Blefaritis

¿Qué es la blefaritis?

La blefaritis es un conjunto de afecciones caracterizadas por la inflamación del borde del párpado.¹ La blefaritis puede ser aguda o crónica y presentarse a todas las edades, pero la variante más frecuente es la enfermedad crónica del adulto.² Ésta se describirá aquí. Siga los enlaces proporcionados a lo largo de este artículo para obtener información sobre causas más agudas (por ejemplo, celulitis preseptal, infecciones por el virus del herpes simple (VHS) o el virus del herpes zóster (VHZ), etc.).³

Puede dividirse anatómicamente en enfermedad anterior (blefaritis anterior), que afecta principalmente a las pestañas, y enfermedad posterior (blefaritis posterior), que afecta a las glándulas de Meibomio (por lo que a veces se denomina enfermedad o disfunción de las glándulas de Meibomio). La blefaritis anterior se divide a grandes rasgos en blefaritis estafilocócica y blefaritis seborreica. Esto refleja hasta cierto punto la fisiopatología subyacente, aunque a menudo se solapan en un mismo individuo. No es infrecuente que las diferentes entidades sean difíciles de distinguir clínicamente en atención primaria.³

Patogénesis

• La blefaritis anterior suele estar causada por estafilococos (blefaritis estafilocócica) o por un trastorno seborreico (blefaritis seborreica).

  • La blefaritis estafilocócica se asocia a la presencia de bacterias en la superficie ocular. La fisiopatología es compleja y no se conoce del todo. Puede implicar una infección bacteriana directa, hipersensibilidad a la exotoxina o respuesta de hipersensibilidad inmunitaria mediada por células retardada. Pueden estar implicadas otras bacterias, por ejemplo, estreptococos, pseudomonas.

• ²

  • La blefaritis seborreica está estrechamente asociada a la dermatitis seborreica. Las secreciones oleosas aumentan y la piel se vuelve escamosa y grasa.³

• La blefaritis posterior suele ser consecuencia de una disfunción de las glándulas de Meibomio. Se trata de una anomalía crónica y difusa de las glándulas de Meibomio caracterizada por la obstrucción del conducto terminal y/o cambios en la secreción glandular.²

• La blefaritis está asociada a otros factores de riesgo:

  • Enfermedad del ojo seco.

  • Dermatitis seborreica.

  • Rosácea.

  • Psoriasis.

  • Eczema.

  • Los ácaros Demodex también pueden ser un factor causante de blefaritis anterior y posterior. Los ácaros infestan el margen del párpado alrededor de los folículos de las pestañas y las glándulas sebáceas. Se cree que los ácaros o sus desechos o la respuesta inflamatoria del organismo pueden bloquear los folículos y la glándula.^{2 4}

  • Medicamentos. Medicamentos que provocan sequedad ocular (por ejemplo, anticolinérgicos, antihistamínicos) e Isotretinoína.

• La blefaritis anterior puede predisponer a la enfermedad posterior y viceversa.⁵

• Se cree que la mayoría de las personas que presentan blefaritis tienen una combinación de factores causales. Sin embargo, un factor puede predominar para dar una imagen de un tipo particular de blefaritis.⁶

¿Es frecuente la blefaritis? (Epidemiología) ³

• La blefaritis representa al menos el 5% de las presentaciones oftalmológicas en atención primaria.

• Se desconoce la prevalencia real y los estudios que han intentado estimarla han sido insatisfactorios.²

• Todas las formas son igualmente frecuentes en ambos sexos, salvo la blefaritis estafilocócica, que es más frecuente en las mujeres.

• La blefaritis es una afección que suele aparecer en la cuarta y quinta décadas de la vida.

Signos y síntomas de la blefaritis (presentación)³

Síntomas

• Los ojos están irritados o arenosos. Puede haber picor o quemazón.

• Los párpados pueden pegarse al despertar.

• Los síntomas empeoran por la mañana.

• Los síntomas son bilaterales.

• Puede haber largos periodos de exacerbaciones y remisiones.

• Puede haber síntomas de síndrome de ojo seco asociado: ojos llorosos, visión borrosa, sequedad ocular e intolerancia a las lentes de contacto.

