Cirugía menor en atención primaria

La cirugía menor en atención primaria se considera desde hace tiempo rentable y popular entre los pacientes. Los procedimientos de cirugía menor en atención primaria incluyen:

• Crioterapia.

• Electrocauterio.

• Curetaje.

• Inyecciones terapéuticas utilizadas en diversas afecciones - p. ej:
  

  • Inyecciones en las articulaciones (esteroides, pero también quizás viscosuplementación).

  • Aspiración de articulaciones.

  • Inyección del codo de tenista y golfista, o inyección del túnel carpiano.

  • Inyección de varices y almorranas.

• Excisiones.

• Incisiones.

• Otros procedimientos quirúrgicos que la consulta se considere competente para llevar a cabo - por ejemplo, biopsia de piel (punch y rasurado), muestreo endometrial, extirpación de uñas de los pies, extirpación de implantes anticonceptivos, evacuación de hematomas perianales y extirpación de lesiones cutáneas cuando esté clínicamente indicado (véase la guía local).

Cirugía menor básica

Equipamiento y alojamiento

• La mayoría de los quirófanos disponen de una sala de tratamiento específica en la que se realizan estos procedimientos quirúrgicos; sin embargo, la crioterapia, el electrocauterio y el legrado pueden realizarse en una consulta normal, siempre que haya iluminación y espacio adecuados.

• Una zona limpia no es tan importante como para la cirugía de "corte", pero es deseable y crea una impresión favorable de un servicio profesional.

• El equipo debe ser apropiado para el trabajo y tener las especificaciones adecuadas:
  

  • Una cureta puede ser afilada o roma. La cureta afilada se emplea con más frecuencia, aunque puede causar más daño si se utiliza sin destreza. Una gama de tamaños añade versatilidad. Actualmente se recomienda el uso de instrumentos desechables. Una caldera de agua caliente es inadecuada e incluso los autoclaves presurizados ya no son recomendables.

  • En caso de duda sobre la idoneidad del equipo, el equipo de Gobierno Clínico del Grupo Clínico Local (CCG) debería poder asesorarle.

  • Deben aplicarse medidas adecuadas de control de infecciones. Existen directrices del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE).¹ .

  • El electrocauterio se realiza mediante un hilo caliente. Este aparato suele funcionar con unos 12 voltios. Puede estar alimentado por una batería, pero lo más habitual es utilizar un transformador conectado a la red eléctrica. Hay un botón en el mango para encender y apagar la corriente. Puede haber varios cabezales de distintas formas y tamaños para distintos trabajos. Se pueden desmontar para limpiarlos y esterilizarlos, pero si se dejan encender en rojo se consigue una temperatura mucho más alta que en cualquier autoclave, aunque no durante tanto tiempo.

  • La criocirugía requiere una fuente de frío y la más común es el nitrógeno líquido. Por lo general, puede adquirirse mediante un acuerdo especial en un hospital local o directamente a un proveedor si se compra un recipiente de almacenamiento. Es esencial recordar que es excepcionalmente frío, con un punto de ebullición de -196 °C, por lo que requiere precauciones adecuadas para su uso y almacenamiento. Hay que llevar guantes gruesos y gafas protectoras al decantar o trasvasar nitrógeno líquido.

Cuestiones de organización

Estos procedimientos quirúrgicos pueden llevarse a cabo:

• En las consultas normales. La mayoría de la gente no realiza intervenciones quirúrgicas menores en el transcurso de las consultas normales, salvo quizá la inyección o aspiración de articulaciones y técnicas de ese tipo.

• En una sesión específica. Puede ser mejor pedir al paciente que vuelva a una sesión dedicada en una sala específica con el equipo preparado y, en el caso del nitrógeno líquido, con un suministro fresco del material a mano.

Consentimiento

La cuestión del consentimiento informado se aborda en los artículos separados Consentimiento para el tratamiento y Consentimiento para el tratamiento en niños, ambos relativos a la capacidad mental y la legislación sobre salud mental. El consentimiento informado requiere información completa sobre el tratamiento propuesto, las alternativas y las posibles complicaciones, incluida, por ejemplo, una opinión mesurada sobre el resultado estético. Las hojas informativas normalizadas pueden ser útiles.

Técnicas

Las siguientes técnicas constituyen la base de la prestación de cirugía menor en el marco de los servicios adicionales:

Anestesia local

• A veces las lesiones son tan superficiales que pueden extirparse sin necesidad de anestesia local. Es necesaria para el cauterio, pero no debe utilizarse con la crioterapia.

