Enfermedad ungueal psoriásica

La enfermedad psoriásica de las uñas es más frecuente en pacientes con artritis psoriásica, por lo que es un fuerte indicador del desarrollo de artritis psoriásica.¹ La psoriasis ungueal se presenta ocasionalmente sin que haya psoriasis cutánea. La enfermedad psoriásica de las uñas puede ser difícil de tratar y los cambios graves en las uñas pueden afectar seriamente la calidad de vida.

Los cambios característicos en las uñas incluyen pitting (pequeñas depresiones irregulares de menos de 1 mm de diámetro), decoloración (áreas circulares que se asemejan a una gota de aceite), hiperqueratosis subungueal, desmoronamiento de la placa ungueal y onicólisis (separación de la placa ungueal del lecho ungueal).²

Véanse también los artículos separados sobre psoriasis en placas crónica y artritis psoriásica.

Epidemiología de la enfermedad psoriásica de las uñas

• Se estima que entre el 40 % y el 50 % de los pacientes con psoriasis padecen enfermedad psoriásica de las uñas, y que el 80 % de los pacientes con artritis psoriásica padecen enfermedad psoriásica de las uñas.^{3 4}

• La enfermedad psoriásica de las uñas se presenta principalmente en pacientes que también padecen psoriasis en la piel. Menos del 5 % de los pacientes tienen psoriasis en las uñas sin afectación cutánea.⁵

Síntomas de la enfermedad psoriásica de las uñas (presentación)

Los signos de la psoriasis ungueal varían según la parte de la uña afectada y la naturaleza de la deformidad:⁵

• Gota de aceite o mancha salmón: decoloración amarillo-rojiza translúcida en el lecho ungueal (la piel debajo de la placa ungueal); se asemeja a una gota de aceite debajo de la placa ungueal (la parte dura de la uña).

• Pitting: pérdida de células paraqueratósicas de la superficie de la lámina ungueal.

• Líneas de Beau: líneas transversales en las uñas debidas a inflamación intermitente que provoca líneas de detención del crecimiento.

• Leuconiquia: áreas blancas en la superficie de la uña debido a focos de paraqueratosis en el cuerpo de la superficie de la uña.

• Hiperqueratosis subungueal: proliferación excesiva del lecho ungueal y del hiponiquio (la unión entre el borde libre de la uña y la piel de la yema del dedo). Esto puede provocar onicólisis.

• Onicólisis: la lámina ungueal se separa de su fijación subyacente al lecho ungueal. La lámina ungueal se blanquea y puede desprenderse. Puede producirse una infección secundaria.

• Desmoronamiento de la lámina ungueal: la lámina ungueal se debilita debido a una enfermedad de las estructuras subyacentes.
  

  Uña psoriásica

  

  
  

Evaluación de la gravedad

El Índice de Gravedad de la Psoriasis Ungueal debe utilizarse para evaluar la enfermedad de las uñas en entornos especializados si existe un impacto funcional o estético importante, o antes y después de iniciar un tratamiento específico para la enfermedad de las uñas:⁶

• Cada uña se divide en cuatro cuadrantes y se puntúa con 0 o 1 cada uno de los siguientes aspectos: pitting, leuconiquia, manchas rojas, desmoronamiento de la placa ungueal, onicólisis, hemorragia en astilla, gota de aceite e hiperqueratosis del lecho ungueal.

• Por lo tanto, la puntuación total de cada cuadrante puede ser de hasta 8 y la puntuación global de cada uña es de 32.

Investigaciones⁷

La biopsia de uña no se suele realizar debido a su complejidad y a la reticencia de los pacientes, pero puede ser inevitable en los casos en los que solo se ve afectada una uña.

Entre las técnicas menos invasivas que se están investigando se incluyen:⁸

• Ecografía.

• Tomografía de coherencia óptica (funciona según el principio de que se mide la luz infrarroja reflejada por una uña y se obtiene una imagen de la intensidad en función de la posición).

• Microscopía confocal de barrido láser (optimiza la resolución y el contraste de una micrografía para producir imágenes en 3D).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la psoriasis ungueal incluye:

• Alopecia areata: puede estar asociada con uñas con hoyuelos y otras anomalías en las uñas.

• Liquen plano: pueden aparecer líneas longitudinales y depresiones lineales en la placa ungueal, distrofia grave y destrucción completa del lecho ungueal.

• Infecciones fúngicas en las uñas.

Véase también el artículo separado sobre trastornos y anomalías de las uñas.

Tratamiento y manejo de la enfermedad psoriásica de las uñas

Existen muchas opciones de tratamiento, pero no hay un tratamiento definitivo o curativo consensuado. Los tratamientos se centran en la mejora de los aspectos funcionales y psicosociales de la enfermedad psoriásica de las uñas.

• Los consejos generales incluyen:⁹
  

  • Mantenga las uñas cortas para evitar agravar la onicólisis y reducir la acumulación de material debajo de la uña.

  • Evite la manicura de la cutícula, ya que puede provocar una infección del lecho ungueal.

  • Evite las uñas postizas.