• Puede haber síntomas de dermatitis seborreica asociada: caspa, piel grasa, erupciones faciales.

• Puede haber síntomas de rosácea asociada: rubor facial, enrojecimiento o telangiectasia.

Sospeche de la enfermedad unilateral, ya que los tumores del párpado pueden presentarse de esta forma.⁷

Señales

Puede haber poco que encontrar en la exploración, en particular si se compara con la gravedad de los síntomas declarados.⁷ Los bordes de los párpados pueden estar enrojecidos y puede haber costras o descamación visibles. Existen varios signos posibles, algunos característicos de cada tipo de blefaritis y muchos que se solapan cuando hay patología mixta.

Diagnóstico diferencial

• Tumores del borde del párpado: carcinoma de células basales (CCB), carcinoma de células escamosas (CCE) o carcinoma de glándulas sebáceas.

• Dermatitis de contacto o dermatitis atópica.

• Psoriasis.

• Infección: infección por herpes simple, impétigo o celulitis.

• Conjuntivitis.

• Problemas con las lentes de contacto.

• Síndrome del ojo seco.

Diagnóstico de la blefaritis⁸

Esto se confirma mediante un examen clínico:

• Piel del párpado: puede estar ligeramente inflamada. Busque afecciones dermatológicas concurrentes: descamación o descamación (especialmente en la enfermedad anterior), vesículas (asociadas a infección herpética), telangiectasias o pústulas (como en pacientes con rosácea). Es especialmente importante buscar lesiones asociadas que puedan hacer sospechar un CBC o un CCE.

• Pestañas: la pérdida (madarosis) se produce con frecuencia en la enfermedad anterior y ocasionalmente en la enfermedad posterior de larga evolución. Cuidado con la pérdida localizada de pestañas: el carcinoma de glándulas sebáceas puede simular una blefaritis crónica con inflamación localizada y pérdida de pestañas. Busque costras (collaretes) o escamas duras (enfermedad estafilocócica) y grasa (enfermedad seborreica). La triquiasis (pestañas hacia dentro) y la poliosis (blanqueamiento de las pestañas) pueden aparecer en enfermedades de larga duración.

• Margen del párpado: busque inflamación alrededor de los orificios de las glándulas de Meibomio o el taponamiento de los orificios de las glándulas de Meibomio (parece una hilera de gotitas amarillas a lo largo del margen del párpado) de seborrea meibomiana.

• Película lagrimal: suele ser deficiente en la mayoría de las formas de la enfermedad y también puede ser espumosa en la seborrea meibomiana.

• Conjuntiva: puede estar inyectada. Puede haber conjuntivitis asociada. Levantar el párpado para ver la conjuntiva tarsal. Puede haber formación temprana de chalazión. Pueden producirse cicatrices en la enfermedad de larga duración.

• Córnea: en las formas más graves de la enfermedad pueden aparecer erosiones epiteliales puntiformes inferiores, cicatrices y neovascularización. El adelgazamiento y la ulceración son poco frecuentes, pero ponen en peligro la visión y justifican una derivación inmediata.

• El examen periférico para detectar enfermedades asociadas, como problemas dermatológicos, completa su evaluación.

Pruebas diagnósticas (investigaciones)^{8 3}

No se requieren investigaciones de forma rutinaria. La derivación para un examen con lámpara de hendidura sería apropiada cuando hay síntomas graves o resistentes, o cuando hay signos de otra enfermedad ocular. El hisopado puede ser apropiado en casos graves o recurrentes y la biopsia es obligatoria en casos en los que se sospeche malignidad (como lesiones sospechosas asociadas o pérdida de pestañas, normalmente -pero no exclusivamente- en el paciente de edad avanzada).

Enfermedades asociadas⁸

La blefaritis puede aparecer sola o asociada a cualquiera de las afecciones descritas en el apartado "Diagnóstico diferencial" (más arriba), en particular a la sequedad ocular (queratoconjuntivitis seca). También puede asociarse a:

• Infecciones bacterianas - por ejemplo, impétigo, erisipela.

• Infecciones víricas: por ejemplo, molusco contagioso, virus varicela-zóster, VHS, virus del papiloma.