• La lidocaína al 1% es el anestésico local más utilizado y puede emplearse para estos procedimientos. La forma más cómoda de administrarlo es mediante una jeringa dental con una aguja dental fina y cartuchos fabricados para la jeringa.

• A menudo se utiliza una mezcla de lidocaína y adrenalina (epinefrina). Esto prolonga la duración de la acción y aumenta la dosis total que puede utilizarse; sin embargo, su mayor ventaja es que induce la vasoconstricción y, por tanto, reduce la hemorragia. No debe utilizarse en los dedos de manos y pies ni en el pene.

• Si se requiere analgesia en una membrana mucosa, es posible aplicar lidocaína directamente a través de una gasa, lo que adormece la superficie y hace que la inyección sea menos dolorosa. No atraviesa la barrera córnea del epitelio queratinizado de la piel, por lo que no sirve para adormecerla. Para uso tópico, es aceptable una solución al 2% o al 4%, pero por lo demás se recomienda un máximo del 1%.

• Recuerde que tras la inyección de anestésico local es necesario dejar pasar unos minutos para que la inyección haga efecto.

• Otra forma de obtener analgesia tópica superficial es "congelar" la piel con un aerosol de cloruro de etilo. Se trata de un líquido muy volátil que se presenta en una ampolla grande con un tapón de goma con resorte. Se invierte sobre la lesión y la presión de vapor del líquido hace que, al abrir el tapón, un fino chorro de cloruro de etilo se dirija a la lesión. Normalmente se necesitan entre 15 y 40 segundos para que la zona se vuelva blanca antes de iniciar el procedimiento. Aunque es un método cómodo, no es muy eficaz y la duración de la acción es muy limitada. Puede ser necesario parar y volver a rociar varias veces. Algunos lo utilizan para el legrado superficial, pero es probable que su uso no esté muy extendido. NB: el cloruro de etilo es muy inflamable y no debe utilizarse en asociación con el electrocauterio. Tampoco debe utilizarse cerca de los ojos, la nariz, los oídos u otros orificios.

Curetaje

• El curetaje se reserva para lesiones superficiales como la queratosis seborreica y la queratosis solar (actínica), que suelen ser tan superficiales que su extirpación no deja cicatriz.

• Los queratoacantomas también pueden extirparse mediante curetaje, pero suele ser más profundo y a menudo deja cicatriz.

• El cloruro de etilo puede utilizarse para la analgesia, pero si la lesión es gruesa y córnea puede no penetrar, por lo que es preferible la infiltración bajo la lesión con lidocaína.

• Sujete firmemente la piel adyacente con la mano no dominante y, con la cureta en la mano dominante, utilice un movimiento firme para pasar por debajo y elevar la lesión. A veces, una zona bastante en carne viva debajo de la lesión supura sangre. Una presión firme con un trozo de gasa durante varios minutos debería detenerla. Alternativamente, un electrocauterio superficial puede sellar los vasos (pero no si se ha utilizado cloruro de etilo).

• La extirpación de una queratosis a menudo sólo produce una lesión cornificada que no tiene valor para la histología pero, siempre que sea posible, el tejido extirpado debe enviarse para histología (para confirmar el diagnóstico clínico y excluir la malignidad).

Electrocauterio

• El electrocauterio puede ser una técnica útil, especialmente cuando la lesión es vascular.

• El equipo utilizado suele tener una gama de ajustes, normalmente de 1 a 10 (por ejemplo, coagulación entre 3 y 4, corte entre 6 y 10).

• Su principal desventaja es que a menudo quema el tejido hasta hacerlo irreconocible, por lo que es imposible obtener una confirmación histológica de la lesión. A veces, a los pacientes les molesta el olor del tejido quemado.

• Es útil para eliminar papilomas cutáneos cuando el diagnóstico suele ser claro. En los pacientes obesos suelen ser múltiples. Se inyecta una pequeña gota de anestésico local en la base de cada uno de ellos.

• Recuerde que el cloruro de etilo está contraindicado.

• Tras esperar unos minutos a que actúe el anestésico local, sujete la lesión con unas pinzas y pulse el botón del mango para que la punta se ilumine en rojo brillante. Esto suele tardar entre 5 y 10 segundos. A continuación, toque la base de la lesión con la bobina incandescente y ésta la atravesará rápidamente. La lesión se desprende con las pinzas y no suele haber hemorragia. Si hay una pequeña hemorragia, tocar la zona con la punta incandescente debería sellarla.

