells Hospital de Dundee y el servicio de laboratorio de diagnóstico de la Universidad de Sussex. Su objetivo es crear un departamento en el que especialistas en dermatología, neurología, oftalmología y otros campos pertinentes trabajen juntos para ayudar a los pacientes con XP y a sus médicos en todo el Reino Unido.

Evitar la luz ultravioleta⁴

La protección total frente a los rayos UV mejora considerablemente el pronóstico y reduce las alteraciones cutáneas y los cánceres. Esto se consigue mediante:

• Restringir las actividades al aire libre a la noche. Si se está al aire libre durante el día, cubrir completamente la piel.

• Ropa: ropa larga y opaca, sombreros, peinados largos y gafas de sol con protección UV y protectores laterales; también hay disponibles protectores faciales a medida.

• Película protectora en las ventanas (el cristal normal filtra parte de la luz UV, pero no toda).

• Como algunas luces de interior emiten UV, puede ser necesario cambiar las fuentes de luz o protegerlas. Las bombillas incandescentes estándar no emiten UV. Para más información sobre bombillas adecuadas o inadecuadas, visite el sitio web de la XP Society.

• Aplicación frecuente de protector solar de factor elevado, incluso en interiores.

Vigilancia ^{3 4}

• El dermatólogo realiza revisiones trimestrales para la vigilancia del cáncer de piel. Las fotografías pueden ser útiles para vigilar las lesiones.

• Se puede enseñar a los familiares a realizar revisiones cutáneas entre las citas.

• Exámenes oftalmológicos anuales.

• Extirpación quirúrgica precoz de las lesiones cutáneas.

• Revisión neurológica periódica y pruebas de audición.

• La monitorización de los niveles de vitamina D se recomendaba en el pasado para los pacientes sometidos a una protección UV estricta, pero nuevas investigaciones sugieren que debería ser la rutina para todos los pacientes con XP. La investigación sugiere que los niveles de vitamina D pueden ser normales, elevados o disminuidos en estos pacientes, independientemente de si se utiliza o no protección UV. ⁹

Tratamientos farmacológicos³

• Es posible que se necesiten suplementos de vitamina D, ya que se excluye la luz solar (fuente principal de vitamina D).⁴

• Emolientes para pieles secas.

• Lágrimas artificiales para ojos secos.

• La isotretinoína oral puede prevenir nuevas neoplasias. Al principio se utilizaban dosis altas, pero ahora se ha descubierto que dosis más bajas con menos toxicidad son igualmente eficaces.¹⁰

• Se está investigando la reparación de fotolesiones UV en células XP del grupo C inducidas por readaptación traslacional. La lectura traslacional implica el uso de un ARNt especial que reconoce los codones UAG y UGA (secuencia de 3 nucleótidos de ADN o ARN) como aminoácidos modificados, en lugar de como codones de terminación prematura.¹¹

Tratamiento de neoplasias y complicaciones oculares³

• Lesiones premalignas - por ejemplo, queratosis actínica: 5-fluorouracilo tópico o crioterapia. Las zonas más extensas pueden tratarse mediante dermoabrasión o rasurado dermatológico.

• Los tumores cutáneos y oculares se tratan del mismo modo que los que no tienen XP, pero con precaución para conservar la piel no dañada (debido a la probable necesidad de procedimientos posteriores).

• Las zonas extensas con tumores cutáneos pueden injertarse utilizando piel no expuesta.

• Trasplante de córnea por queratitis grave.

Otros tratamientos³

• Asesoramiento genético (véase también la sección "Asesoramiento genético y riesgo para los familiares", más adelante).

• Apoyo y asesoramiento a los pacientes y sus familias, debido a las severas restricciones de estilo de vida que conlleva.

• Evitar fumar, ya que las células de las personas con XP también son hipersensibles a los mutágenos ambientales, como el benzo(a)pireno presente en el humo de los cigarrillos.

Complicaciones^{3 12}

• Tumores cutáneos y oculares, como en el caso anterior. El riesgo de padecerlos es aproximadamente mil veces superior al normal.

• Se ha descrito la deficiencia de vitamina D (y sus complicaciones), aunque un pequeño estudio realizado en Alemania descubrió que algunos pacientes con XP tenían niveles normales o elevados de vitamina D.⁹

• Algunos pacientes con XP son hipersensibles a los rayos X, por lo que se aconseja una pequeña dosis de prueba antes de la radiación X terapéutica. La mayoría de los pacientes con XP tienen una respuesta normal a la radiación X terapéutica.¹³

• Puede haber una mayor sensibilidad al tabaco. Se ha descrito cáncer de pulmón a una edad relativamente temprana en pacientes con XP que fuman.

• Hay un aumento de entre 10 y 20 veces en otros tipos de cáncer, como tumores cerebrales y del SNC, neoplasias hematológicas, cáncer de mama, tumores del aparato reproductor femenino, cáncer papilar de tiroides y cáncer de riñón.

Asesoramiento genético y riesgo para los familiares ^{3 4}

• La herencia es autosómica recesiva.

• Si los padres se plantean más embarazos, a menudo es posible realizar un diagnóstico prenatal.

Pronóstico

El pronóstico varía en función de la gravedad del trastorno genético, el éxito en evitar la luz UV y la vigilancia del cribado. También depende del grado de afectación neurológica.¹⁴

Las causas de muerte más frecuentes son el cáncer de piel, la degeneración neurológica y el cáncer interno. La edad media de fallecimiento de las personas con neurodegeneración (29 años) es inferior a la de las personas sin neurodegeneración (37 años).¹

Sin embargo, es posible una vida normal para los pacientes sin problemas neurológicos que están totalmente protegidos de los rayos UV.⁴