Anafilaxia y su tratamiento

¿Qué es la anafilaxia?

La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad grave, potencialmente mortal, generalizada o sistémica, que es probable cuando se cumplen los dos criterios siguientes:

• Aparición repentina y rápida progresión de los síntomas.

• Problemas de las vías respiratorias y/o de la circulación que pongan en peligro la vida.

También pueden producirse alteraciones cutáneas y/o de las mucosas (rubefacción, urticaria, angioedema), pero están ausentes en una proporción significativa de casos.

Su identificación y tratamiento se basan en las directrices del Resuscitation Council UK Guidelines.¹

Sin embargo, es importante destacar la importancia de la administración rápida de adrenalina (epinefrina) y de las medidas de reanimación. Aunque en las directrices se incluye el uso de antihistamínicos, faltan pruebas que apoyen o refuten su valor en el tratamiento de la anafilaxia.

Su importancia es ciertamente muy secundaria y pueden ser útiles para tratar las manifestaciones cutáneas de la anafilaxia (especialmente el prurito), pero sin aliviar los síntomas de las vías respiratorias ni la hipotensión. Pueden complicar el tratamiento debido al riesgo de somnolencia que conlleva su uso.

La administración de antihistamínicos nunca debe retrasar la administración de adrenalina (epinefrina). Existe una falta de evidencia similar para el uso de corticoides, aunque pueden tener valor en la prevención de una reacción bifásica.

¿Cuál es la frecuencia de la anafilaxia? (Epidemiología)

El número de personas que experimentan reacciones alérgicas sistémicas graves está aumentando. La incidencia es de aproximadamente 1,5-7,9 reacciones por 100.000 personas-año en Europa. Se estima que 1 de cada 300 personas sufrirá anafilaxia en algún momento de su vida. Esta cifra es inferior a la registrada en EE.UU., lo que puede reflejar algunas diferencias en los criterios de diagnóstico.¹

El riesgo de muerte es inferior al 1% en los pacientes que acuden a los hospitales del Reino Unido con reacciones anafilácticas. Cada año se registran en el Reino Unido entre 20 y 30 muertes por anafilaxia; alrededor de 10 están relacionadas con alergias alimentarias (este número se ha reducido a la mitad desde 1998) y 10 con la anestesia perioperatoria.¹

La anafilaxia se registra más en personas jóvenes y de países desarrollados. ²

Causas de la anafilaxia (etiología)

Una reacción anafiláctica se produce cuando un alérgeno reacciona con anticuerpos IgE específicos en mastocitos y basófilos (reacción de hipersensibilidad de tipo 1), desencadenando la rápida liberación de histamina almacenada y la rápida síntesis de mediadores recién formados.

Éstas provocan fugas capilares, edema de la mucosa y, en última instancia, shock y asfixia. Las reacciones anafilácticas pueden variar en gravedad y velocidad de progresión: pueden evolucionar rápidamente (en pocos minutos) u ocasionalmente de forma bifásica.

En raras ocasiones, las manifestaciones pueden retrasarse unas horas (lo que aumenta la dificultad diagnóstica) o persistir durante más de 24 horas. Las reacciones anafilactoides no están mediadas por IgE pero causan una activación similar de los mastocitos.

Un número significativo de casos de anafilaxia son idiopáticos.¹

Los desencadenantes más frecuentes de la anafilaxia son:³

Alimentos

• Cacahuetes.

• Pulsos.

• Frutos de cáscara (por ejemplo, nuez de Brasil, almendra, avellana).

• Pescado y marisco.

• Huevos.

• La leche.

• Sésamo.

Los alimentos que con más frecuencia provocan anafilaxia en los niños son la leche de vaca, los huevos de gallina y los cacahuetes, y el trigo y el marisco en los adultos.

Venom
Por ejemplo:

• Picaduras de abeja.

• Picaduras de avispa.

Fármacos
Entre ellos se incluyen:

• Antibióticos.

• Opiáceos.

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

• Medios de contraste intravenosos (IV).

• Relajantes musculares.

• Otros fármacos anestésicos.

Síntomas de la anafilaxia (presentación)

A menudo (pero no siempre) existen antecedentes de sensibilidad previa a un alérgeno, o antecedentes recientes de exposición a un nuevo fármaco (por ejemplo, vacunación). Inicialmente, los pacientes suelen presentar síntomas cutáneos, como prurito generalizado, urticaria y eritema, rinitis, conjuntivitis y angioedema.