• Unas horas más tarde, cuando haya desaparecido el efecto de la anestesia local, el paciente puede sentir molestias en la zona quemada, que pueden requerir una analgesia simple.

Crioterapia

• La anestesia local no debe utilizarse y no es necesaria.

• La crioterapia funciona congelando rápidamente las células de los tejidos, que luego se descongelan, provocando la lisis de las células.

• Pueden utilizarse criospray, criosondas o aplicadores con punta de algodón.

• El arte de esta técnica consiste en aplicar suficiente frío para destruir la lesión sin aplicar demasiado y causar daños colaterales en el tejido. En caso de duda, hay que aplicar un tratamiento insuficiente, ya que es posible volver a tratar, pero un tratamiento excesivo destruirá el tejido sano.

• El contacto con la punta produce un borde de escaldado. A continuación puede congelarse la lesión en la punta y puede arrancarse, pero lo más frecuente es que se desprenda algún tiempo después. Esto significa que a menudo no hay tejido para histología.

• Se recomienda aprender la técnica asistiendo a un curso o con un profesional experimentado y debidamente formado.

• Lo más importante es saber qué tratar y qué no tratar con crioterapia. La crioterapia puede utilizarse con mucho éxito para una gran variedad de lesiones. La siguiente lista de lesiones tratables con crioterapia no es exhaustiva y no implica que la técnica sea adecuada para todas ellas. Una parte importante del aprendizaje de la técnica es familiarizarse con lo que puede tratarse con éxito y las lesiones que requieren otras técnicas y posiblemente derivación.
  

  • Queratosis actínicas.

  • Queratosis seborreica.

  • Verrugas.

  • Lentigines.

  • Etiquetas de la piel.

  • Carcinoma basocelular de extensión superficial.

• Merece la pena evitarlo:
  

  • Lesiones en el pabellón auricular (pueden causar necrosis del cartílago).

  • Lesiones próximas al ojo.

  • Tratamiento de las lesiones de manos y pies en el fenómeno de Raynaud.

• Tras el tratamiento pueden surgir complicaciones, de las que debe advertirse a los pacientes. Las ampollas y el dolor son frecuentes.

Procedimientos con un servicio reforzado dirigido

Requisitos de admisión:

• Instalaciones satisfactorias:
  

  • Equipo adecuado para los procedimientos realizados.

  • Equipo adecuado para la reanimación.

  • Locales adecuados.

• Apoyo de enfermería:
  

  • Debidamente formados y competentes.

  • Profesionalmente responsable ante su colegio profesional.

• Cumplimiento de las normas de esterilización y control de infecciones (véase "Control de infecciones y esterilidad del instrumental", más adelante).

• Eliminación adecuada de los residuos clínicos.

• Consentimiento.

• Servicios de patología:
  

  • Todas las muestras se enviarán a histología.

  • Socio, empleado o subcontratista con los conocimientos necesarios para llevar a cabo los procedimientos contratados, así como:
    

    • Competencia en reanimación.

    • Actualización periódica de las competencias.

    • Capacidad para demostrar un nivel de actividad continuo y sostenido.

    • Realización de auditorías periódicas.

    • Participación en la evaluación de la actividad de cirugía menor.

    • Participación en actividades educativas de apoyo.

  • Información al paciente:
    

    • Registro escrito adecuado.

    • Informar por escrito a su médico de cabecera si no está inscrito en la consulta.

• Auditoría: véase el apartado "Auditoría", más abajo.

Los CCG han descrito con más detalle qué acreditación se requiere para la cirugía menor. Por ejemplo, puede exigirse a los médicos que asistan a un número mínimo de sesiones de formación específicas para cirugía menor.

Ejemplos de directrices para procedimientos básicos con un servicio reforzado dirigido

Hacer una incisión

En este ejemplo se utiliza la extirpación de una pequeña lesión cutánea para mostrar las técnicas básicas necesarias para minimizar la cicatriz y la posibilidad de complicaciones. Se utiliza una incisión en forma de huso siguiendo la dirección de los pliegues cutáneos o diseñada para minimizar la tensión de la piel en las zonas articulares. Se siguen los siguientes pasos:

• Trace la línea de incisión, dejando al menos 2 mm de margen con respecto a la lesión. La longitud de la incisión debe ser al menos tres veces superior a su anchura para facilitar un cierre limpio.

• Limpiar y esterilizar la piel; a continuación, anestesiar la zona y esperar a que haga efecto.

• Estire la piel a 90° respecto a la incisión con dos dedos de la mano izquierda y, manteniendo el bisturí vertical a la piel, corte por fuera de la línea. En pieles vellosas, corte en el ángulo en que los pelos salen de la piel.

