Enfermedad ungueal psoriásica

La enfermedad ungueal psoriásica es más común en pacientes que tienen artritis psoriásica, de tal manera que es un fuerte predictor para el desarrollo de artritis psoriásica.¹ Nail psoriasis occasionally occurs in the absence of any skin psoriasis. Psoriatic nail disease can be difficult to treat and severe nail changes can severely affect quality of life.

Los cambios característicos en las uñas incluyen picaduras (pequeñas depresiones irregularmente espaciadas que miden menos de 1 mm de diámetro), decoloración (áreas circulares que se asemejan a una gota de aceite), hiperqueratosis subungueal, desmoronamiento de la placa ungueal y onicólisis (separación de la placa ungueal del lecho ungueal).²

Ver también separado Psoriasis en Placas Crónica y Artritis Psoriásica artículos.

Epidemiología de la enfermedad ungueal psoriásica

• Se estima que el 40-50% de los pacientes con psoriasis tienen enfermedad ungueal psoriásica, y el 80% de los pacientes con artritis psoriásica tienen enfermedad ungueal psoriásica.^{3 4}

• La enfermedad ungueal psoriásica ocurre principalmente en pacientes que también tienen psoriasis que afecta la piel. Menos del 5% de los pacientes tienen psoriasis en las uñas sin afectación de la piel.⁵

Los signos de la psoriasis en las uñas varían según la parte de la uña afectada y la naturaleza de la deformidad:⁵

• Mancha de aceite o parche de salmón: decoloración translúcida amarillo-roja en el lecho ungueal (la piel debajo de la placa ungueal); se asemeja a una gota de aceite bajo la placa ungueal (la parte dura de la uña).

• Picaduras: pérdida de células paraceratósicas de la superficie de la lámina ungueal.

• Líneas de Beau: líneas transversales en las uñas debido a inflamación intermitente que causa líneas de detención del crecimiento.

• Leuconiquia: áreas de placa ungueal blanca debido a focos de parakeratosis dentro del cuerpo de la placa ungueal.

• Hiperqueratosis subungueal: proliferación excesiva del lecho ungueal y del hiponiquio (la unión entre el borde libre de la uña y la piel de la yema del dedo). Esto puede llevar a la onicólisis.

• Onicólisis: la placa ungueal se separa de su unión subyacente al lecho ungueal. La placa ungueal se blanquea y puede desprenderse. Puede ocurrir una infección secundaria.

• Desmoronamiento de la placa ungueal: la placa ungueal se debilita debido a enfermedades de las estructuras subyacentes.
  

  Uña psoriásica

  

  © Seenms, CC BY-SA 3.0, vía Wikimedia Commons

Evaluación de la gravedad

El Índice de Severidad de la Psoriasis Ungueal debe utilizarse para evaluar la enfermedad de las uñas en entornos especializados si hay un impacto funcional o estético importante o antes y después de iniciar un tratamiento específicamente para la enfermedad de las uñas:⁶

• Cada uña se divide en cuatro cuadrantes y cada uno se puntúa con 0 o 1 para cada uno de los siguientes: picaduras, leuconiquia, manchas rojas, desmoronamiento de la placa ungueal, onicólisis, hemorragia en astilla, mancha de aceite e hiperqueratosis del lecho ungueal.

• Por lo tanto, la puntuación total para cada cuadrante puede ser de hasta 8 y la puntuación total para cada uña es de 32.

La biopsia de uñas no se realiza habitualmente debido a su complejidad y a la reticencia de los pacientes, pero puede ser inevitable en casos donde solo una uña está afectada.

Las técnicas menos invasivas que se están explorando incluyen:⁸

• Ultrasonido.

• La tomografía de coherencia óptica (funciona bajo el principio de que la luz infrarroja reflejada desde una uña se mide y la intensidad se representa como una función de posición).

• Microscopía de barrido láser confocal (optimiza la resolución y el contraste de una micrografía para producir imágenes 3D).

El diagnóstico diferencial de la psoriasis ungueal incluye:

• Alopecia areata: puede estar asociado con hoyuelos en las uñas y otras anomalías en las uñas.

• Liquen plano: pueden ocurrir líneas longitudinales y depresiones lineales de la placa ungueal, distrofia severa y destrucción completa del lecho ungueal.

• Infecciones fúngicas de las uñas.

Ver también separado Trastornos y Anomalías de las Uñas artículo.

Existen muchas opciones de tratamiento disponibles, pero no hay un tratamiento definitivo o curativo acordado. Los tratamientos se centran en la mejora de los aspectos funcionales y psicosociales de la enfermedad ungueal psoriásica.

• El consejo general incluye:⁹
  

  • Mantén las uñas cortas para evitar la exacerbación de la onicólisis y reducir la acumulación de material debajo de la uña.

  • Evita la manicura de la cutícula, ya que puede provocar una infección en el lecho ungueal.

  • Evita las uñas postizas.

• La enfermedad leve de las uñas que no causa molestias o angustia no necesita ningún tratamiento aparte del esmalte de uñas para disimular las picaduras. Se deben evitar los quitaesmaltes abrasivos a base de acetona.