Los signos de afectación de las vías respiratorias incluyen picor del paladar o del meato auditivo externo, disnea, edema laríngeo (estridor) y sibilancias (broncoespasmo). Los síntomas generales incluyen palpitaciones y taquicardia (a diferencia de la bradicardia en un simple episodio vasovagal en el momento de la inmunización), náuseas, vómitos y dolor abdominal, sensación de desmayo -con una sensación de fatalidad inminente- y, en última instancia, colapso y pérdida del conocimiento.⁴

La inflamación de las vías respiratorias, el estridor, la dificultad respiratoria, las sibilancias, la cianosis, la hipotensión, la taquicardia y el llenado capilar prolongado sugieren una reacción grave inminente.¹

Si no se dispone de antecedentes en un paciente colapsado, utilice un enfoque de soporte vital avanzado ABCDE (véase el algoritmo de referencia rápida en "Tratamiento de emergencia", más abajo) para reconocer y tratar una reacción anafiláctica. Trate los problemas potencialmente mortales a medida que los detecte. Los principios básicos del tratamiento son los mismos para todos los grupos de edad.

Diagnóstico diferencial¹

Enfermedades potencialmente mortales

• A veces, una reacción anafiláctica puede presentar síntomas y signos muy similares a los del asma potencialmente mortal, lo que es más frecuente en los niños.

• Una tensión arterial (TA) baja -o normal en los niños- con una erupción petequial o purpúrica puede ser un signo de shock séptico.

• Busque ayuda pronto si tiene dudas sobre el diagnóstico y el tratamiento.

Enfermedades que no ponen en peligro la vida

Suelen responder a medidas sencillas:

• Desmayo (episodio vasovagal).

• Ataque de pánico.

• Episodio de retención de la respiración en un niño.

• Urticaria idiopática (no alérgica) o angioedema.

Tratamiento de urgencia¹

El tratamiento en una emergencia significa seguir sin demora una evaluación sistemática y un plan de tratamiento.

Algoritmo de referencia rápida para la anafilaxia

• Evaluación rápida:

  • Vías respiratorias: buscar y aliviar la obstrucción de las vías respiratorias; pedir ayuda pronto si hay signos de obstrucción. Eliminar cualquier resto de alérgeno (por ejemplo, fragmentos de frutos secos atrapados en los dientes, con un enjuague bucal; picaduras de abeja sin comprimir los sacos de veneno adheridos).

  • Respiración: busque y trate el broncoespasmo y los signos de dificultad respiratoria.

  • Circulación: color, pulso y tensión arterial.

  • Discapacidad: valorar si responde o no.

  • Exposición: evaluar la piel con una exposición adecuada, pero evitando una pérdida excesiva de calor.

• Considerar anafilaxia cuando hay historia compatible de reacción de tipo alérgico grave de inicio rápido con dificultad respiratoria y/o hipotensión, especialmente si hay cambios cutáneos presentes.

• Administrar oxígeno a alto flujo - utilizando una mascarilla con depósito de oxígeno (superior a 10 litros min-1 para evitar el colapso del depósito).

• Tumbe al paciente:

  • Levanta las piernas (con cuidado, ya que esto puede empeorar cualquier problema respiratorio).

  • En pacientes embarazadas, utilice una inclinación lateral izquierda de al menos 15° (para evitar la compresión de la cava).

• Adrenalina (epinefrina) por vía intramuscular (IM) en la cara anterolateral del tercio medio del muslo (seguro, fácil, eficaz):

  • Dosis IM adultos 0,5 mg IM (= 500 microgramos = 0,5 mL de 1:1000) de adrenalina (epinefrina).

  • Dosis IM infantil (entre paréntesis se indica el volumen equivalente de adrenalina (epinefrina) 1:1000):

    • >12 años: 500 microgramos IM (0,5 mL), es decir, la misma dosis que para adultos.
      300 microgramos (0,3 mL) si el niño es pequeño o prepúber.

    • >6-12 años: 300 microgramos IM (0,3 ml).

    • <6 years: 150 micrograms IM (0.15 mL).

    
    La adrenalina (epinefrina) IM debe repetirse a los 5 minutos si no hay mejoría clínica. Los pacientes que necesiten dosis IM repetidas pueden beneficiarse de la adrenalina (epinefrina) IV. En estas circunstancias, se requiere la ayuda de un experto lo antes posible.

  • NB: La adrenalina intravenosa (epinefrina) sólo debe ser administrada por personas con la formación y experiencia necesarias, como anestesistas, intensivistas y médicos de urgencias. Puede administrarse en bolo o en infusión. Los pacientes que necesiten repetir la dosis en bolo deben comenzar con una infusión de adrenalina (epinefrina).

  • NB: la administración de medias dosis de adrenalina (epinefrina) puede ser más segura para los pacientes que toman antibióticos tricíclicos, ya que éstos pueden potenciar la acción de la adrenalina. ⁵Sin embargo, no existen directrices claras al respecto.

