Consentimiento para el tratamiento

¿Qué es el consentimiento informado?

El consentimiento informado se aplica cuando puede decirse que una persona ha dado su consentimiento basándose en una apreciación y comprensión claras de los hechos y de las implicaciones y consecuencias de una acción. La legislación inglesa exige que, antes de que cualquier profesional médico pueda examinar o tratar a un paciente, obtenga su consentimiento informado para hacerlo.¹

El consentimiento puede ser explícito (consentimiento específico para llevar a cabo una acción concreta) o implícito (no dado expresamente por un paciente, sino inferido de sus acciones, los hechos y circunstancias de una situación concreta y, a veces, el silencio o la inacción de un paciente). Un ejemplo de consentimiento implícito puede ser extender el brazo para que le tomen la tensión o le hagan un análisis de sangre. En general, no hay obligación legal de obtener el consentimiento por escrito, pero puede ser aconsejable en algunas circunstancias.

Un formulario de consentimiento documenta que se ha debatido sobre el procedimiento o la investigación, pero sólo es la prueba de un proceso, no el proceso en sí. Toda discusión debe constar en las notas médicas del paciente.

La Ley de Capacidad Mental (2005) formaliza el área que evalúa si el paciente es mentalmente capaz de tomar la decisión, y las Leyes de Salud Mental (1983 y modificadas en 2007) describen las circunstancias muy limitadas en las que se puede obligar a un paciente a ser hospitalizado para evaluación y/o tratamiento en contra de sus deseos.²

Véase también el artículo separado Consentimiento para el tratamiento en niños (Capacidad mental y legislación sobre salud mental).

Principios generales del consentimiento¹³

Debe obtenerse el consentimiento antes de cualquier examen, tratamiento o atención a pacientes adultos competentes. Siempre es mejor que la persona que trata al paciente solicite su consentimiento. No obstante, puede solicitar el consentimiento en nombre de sus colegas si está capacitado para realizar el procedimiento en cuestión o si ha recibido formación especial para solicitar el consentimiento para ese procedimiento.

El consentimiento debe darse voluntariamente y no bajo ninguna forma de coacción o influencia indebida por parte de profesionales sanitarios, familiares o amigos. El consentimiento puede ser escrito, oral o no verbal. La firma en un formulario de consentimiento no prueba por sí misma que el consentimiento sea válido; el objetivo del formulario es dejar constancia de la decisión del paciente y de las conversaciones que han tenido lugar.

Para demostrar su capacidad, las personas deben ser capaces de:

• Comprender en qué consiste el tratamiento médico, su finalidad y naturaleza y por qué se propone.

• Comprender los beneficios, los riesgos y las alternativas.

• Comprender las consecuencias de no recibir el tratamiento propuesto.

• Conserve la información y sea capaz de sopesar los pros y los contras para tomar una decisión.

• Comunicar la decisión.

Todos los pacientes tienen derecho a participar en las decisiones sobre su tratamiento y cuidados y a recibir apoyo para tomar decisiones informadas si son capaces de hacerlo. Los pacientes adultos competentes tienen derecho a rechazar el tratamiento, incluso cuando sea claramente beneficioso para su salud. La única excepción a esta norma es cuando el tratamiento es para un trastorno mental y el paciente está internado en virtud de la Ley de Salud Mental. Los pacientes pueden cambiar de opinión y retirar su consentimiento en cualquier momento, siempre que tengan capacidad para ello.

La toma de decisiones es un proceso continuo centrado en un diálogo significativo: el intercambio de información relevante específica para cada paciente. Es importante que el paciente tenga oportunidades continuas de hacer más preguntas y de revisar la decisión.

Todos los pacientes tienen derecho a ser escuchados y a recibir la información que necesitan para tomar una decisión, así como el tiempo y el apoyo necesarios para comprenderla.

Los médicos deben tratar de averiguar qué les importa a los pacientes para poder compartir la información pertinente sobre los beneficios y perjuicios de las opciones propuestas y las alternativas razonables, incluida la opción de no actuar. Los pacientes necesitan información suficiente antes de poder decidir si dan su consentimiento. Si no se ofrece al paciente toda la información que razonablemente necesita para tomar su decisión y de una forma que pueda entender, su consentimiento puede no ser válido.

Los médicos deben partir de la presunción de que todos los pacientes adultos (cualquier persona de más de 16 años) tienen capacidad para tomar decisiones sobre su tratamiento y cuidados. Sólo se puede considerar que un paciente carece de capacidad para tomar una decisión concreta en un momento determinado y tras una evaluación conforme a los requisitos legales. Un paciente con un trastorno mental no carece necesariamente de capacidad para consentir un tratamiento, y alguien que carece de capacidad para tomar un tipo de decisión puede tener capacidad para tomar otra decisión (o la misma decisión en otro momento). Por lo tanto, las decisiones sobre la capacidad dependen tanto del momento como de la decisión.