• Un paciente con enfermedad dolorosa de las uñas del pie debe ser referido a un podólogo.¹⁰

• Cualquier paciente con psoriasis en las uñas que tenga un impacto funcional o estético significativo debe ser derivado para recibir asesoramiento de un especialista en dermatología.⁶

Las opciones de tratamiento para la psoriasis ungueal incluyen:

• Tratamientos tópicos (ver abajo).

• Onicomicosis (si está presente): esto requiere terapia antifúngica para mejorar.

• Corticosteroides intralesionales: la inyección de acetonida de triamcinolona intralesional en los pliegues proximales de las uñas es útil pero dolorosa en la psoriasis de la matriz ungueal.⁵

• Psoraleno más luz ultravioleta A (PUVA): mejora la hiperqueratosis subungueal, la onicólisis, la decoloración y el desmoronamiento de las uñas, pero no las depresiones.⁸

• Terapia de avulsión.

• Terapia sistémica para casos graves.

Una revisión del Grupo de Investigación y Evaluación de Psoriasis y Artritis Psoriásica (GRAPPA) encontró:¹¹

• Evidencia insuficiente para hacer cualquier recomendación sobre el uso de corticosteroides tópicos, calcipotriol tópico, tazaroteno tópico, ciclosporina tópica, fumaratos de dimetilo/ésteres de ácido fumárico, fototerapia y alitretinoína.

• Hubo una baja solidez de evidencia para respaldar el uso de preparaciones de calcipotriol y corticosteroides, tacrolimus tópico, ciclosporina oral, metotrexato oral, corticosteroides intralesionales, láser de colorante pulsado, acitretina, inhibidores de la quinasa Janus y apremilast.

• La mayor solidez de la evidencia de apoyo fue para la recomendación de agentes biológicos, incluidos los inhibidores del factor de necrosis tumoral y los inhibidores de interleucina 12/23, 17 y 23.

Tratamientos tópicos⁸

• Tratamientos tópicos: se pueden considerar los corticosteroides tópicos, el ácido salicílico, el calcipotriol o el tazaroteno utilizados solos o en combinación.

• Sin embargo, la psoriasis ungueal generalmente es refractaria al tratamiento tópico. Por lo tanto, a menudo se requiere fototerapia o terapia sistémica.⁶

• Las inyecciones intralesionales, ya sea con corticosteroides, metotrexato o ciclosporina, han sido beneficiosas.

Tratamientos sistémicos no biológicos

• Se debe ofrecer terapia sistémica no biológica a los pacientes con deterioro funcional significativo y/o altos niveles de angustia como resultado de una enfermedad grave de las uñas.⁶

• Se recomienda el metotrexato como la primera opción de agente sistémico para personas con psoriasis.⁶

• Sin embargo, un estudio encontró un beneficio moderado con el tratamiento usando metotrexato o ciclosporina y no hubo diferencias significativas en la eficacia entre los dos tratamientos. Se detectó una mejora significativa en el grupo de metotrexato para los hallazgos de la matriz ungueal y en el grupo de ciclosporina para los hallazgos del lecho ungueal.⁸

Tratamientos biológicos sistémicos

Las terapias biológicas adalimumab, efalizumab, etanercept, infliximab y ustekinumab han mostrado mejoras clínicamente importantes en la psoriasis ungueal utilizando el Índice de Severidad de la Psoriasis Ungueal.⁸

Terapia de avulsión¹²

La terapia de avulsión por medios químicos o quirúrgicos puede utilizarse como una terapia alternativa para la enfermedad ungueal psoriásica.

• La terapia de avulsión química incluye la aplicación de un ungüento en la uña afectada bajo oclusión durante siete días; la uña se retira sin ningún trauma. La terapia de avulsión química es indolora, no implica pérdida de sangre y es menos costosa que la avulsión quirúrgica.

• La terapia de avulsión quirúrgica puede realizarse para la enfermedad ungueal psoriásica cuando otros tratamientos han fallado. La matriz (la parte del lecho ungueal que está debajo de la uña y contiene nervios, linfa y vasos sanguíneos) puede ser ablacionada electivamente para prevenir el recrecimiento de la uña. Este procedimiento se realiza bajo anestesia local.

Otras terapias físicas⁸

Otras terapias físicas probadas han incluido radioterapia, rayos Grenz, terapia con láser y terapia con haz de electrones.

La psoriasis ungueal está asociada con molestias en muchos pacientes y conduce a un deterioro funcional significativo y estrés psicológico.¹³

La enfermedad ungueal psoriásica no está asociada con un aumento en la mortalidad, pero puede ser refractaria al tratamiento y, por lo tanto, puede tener efectos significativos a largo plazo en la calidad de vida.⁸

Para el cuidado preventivo, las uñas deben mantenerse secas y protegidas de traumatismos para evitar el fenómeno de Köbner (lesiones que aparecen en el sitio de la lesión - a menudo escrito como fenómeno de Koebner) y posibles infecciones secundarias.