• Cuando se disponga de las habilidades y el equipo necesarios:

  • Establecer las vías respiratorias (en la anafilaxia, la obstrucción de las vías respiratorias por la inflamación de los tejidos es difícil de superar y a menudo es necesaria la intubación precoz por un experto).

  • Desafío de fluidos IV:

    • Inserte una o más cánulas intravenosas de gran calibre (permita el flujo más alto).

    • Utilizar el acceso intraóseo (si se está entrenado para ello) en niños cuando el acceso IV sea difícil.

    • Dar un desafío rápido de fluidos:

      • Adultos - 500 mL de solución cristaloide calentada (por ejemplo, Hartmann o solución salina al 0,9%) en 5-10 minutos si el paciente es normotenso o 1 L si el paciente es hipotenso.

      • Utilizar volúmenes más pequeños (p. ej., 250 ml) para pacientes adultos con insuficiencia cardiaca conocida y utilizar una monitorización más estrecha (auscultar el tórax para detectar crepitaciones después de cada bolo).

      • El uso de monitorización invasiva (p. ej., presión venosa central [PVC]) puede ayudar a evaluar la reanimación con líquidos.

      • Para los niños - dar 20 mL/kg de cristaloide calentado.

  • Clorfenamina (tras la reanimación inicial). La dosis depende de la edad:

    • >12 años y adultos: 10 mg IM o IV lentamente.

    • >6-12 años: 5 mg IM o IV lentamente.

    • >6 meses-6 años: 2,5 mg IM o IV lentamente.

    • <6 months: 250 micrograms/kg IM or IV slowly.

  • Hidrocortisona (tras la reanimación inicial). La dosis depende de la edad:

    • >12 años y adultos: 200 mg IM o IV lentamente.

    • >6-12 años: 100 mg IM o IV lentamente.

    • >6 meses-6 años: 50 mg IM o IV lentamente.

    • <6 months: 25 mg IM or IV slowly.

  • El deterioro respiratorio continuado requiere tratamiento adicional con un broncodilatador, como salbutamol (inhalado o IV), ipratropio (inhalado), aminofilina (IV) o sulfato de magnesio (IV - indicación no autorizada). El magnesio es un vasodilatador y puede agravar la hipotensión y el shock. Para las dosis, consulte el British National Formulary (BNF).⁶

  • Monitor:

    • Oximetría de pulso.

    • ECG.

    • BP.

Supervisión

• Todos los pacientes críticos deben recibir oxígeno.

• Mantener la _PaO2 lo más cerca posible de lo normal (aproximadamente 13 kPa o 100 mm Hg).

• Cuando/si se dispone de un pulsioxímetro:

  • Valorar el oxígeno para mantener una saturación de oxígeno del 94-98%.

  • En los pacientes más enfermos esto no siempre es posible, por lo que es posible que tenga que aceptar un valor inferior, es decir, por encima de 8 kPa (60 mm Hg), o 90-92% de saturación de oxígeno en un pulsioxímetro.

• Una _SpO2 normal con oxígeno no significa necesariamente que la ventilación sea adecuada (porque el pulsioxímetro detecta la oxigenación y no la hipercapnia). El paciente puede estar respirando inadecuadamente (con una _PaCO2 elevada).

• Utilice la ventilación con bolsa-máscara mientras pide ayuda urgente a un experto. En una reacción anafiláctica, la obstrucción de las vías respiratorias superiores o el broncoespasmo pueden dificultar o imposibilitar la ventilación con máscara de bolsa.

• Considerar la intubación traqueal precoz (si se dispone de equipo y experiencia). Si el paciente está intubado, administre oxígeno de alta concentración con una bolsa autoinflable. En ocasiones es necesaria una traqueotomía de urgencia.

Tensión arterial: reevalúe el pulso y la tensión arterial con regularidad (cada 5 minutos).
Objetivo:

• En adultos, PA normal (o una PA sistólica superior a 100 mm Hg).

• En niños:

  • 0-1 mes: mínimo 50-60 mm Hg.

  • >1-12 meses: mínimo 70 mm Hg.

  • >1-10 años: 70+ (edad en años x 2) mm Hg.

  • >10 años: mínimo 90 mm Hg.

• Si el paciente no mejora, repita la administración de líquidos.

• Si hay síntomas y signos de insuficiencia cardiaca (dificultad respiratoria, aumento de la frecuencia cardiaca, elevación de la VJP, tercer ruido cardiaco y crepitantes inspiratorios en los pulmones en la auscultación):

  • Disminuir o detener la infusión de fluidos.