• Las enfermedades leves de las uñas que no causan molestias ni incomodidad no necesitan ningún tratamiento más que el esmalte de uñas para disimular las picaduras. Deben evitarse los quitaesmaltes abrasivos a base de acetona.

• Un paciente con dolor en las uñas de los pies debe ser derivado a un podólogo.¹⁰

• Cualquier paciente con psoriasis ungueal que tenga un impacto funcional o estético importante debe ser derivado a un dermatólogo especialista para que le asesore.⁶

Las opciones de tratamiento para la psoriasis ungueal incluyen:

• Tratamientos tópicos (véase más abajo).

• Onicomicosis (si está presente): requiere tratamiento antimicótico para mejorar.

• Corticoesteroides intralesionales: la inyección intralesional de acetónido de triamcinolona en los pliegues proximales de las uñas es útil, pero dolorosa, en la psoriasis de la matriz ungueal.⁵

• Psoraleno más luz ultravioleta A (PUVA): mejora la hiperqueratosis subungueal, la onicólisis, la decoloración y el desmoronamiento de las uñas, pero no las picaduras.⁸

• Terapia de avulsión.

• Terapia sistémica para casos graves.

Una revisión realizada por el Grupo para la Investigación y Evaluación de la Psoriasis y la Artritis Psoriásica (GRAPPA) reveló lo siguiente:¹¹

• No hay pruebas suficientes para recomendar el uso de corticosteroides tópicos, calcipotriol tópico, tazaroteno tópico, ciclosporina tópica, dimetilfumaratos/ésteres de ácido fumárico, fototerapia y alitretinoína.

• La evidencia que respaldaba el uso de preparaciones de calcipotriol y corticosteroides, tacrolimus tópico, ciclosporina oral, metotrexato oral, corticosteroides intralesionales, láser de colorante pulsado, acitretina, inhibidores de la Janus quinasa y apremilast era de baja calidad.

• La evidencia más sólida respaldaba la recomendación de agentes biológicos, incluidos los inhibidores del factor de necrosis tumoral y los inhibidores de la interleucina 12/23, 17 y 23.

Tratamientos tópicos⁸

• Tratamientos tópicos: se pueden considerar los corticosteroides tópicos, el ácido salicílico, el calcipotriol o el tazaroteno, utilizados solos o en combinación.

• Sin embargo, la psoriasis ungueal suele ser refractaria al tratamiento tópico. Por lo tanto, a menudo se requiere fototerapia o terapia sistémica.⁶

• Las inyecciones intralesionales, ya sea con corticosteroides, metotrexato o ciclosporina, han resultado beneficiosas.

Tratamientos sistémicos no biológicos

• Se debe ofrecer terapia sistémica no biológica a los pacientes con deterioro funcional significativo y/o altos niveles de angustia como resultado de una enfermedad grave de las uñas.⁶

• El metotrexato se recomienda como agente sistémico de primera elección para las personas con psoriasis.⁶

• Sin embargo, un estudio encontró un beneficio moderado con el tratamiento con metotrexato o ciclosporina y no hubo diferencias significativas en la eficacia entre los dos tratamientos. Se detectó una mejora significativa en el grupo de metotrexato en los hallazgos de la matriz ungueal y en el grupo de ciclosporina en los hallazgos del lecho ungueal.⁸

Tratamientos biológicos sistémicos

Las terapias biológicas adalimumab, efalizumab, etanercept, infliximab y ustekinumab han demostrado mejoras clínicamente importantes en la psoriasis ungueal según el Índice de Gravedad de la Psoriasis Ungueal.⁸

Terapia de avulsión¹²

La terapia de avulsión por medios químicos o quirúrgicos puede utilizarse como terapia alternativa para la enfermedad psoriásica de las uñas.

• La terapia de avulsión química consiste en la aplicación de una pomada sobre la uña afectada bajo oclusión durante siete días; la uña se retira sin ningún traumatismo. La terapia de avulsión química es indolora, no implica pérdida de sangre y es menos costosa que la avulsión quirúrgica.

• La terapia de avulsión quirúrgica se puede realizar para tratar la enfermedad psoriásica de las uñas cuando otros tratamientos han fracasado. La matriz (la parte del lecho ungueal que se encuentra debajo de la uña y contiene nervios, vasos linfáticos y sanguíneos) se puede extirpar de forma electiva para evitar que la uña vuelva a crecer. Este procedimiento se realiza con anestesia local.

Otras terapias físicas⁸

Otras terapias físicas probadas han incluido radioterapia, rayos Grenz, terapia con láser y terapia con haz de electrones.

Complicaciones

La psoriasis ungueal se asocia con molestias en muchos pacientes y provoca un importante deterioro funcional y estrés psicológico.¹³

Pronóstico

La enfermedad psoriásica de las uñas no está asociada con ningún aumento de la mortalidad, pero puede ser refractaria al tratamiento y, por lo tanto, puede tener efectos significativos a largo plazo sobre la calidad de vida.⁸

Prevención

Como medida preventiva, las uñas deben mantenerse secas y protegidas de traumatismos para evitar el fenómeno de Köbner (lesiones que aparecen en el lugar de la lesión, a menudo escrito como fenómeno de Koebner) y posibles infecciones secundarias.