• Debe intentar cortar hasta la grasa subcutánea de una sola pasada, pero evitando llegar a la fascia profunda. Recuerde que el grosor de la piel varía según el cuerpo. Procure no hacer "cola de pez" en los extremos de la herida.

• Evite o tenga especial cuidado en aquellas zonas en las que haya estructuras importantes cerca de la superficie, p. ej:
  

  • El lado de la cara cerca de las orejas.

  • El cuello.

  • La axila o el hueco poplíteo.

  • La muñeca o la cara palmar de los dedos.

  • El triángulo femoral o inguinal.

  • Las espinillas.

Realización de biopsias cutáneas

• La zona de piel debe eliminarse con el mínimo daño para obtener resultados óptimos en el examen:
  

  • Utilizando un gancho de piel o una sutura de seda en una esquina de la muestra, en lugar de fórceps.

  • Diseccionando suavemente la piel de la grasa subcutánea, con tijeras de punta roma utilizando la técnica de "separar y cortar".

• A continuación, la muestra se coloca en formol al 10% en solución salina y se envía al laboratorio.

Sutura

• En el caso de heridas pequeñas no sometidas a tensión, los bordes pueden mantenerse unidos con tiras adhesivas de cierre o cola enbucrilada.

• La sutura de la piel suele realizarse con nylon o polipropileno monofilamento y una aguja de corte curva o semicircular.

• La sutura subcutánea ya no se realiza con catgut crómico absorbible; ahora se utilizan materiales sintéticos absorbibles.

• Se utiliza una aguja de corte inverso cuando las suturas están inevitablemente cerca del borde de la herida o ésta se encuentra en tensión.

• Todos los nudos deben ser nudos de rizo con un tercer lanzamiento adicional y colas de 5 mm dejadas para facilitar su retirada.

• Las heridas superficiales deben cerrarse con el material de sutura más fino disponible, utilizando puntos de entrada y salida igualmente espaciados a ambos lados de la herida y a lo largo de su longitud.

• En las heridas más profundas, es necesario cerrar primero el tejido subcutáneo, utilizando suturas profundas interrumpidas o suturas de colchón verticales, cortadas hasta el nudo.

Complicaciones intraoperatorias

Desmayo
La incidencia puede reducirse haciendo que el paciente se tumbe durante el procedimiento. Si se produce un síncope, coloque al paciente cabeza abajo. Puede ser necesario insertar una vía aérea si la respiración se ve comprometida. El paciente debe recuperarse pronto para poder finalizar rápidamente el procedimiento. Si no se resuelve la bradicardia, considere la posibilidad de administrar atropina.

Hemorragia
Una hemorragia importante no suele ser una dificultad en cirugía menor pero, si se produce, las medidas hemostáticas normales suelen ser eficaces - por ejemplo, aplicar presión firme con un apósito durante dos minutos y elevar las zonas afectadas por encima del corazón. Si esto falla, introducir en la herida un poco de anestésico que contenga adrenalina (epinefrina) o un agente hemostático (cloruro de aluminio o sulfato férrico). Los métodos físicos incluyen apretar los puntos sangrantes con unas pinzas finas y ligar los pequeños vasos sanguíneos con suturas absorbibles.

Reanimación

La reanimación debe llevarse a cabo, cuando sea necesario, de acuerdo con las directrices apropiadas. Es necesario que el personal médico y de enfermería que participe en cirugía menor reciba formación periódica sobre reanimación.

Vendaje de la herida

Las heridas pequeñas generalmente sólo necesitan un esparadrapo y las zonas más extensas deben cubrirse con un apósito absorbente no adherente sujeto con una cinta Micropore® o un vendaje, dependiendo de la zona. El aerosol OpSite® es una alternativa cómoda en zonas difíciles.

Cuidado posterior

Debe indicarse a los pacientes que descansen la zona afectada y que levanten las piernas afectadas. Los brazos pueden colocarse en cabestrillo y los dedos de las manos o los pies pueden inmovilizarse con correas junto con el dedo adyacente. Las suturas se retiran a los 5-12 días, dependiendo de la zona, siendo las manos y los pies los que requieren un intervalo más largo. Esto también da la oportunidad de inspeccionar la herida para detectar cualquier problema, como infección o falta de cicatrización.

Auditoría

• Es una buena práctica auditar la cirugía menor, tanto si se realiza como un servicio mejorado dirigido como si no.