Los pacientes cuyo derecho al consentimiento se vea afectado por la ley deben recibir apoyo para participar en el proceso de toma de decisiones y, si es posible, ejercer su capacidad de elección. Los pacientes pueden ser competentes para tomar algunas decisiones sanitarias, aunque no lo sean para tomar otras. Las decisiones inesperadas no demuestran que el paciente sea incompetente; tales decisiones pueden indicar la necesidad de más información o explicaciones.

La elección del tratamiento o los cuidados para los pacientes que carecen de capacidad debe redundar en su beneficio general, y las decisiones deben tomarse en consulta con las personas cercanas o que abogan por ellos.

Tratamiento de urgencia

• Es necesario solicitar el consentimiento para el tratamiento de urgencia de los pacientes competentes.

• Si no se puede obtener el consentimiento, los médicos deben proporcionar el tratamiento médico que más convenga al paciente y que sea inmediatamente necesario para salvar su vida o evitar un deterioro significativo de su salud.

• Sin embargo, puede haber pruebas claras de un rechazo anticipado válido a un tratamiento concreto, que indiquen que no debe administrarse.

• Si el paciente ha designado un abogado de oficio, o existe un sustituto o tutor designado por el tribunal, esta persona, siempre que sea posible, debe ser consultada sobre las decisiones relativas al tratamiento.

Interés superior

Hay que tener en cuenta una serie de factores, entre ellos:

• Los propios deseos y valores del paciente (cuando puedan determinarse), incluida cualquier decisión anticipada.

• Juicio clínico sobre la eficacia del tratamiento propuesto, en particular en relación con otras opciones.

• Cuando haya más de una opción, cuál es la menos restrictiva para las futuras opciones del paciente.

• La probabilidad y el alcance de cualquier grado de mejora en el estado del paciente si se administra el tratamiento.

• La opinión de los padres, si el paciente es un niño.

• La opinión de las personas cercanas al paciente, en especial parientes cercanos, parejas, cuidadores, abogados de bienestar, representantes o tutores designados por el tribunal, sobre lo que el paciente puede considerar beneficioso.

• Cualquier conocimiento de los puntos de vista religiosos, culturales y otros no médicos del paciente que puedan influir en sus deseos.

Adultos que no son competentes para dar su consentimiento

• Debe suponerse que el paciente tiene capacidad para tomar decisiones (no hay que suponer que el paciente es incapaz basándose en el diagnóstico, la apariencia o el comportamiento, etc.).

• Hay que optimizar la capacidad del paciente para tomar decisiones antes de concluir que es incapaz. Asegúrese de que dispone de tiempo suficiente, repita la información cuando sea necesario y utilice las ayudas a la comunicación disponibles, como intérpretes, lenguaje de signos, etc.

• A los pacientes se les permite tomar decisiones imprudentes; los médicos tienen que demostrar que el paciente es incapaz de procesar la información y tomar la decisión antes de actuar en contra de sus deseos.

• Las decisiones que se tomen posteriormente en nombre de los pacientes "sin capacidad" deben ser siempre en el mejor interés del paciente y también deben ser lo menos restrictivas posible para sus derechos y libertades fundamentales.⁴

• Nadie puede dar su consentimiento en nombre de un adulto incompetente. Sin embargo, puedes tratar a un paciente así si el tratamiento es lo mejor para él.

• El "interés superior" va más allá del interés médico e incluye factores como los deseos y creencias del paciente cuando sea competente, sus deseos actuales, su bienestar general y su bienestar espiritual y religioso.

• Las personas cercanas al paciente pueden darle información sobre algunos de estos factores.

• Cuando el paciente nunca ha sido competente, sus familiares, cuidadores y amigos pueden ser los más indicados para asesorarle sobre sus necesidades y preferencias.

• Si un paciente incompetente ha indicado claramente en el pasado, mientras era competente, que rechazaría el tratamiento en determinadas circunstancias (una "negativa anticipada") y se dan esas circunstancias, usted debe acatar esa negativa.

Planificación anticipada de la atención sanitaria

Las personas que comprenden las implicaciones de sus decisiones pueden declarar por adelantado cómo desean ser tratadas en el futuro, para un momento en el que quizá ya no tengan capacidad para tomar esas decisiones por sí mismas. Un plan de atención anticipada puede ser un documento escrito, una declaración oral atestiguada, una tarjeta impresa firmada, una tarjeta inteligente o una nota de una conversación concreta registrada en el expediente del paciente.

Encontrará más información en el artículo sobre planificación anticipada de la asistencia.

Ley de Salud Mental relevante para el consentimiento

Las disposiciones relativas al consentimiento para el tratamiento se tratan en la Parte 4 de la Ley de Salud Mental (MHA), que se aplica a:²

• Tratamientos de los trastornos mentales.