• Infecciones parasitarias - por ejemplo, el piojo púbico, Pthirus pubis.

• Enfermedad inmunitaria: por ejemplo, eritema multiforme, penfigoide, trastornos del tejido conjuntivo, enfermedad de Crohn.

• Dermatosis - por ejemplo, psoriasis, ictiosis, eritrodermia.

• Tumores benignos del párpado - por ejemplo, queratosis actínica, hemangioma, granuloma piógeno.

• Traumatismos, por ejemplo, químicos, térmicos o quirúrgicos.

La enfermedad de las glándulas de Meibomio se asocia especialmente con la chalazia (obstrucción + inflamación lipogranulomatosa dentro de la glándula) y el hordeolum interno (formación de abscesos agudos dentro de la glándula) y la pterigia. Un estudio reciente ha demostrado que la blefaritis está asociada a enfermedades sistémicas menos evidentes, entre las que se incluyen:⁹

• Síndrome del intestino irritable.

• Ansiedad y depresión.

• Enfermedades inflamatorias (por ejemplo, gastritis y úlcera péptica, asma, colitis ulcerosa y artropatía).

• Enfermedad cardiovascular (por ejemplo, enfermedad de la arteria carótida, hiperlipidemia, hipertensión y cardiopatía coronaria).

• Problemas relacionados con las hormonas (por ejemplo, hipotiroidismo e hipertrofia prostática).

Tratamiento de la blefaritis^{7 3}

Información al paciente

Esta afección suele tener un curso prolongado y su contención dependerá en gran medida de que el paciente comprenda la naturaleza del problema y cuáles son las cuestiones de gestión. La dependencia de un tratamiento con antibióticos sin la intervención del paciente tendrá resultados positivos limitados, si es que los tiene. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten el uso de lentes de contacto, especialmente durante los episodios inflamatorios agudos.

Sin embargo, también hay que tranquilizar al paciente diciéndole que esta afección rara vez pone en peligro la vista y que no debe impedirle realizar las actividades habituales de la vida diaria. No es necesario evitar la natación, a menos que exista una infección aguda. Durante una exacerbación debe evitarse el maquillaje de los ojos (especialmente el lápiz de ojos y la máscara de pestañas). Explicar que la blefaritis es una enfermedad crónica, que requiere un tratamiento continuo y que las medidas de autocuidado son la base del mismo.

Higiene de la tapa

Este es el pilar del tratamiento y puede ser suficiente para controlar la blefaritis simple de bajo grado. También debe utilizarse independientemente de la necesidad de tratamiento adicional. La higiene de los párpados debe realizarse dos veces al día en la fase aguda y una vez al día en los demás momentos. Existen tres aspectos principales:

Gestión de la infección

Si se produce una infección a pesar de una higiene adecuada de los párpados, puede considerar la posibilidad de tomar antibióticos:

• Se aconsejan antibióticos tópicos de primera línea, sobre todo si los signos sugieren una infección estafilocócica. Utilizar durante cuatro a seis semanas. La pomada de cloranfenicol es de primera línea, con ácido fusídico como alternativa.

• Pueden utilizarse antibióticos sistémicos si no hay respuesta al tratamiento tópico, o si hay signos de rosácea o disfunción de las glándulas de Meibomio. Prescribir durante 6-12 semanas. Las opciones incluyen doxiciclina, limeciclina, tetraciclina y oxitetraciclina. Evitar en caso de exposición excesiva al sol (riesgo de fotosensibilidad), en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia y en niños menores de 12 años. En individuos con enfermedad renal crónica, evitar si es posible pero, si son imprescindibles, la doxiciclina es una opción más segura en este grupo (los otros se excretan por vía renal). Otros riesgos asociados al uso de tetraciclina son la hipertensión intracraneal benigna, las alteraciones gastrointestinales y, en las mujeres, la candidiasis vulvovaginal.

• Pueden ser necesarios ciclos repetidos de antibióticos.