• Las auditorías requieren un registro preciso y una introducción coherente de datos informáticos. Puede ser útil registrar lo siguiente:

  • Número y tipo de procedimiento.

  • El operador (que las realizó).

  • Diagnóstico clínico.

  • Diagnóstico tisular (extirpación adecuada - por ejemplo, aclaramiento en escisiones).

  • Complicaciones.

Control de infecciones y esterilidad del instrumental

• La cirugía menor en medicina general tiene una baja incidencia de complicaciones² .

• Es importante que las consultas de cirugía menor cumplan las normas más estrictas posibles.

• Para mantener un alto nivel de calidad, los consultorios deben

  • Disponer de procedimientos de esterilización aprobados que reflejen las directrices nacionales

  • Obtenga paquetes estériles de la central local de suministros estériles (CSSD).

  • Utilizar instrumentos estériles desechables.

Directrices para el control de infecciones

Las recomendaciones del NICE se dividen en tres grandes apartados de recomendaciones¹ :

• Higiene de las manos: las manos deben descontaminarse inmediatamente antes de todos y cada uno de los episodios de contacto o atención directa al paciente y después de cualquier actividad o contacto que pueda dar lugar a la contaminación de las manos.

• Utilización de equipos de protección individual: los guantes deben ser de un solo uso. Deben ponerse inmediatamente antes de un episodio de contacto o tratamiento con el paciente y quitarse en cuanto finalice la actividad. Los guantes deben cambiarse entre el cuidado de diferentes pacientes y entre diferentes actividades de cuidado o tratamiento de un mismo paciente. En un estudio reciente, sólo el 33,1% de los médicos de familia declararon utilizar guantes durante operaciones menores.

• Uso y eliminación seguros de los objetos punzantes.

El Departamento de Salud y Asistencia Social (DHSC) también ha publicado un Código de Prácticas sobre la prevención y el control de las infecciones que es relevante para todas las prácticas que ofrecen cirugía menor (y cualquier servicio que requiera el uso de instrumentos estériles).³ . El código exige que:

• Una persona designada es responsable dentro de la consulta de gestionar y supervisar el control de la infección.

• La consulta debe instituir una política de control de infecciones, que debe decir:
  

  • Qué medidas de prevención y control de infecciones son necesarias en la consulta.

  • Qué políticas, procedimientos y orientaciones son necesarios y cómo se mantendrán actualizados y se controlará su cumplimiento.

  • Qué formación inicial y continua recibirá el personal cuando proceda.

• La consulta debe mantener una lista de contactos a los que dirigirse para pedir consejo.

• Debe elaborarse una declaración anual, a disposición de quien la solicite, en la que se detallen:
  

  • Suceso conocido de transmisión de infección y acciones derivadas del mismo.

  • Auditorías realizadas y acciones subsiguientes.

  • Evaluaciones de riesgos realizadas para la prevención y el control de infecciones.

  • Formación recibida por el personal.

  • Revisión y actualización de políticas, procedimientos y orientaciones.

• Los locales deben amueblarse teniendo en cuenta las orientaciones nacionales y las salas con funciones especializadas, por ejemplo, cirugía menor.

• Deben adoptarse medidas adecuadas para la eliminación segura de los residuos clínicos.

• La ropa debe estar "limpia y ser adecuada para su uso".

• Las consultas deben asegurarse de que todas las muestras biológicas enviadas para histología se transportan en recipientes sin fugas y de forma coherente con la legislación vigente.

Descontaminación

La DH define la descontaminación como "la combinación de procesos (incluidas la limpieza, la desinfección y la esterilización) utilizados para hacer que un artículo reutilizable sea seguro para su uso posterior con los usuarios del servicio y para su manipulación por parte del personal".

El Código de Buenas Prácticas de la DHSC exige que:

• La consulta debe designar a un responsable de descontaminación (que puede ser la misma persona que el responsable de control de infecciones) encargado de diseñar una política de descontaminación y de supervisar todos los aspectos del ciclo de descontaminación.

• La política de descontaminación debe ser coherente con las directrices y la legislación nacionales.

• Los locales deben limpiarse y gestionarse para facilitar el control de las infecciones (la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSA) ha publicado orientaciones detalladas para mantener la limpieza en los centros de atención primaria).

• Deberán llevarse registros de la descontaminación.

• La descontaminación de los productos sanitarios reutilizables debe seguir la política nacional cuando esté disponible. Los productos sanitarios de un solo uso no deben reutilizarse. El equipo utilizado para la descontaminación debe inspeccionarse, mantenerse y validarse sistemáticamente.