• Todos los pacientes formales excepto los que están internados en virtud de los artículos 4, 5, 35, 135 y 136. La Ley no se aplica a las personas sujetas a Tutela o Alta Supervisada, que tienen derecho a rechazar el tratamiento, salvo en casos de emergencia.

Cuando se considere que una persona ha dado su consentimiento al tratamiento en virtud del artículo 57 o del artículo 58, la persona puede retirar dicho consentimiento en cualquier momento. En ese caso, el tratamiento debe interrumpirse y deben seguirse los procedimientos adecuados, a menos que la interrupción del tratamiento pueda causar un "sufrimiento grave" al paciente, en cuyo caso el tratamiento puede continuar.

Definición de trastorno mental

La Ley de 2007 suprimió las categorías de trastorno mental y lo redefinió como "cualquier trastorno o discapacidad de la mente".

A continuación figuran algunos ejemplos de trastornos que podrían entrar en esta definición, pero la lista no es exhaustiva:

• Trastornos afectivos, como la depresión y el trastorno bipolar.

• Esquizofrenia y trastornos delirantes.

• Trastornos neuróticos, relacionados con el estrés y somatomorfos, como la ansiedad, los trastornos fóbicos, los trastornos obsesivo-compulsivos, el trastorno de estrés postraumático y los trastornos hipocondríacos.

• Trastornos mentales orgánicos como la demencia y el delirio (cualquiera que sea su causa).

• Cambios de personalidad y comportamiento causados por lesiones o daños cerebrales (independientemente de cómo se hayan adquirido).

• Trastornos de la personalidad.

• Trastornos mentales y del comportamiento causados por el consumo de sustancias psicoactivas (pero hay exclusiones).

• Trastornos alimentarios, trastornos del sueño no orgánicos y trastornos sexuales no orgánicos.

• Problemas de aprendizaje

• Trastornos del espectro autista (incluido el síndrome de Asperger).

• Trastornos conductuales y emocionales de niños y adolescentes.

NB: Problemas de aprendizaje. Una persona con una discapacidad de aprendizaje y ninguna otra forma de trastorno mental no puede ser detenida para recibir tratamiento ni sometida a tutela ni a Órdenes de Tratamiento Comunitario a menos que su discapacidad de aprendizaje vaya acompañada de una conducta anormalmente agresiva o gravemente irresponsable por su parte.

Funciones profesionales

El médico responsable (CR) es el médico autorizado que tiene la responsabilidad general de la atención de un paciente. Sólo un médico puede recomendar el internamiento en un hospital en virtud de los artículos 2, 3 ó 4. La ley sigue exigiendo que uno de los dos médicos esté autorizado en virtud del artículo 12 de la ley. Sólo después de que el paciente haya sido ingresado, un médico clínico autorizado de un entorno profesional diferente podrá asumir la responsabilidad de la atención del paciente y tomar decisiones sobre el uso continuado, o la finalización, de la coerción.

Pariente más cercano

A diferencia del pariente más próximo de una persona, el pariente más cercano (NR) se define en el artículo 26 de la MHA. No se puede elegir quién es el pariente más próximo. Es la persona que ocupa el primer lugar en la lista que figura a continuación:

• Marido, mujer o pareja de hecho o pareja que conviva con el paciente desde hace más de seis meses.

• El hijo mayor.

• Padre mayor.

• Hermano o hermana mayor.

• Abuelo mayor.

• El nieto mayor.

• Tía o tío mayor.

• Sobrino o sobrina mayor.

• Alguien que haya residido habitualmente con el paciente durante al menos cinco años.

Artículo 57: Tratamientos que requieren consentimiento y una segunda opinión

• Algunos tratamientos se consideran tan potencialmente peligrosos que no se pueden administrar automáticamente a alguien aunque dé su consentimiento.

• Tres personas (un médico y otras dos que no pueden ser médicos) tienen que certificar que la persona en cuestión es capaz de comprender la naturaleza, la finalidad y los efectos probables del tratamiento y que ha dado su consentimiento.

• Estas tres personas son designadas por la Care Quality Commission (CQC). Los tratamientos que entran en esta categoría son:

  • Cualquier operación quirúrgica para destruir tejido cerebral o para destruir el funcionamiento del tejido cerebral.

  • Implantación quirúrgica de hormonas para reducir el deseo sexual masculino.

Artículo 58: Tratamientos que requieren consentimiento o una segunda opinión

• Se aplica a las personas detenidas en virtud de determinadas Secciones sin su consentimiento, o en los casos en que la persona no pueda dar su consentimiento informado a dicho tratamiento.