  • Busque ayuda experta (pueden ser necesarios inotrópicos o vasopresores).

Investigación adicional

La triptasa sérica de mastocitos puede medirse en casos de anafilaxia, en particular para aclarar el diagnóstico cuando existe ambigüedad. La triptasa es el marcador preferido para demostrar la degranulación de los mastocitos (la elevación de la histamina, por ejemplo, es muy transitoria).

Los niveles de triptasa sérica, que es una proteasa específica de los mastocitos, alcanzan su máximo una hora después de una reacción anafiláctica, permaneciendo elevados durante aproximadamente seis horas. Los niveles elevados de triptasa en suero implican una degranulación masiva de mastocitos, como ocurre en la anafilaxia, o una afección como la mastocitosis.

Sin embargo, no todos los casos de anafilaxia provocan un aumento de la triptasa: tanto la sensibilidad como la especificidad se sitúan en torno al 95%. Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconsejan medir la triptasa de mastocitos:⁷

• Lo antes posible después del tratamiento de urgencia de la anafilaxia.

• 1-2 horas después de la aparición de los primeros síntomas de anafilaxia (y no más tarde de 4 horas).

Puede tomarse otra muestra al cabo de 24 horas o durante el seguimiento en una clínica de alergias. De este modo se establece el nivel de referencia del individuo. En los niños (menores de 16 años), la triptasa mastocitaria sólo debe medirse en los casos que se consideren idiopáticos, inducidos por veneno o relacionados con fármacos.

Observación

• Observar a los pacientes durante un periodo de 6 a 12 horas desde el inicio de los síntomas, en función de su respuesta al tratamiento de urgencia.⁷

• Si los síntomas se controlan rápida y fácilmente, puede ser apropiado un periodo de observación más breve. En este caso, es necesario garantizar un alta segura al cuidado de un adulto, con asesoramiento sobre qué hacer en caso de nuevas dificultades (es decir, reacción bifásica).⁷

• Los niños menores de 16 años con anafilaxia deben ser ingresados bajo el cuidado de un equipo pediátrico, en lugar de limitarse a recibir tratamiento de urgencia en el servicio de urgencias.⁷ Sin embargo, en la práctica, muchos servicios de urgencias disponen de instalaciones pediátricas específicas y unidades de observación. A menudo se puede dar el alta más rápidamente de forma segura.

Seguimiento

Cuando el tiempo lo permita:

Inmediato

• Realice una anamnesis completa del paciente (familiares, amigos y demás personal). Esto debe incluir la documentación completa de todos los síntomas, con el fin de confirmar el diagnóstico. En particular, registre la hora de inicio de la reacción y las circunstancias inmediatamente anteriores a la aparición de los síntomas.⁷

• Revisar las notas y los historiales del paciente. Estudiar tanto los valores absolutos como las tendencias de los valores relativos a las constantes vitales.

• Comprobar que se prescriben y administran los medicamentos rutinarios importantes.

• Revisar los resultados de las investigaciones de laboratorio o radiológicas.

• Considerar qué nivel de atención requiere el paciente; por ejemplo, transporte al hospital si se encuentra en la comunidad.

• En las notas del paciente, anote de forma completa sus hallazgos, evaluación y tratamiento. Registre la respuesta del paciente a la terapia.

• Considerar el tratamiento definitivo de la enfermedad subyacente del paciente.

A largo plazo

• Acuda a un alergólogo o a una clínica de alergias para tratar de identificar el alérgeno y poder evitarlo en el futuro.

• Organizar el autoconsumo de inyecciones en pluma precargadas para futuros ataques (p. ej., EpiPen®; contiene 0,3 mL de una concentración de 1 en 1000 (es decir, 300 microgramos) para adultos; y para niños 0,3 mL de 1 en 2000 (150 microgramos)). Una vez más, la mejor forma de hacerlo es en las clínicas de alergia. Es importante que se demuestre y se enseñe la técnica de uso de estos autoinyectores.⁸

• Deben prescribirse dos inyecciones para cada paciente, que debe llevar consigo en todo momento, sin excepciones. Este es el caso de todos los adultos. También para los niños, en función de su capacidad de comprensión. Incluso los niños pequeños o aquellos con dificultades de aprendizaje, que pueden no ser capaces de autoinyectarse, deben tener acceso inmediato a dos autoinyectores en todo momento. Las inyecciones no deben dejarse en las oficinas de la escuela. ⁹¹⁰

• Dar un plan de autocontrol por escrito, información sobre la anafilaxia y las reacciones bifásicas, y detalles sobre los posibles signos y síntomas de una reacción alérgica grave.⁷

• Anime al paciente a llevar una pulsera de identificación de emergencia médica o similar.