• La azitromicina tópica y oral se han propuesto como otra posible opción de tratamiento, pero ninguna de ellas se prescribe actualmente de forma rutinaria en el Reino Unido.^{12 13}

Gestión del ojo seco

Se trata de un problema frecuente en los pacientes que padecen blefaritis. El uso regular de lágrimas artificiales (por ejemplo, qds, pero ajustar hacia arriba o hacia abajo después de un período de prueba de unos días en función de los síntomas) y lubricantes es adecuado. En general, las lágrimas artificiales se utilizan mejor durante el día y los lubricantes más espesos se administran mejor a última hora de la noche. Véase el artículo sobre sequedad ocular.

Control de la inflamación

Las gotas de corticosteroides no se recomiendan en atención primaria -debido a los riesgos que conllevan-, pero pueden ser utilizadas ocasionalmente por especialistas en atención secundaria.

Tratamiento de las enfermedades subyacentes

Estos problemas deben tratarse como corresponda. Es posible que esto no elimine por completo la blefaritis; sin embargo, puede contribuir a aliviar los síntomas y disminuir la intensidad del tratamiento.

Suplementos dietéticos

Existen pruebas que sugieren que los ácidos grasos omega-3 presentes en los aceites de pescado pueden mejorar los síntomas al mejorar la calidad de la lágrima y los síntomas asociados al ojo seco.^{8 14} Se necesitan más estudios para confirmarlo y determinar las cantidades y dosis recomendables.

Remisión

• La celulitis asociada, la sospecha de neoplasia y la afectación corneal justifican la derivación.

• Si hay una disminución de la agudeza visual o el paciente se queja de dolor moderado/grave, puede haber algo más que blefaritis y entonces también es necesario remitirlo.

• El diagnóstico incierto también puede beneficiarse de la derivación, al igual que la presencia de enfermedades concurrentes, dependiendo de su naturaleza.

Complicaciones de la blefaritis³

Complicaciones en el párpado

• Formación de chalaziones: se trata de quistes meibomianos crónicos y estériles, rellenos de material lipogranulomatoso. Pueden ser múltiples y recidivantes, pero los de gran tamaño y larga evolución pueden extirparse mediante una sencilla intervención quirúrgica menor en una unidad oftalmológica. En ocasiones pueden infectarse (chalazión infectado u hordeolum interno). En ocasiones, la presión de un chalazión puede causar astigmatismo.

• Orzuelo (orzuelo externo): se trata de una inflamación dolorosa y purulenta, más prominente en la parte externa del párpado, que surge debido a una infección estafilocócica del folículo de una pestaña.

• Triquiasis (vuelco de las pestañas hacia dentro).

• Madarosis (pérdida de pestañas).

• Poliosis (pérdida de pigmento de las pestañas).

• Cicatrización y ulceración del párpado. Esto a su vez puede causar ectropión o entropión.

Complicaciones en el resto del ojo

• La intolerancia a las lentes de contacto es frecuente.

• El síndrome del ojo seco también es frecuente, sobre todo en la blefaritis posterior.

• Conjuntivitis: es el resultado de la infiltración de la conjuntiva con restos bacterianos procedentes del párpado.

• Quistes conjuntivales (ampollas llenas de líquido claro) y concreciones (pequeños agregados de grasa de color blanco amarillento incrustados en la conjuntiva, que se observan con mayor frecuencia en la eversión del tarso inferior). Suelen ser asintomáticos, pero las concreciones muy grandes pueden dar sensación de cuerpo extraño y pueden extraerse simplemente con una aguja de 25 G, bajo examen con lámpara de hendidura, con una gota de anestésico local in situ.

• Conjuntivitis.

• Queratitis (inflamación de la córnea) ± ulceración. Los síntomas de sensación de cuerpo extraño, dolor, enrojecimiento ocular y fotofobia pueden hacer sospechar que se trata de una queratitis y deben remitir al paciente para una evaluación más detallada.

Pronóstico³⁸

Se trata de una enfermedad crónica que rara vez se resuelve por completo. Las remisiones, recaídas y exacerbaciones son la norma. Sin embargo, con la educación del paciente y el cumplimiento continuado de las medidas de higiene de los párpados (esto debe reiterarse en las visitas posteriores, aunque los ojos se sientan cómodos), el control sintomático puede ser bueno. No dañará la vista de forma permanente si las complicaciones que afectan a los ojos se tratan adecuadamente.