• Los tratamientos que entran dentro de los requisitos de la Sección 58 son:

  • Medicación para el trastorno mental de la persona: si han transcurrido tres meses desde que la persona recibió por primera vez el tratamiento durante su período actual de detención en virtud de la Ley. En los tres primeros meses, el tratamiento puede administrarse sin consentimiento y sin que sean necesarios los requisitos del artículo 58. El plazo de tres meses comienza cuando se administra por primera vez la medicación para el trastorno mental. El plazo de tres meses comienza cuando se administra por primera vez la medicación para el trastorno mental.

  • Terapia electroconvulsiva (TEC).

• Si la persona es capaz de comprender la naturaleza, la finalidad y los efectos probables del tratamiento y lo consiente, el médico responsable debe certificar por escrito que existe comprensión y consentimiento.

• Si la persona afectada es capaz de comprender la naturaleza, la finalidad y los efectos probables del tratamiento y no da su consentimiento, o no es capaz de comprender la naturaleza, la finalidad y los efectos probables del tratamiento y, por tanto, no puede dar su consentimiento, la CQC designa a un médico para que emita una segunda opinión. Se trata del médico designado para dar una segunda opinión (SOAD).

• El SOAD debe consultar a dos personas que hayan participado profesionalmente en el tratamiento médico del paciente, una de las cuales debe ser enfermera, mientras que la otra no puede ser ni médico ni enfermera.

• Los certificados deben indicar el plan de tratamiento en términos precisos, por ejemplo, una serie de dosis de medicación o el número de tratamientos de TEC. Si hay que cambiar el plan de tratamiento, se necesitan nuevos certificados.

• Las disposiciones del artículo 58 no impiden que se administre un tratamiento en caso de urgencia, tal y como se establece en el artículo 62.

Sección 62: Tratamiento urgente

No es necesario cumplir los requisitos de los artículos 57 y 58 cuando se requiere un tratamiento urgente:

• Para salvar la vida del paciente.

• Para evitar un deterioro grave del estado del paciente, siempre que el tratamiento no sea irreversible.

• Para aliviar un sufrimiento grave, siempre que el tratamiento no sea irreversible ni peligroso.

• Evitar que el paciente se comporte de forma violenta o suponga un peligro para sí mismo o para los demás, siempre que el tratamiento no sea irreversible ni peligroso y represente la mínima interferencia necesaria.

Artículo 37: Órdenes hospitalarias dictadas por los tribunales

• Este artículo permite a un tribunal enviar a una persona a un hospital para recibir tratamiento o someterla a tutela cuando, de lo contrario, el resultado podría haber sido una pena de prisión. La orden sustituye a la prisión, la multa o la libertad condicional.

• La persona afectada:

  • Haber sido condenado por un Tribunal de Magistrados o un Tribunal de la Corona por un delito que pueda castigarse con pena de prisión (excepto en caso de asesinato, en que el Tribunal debe imponer una pena de cadena perpetua en todos los casos).

  • Pueden no haber sido condenados, pero pueden estar ante un Tribunal de Magistrados, acusados de un delito que podría llevar a la cárcel si la persona fuera condenada. Sin condenar al acusado, el tribunal puede dictar una orden de ingreso hospitalario en virtud del artículo 37 si la persona padece una enfermedad mental o una deficiencia mental grave.

• El periodo inicial es de seis meses, a partir de la fecha de la Orden. La Orden puede renovarse en virtud del artículo 20 por seis meses y luego anualmente.

• El Tribunal tiene que estar satisfecho:

  • Que la persona padece al menos uno de los cuatro tipos de trastorno mental, sobre la base de las pruebas aportadas por dos médicos (debiendo coincidir ambos médicos en al menos uno de los tipos); y

  • Que la naturaleza y el grado del trastorno mental hacen apropiado que la persona sea hospitalizada para recibir tratamiento médico (que el tratamiento puede aliviar o prevenir un deterioro del estado de la persona en caso de trastorno psicopático o deficiencia mental); y

  • Que la adopción de una Orden del Artículo 37 es la forma más adecuada de tratar a la persona y que un hospital específico está dispuesto y es capaz de admitir a la persona en un plazo de 28 días.

Artículo 61: Revisión del tratamiento

• Cuando se esté llevando a cabo un plan de tratamiento en virtud del artículo 57, o en virtud del artículo 58 sin consentimiento, el CR tiene que presentar un informe al CQC si se renueva el periodo de internamiento en virtud del artículo 20.

• La CQC puede exigir un informe en cualquier otro momento si lo desea.

• La CQC puede anular el certificado en virtud del cual se dispensa el tratamiento.

• En el caso de las personas sujetas a Órdenes de Restricción, debe presentarse un informe sobre el tratamiento que reciben al CQC:

  • Seis meses después de que se dicte la orden de restricción; y

  • En el momento en que el RMO informa al Ministerio del Interior sobre el estado actual de la persona.