Ojos secos

Sinónimos: síndrome del ojo seco, síndrome de la lágrima disfuncional, queratoconjuntivitis seca, xeroftalmia (utilizado para el ojo seco asociado a la carencia de vitamina A).

Las lágrimas son una solución compleja de agua, proteínas, sales, lípidos y mucinas. Desempeñan una función hidratante, inmunológica, nutritiva y lubricante. Algunos de los componentes están simplemente ahí para permitir que las lágrimas permanezcan en la superficie corneal de forma eficaz y la interfaz lágrima/córnea tiene importantes propiedades refractivas. Las lágrimas son producidas bajo control nervioso y hormonal por varias glándulas situadas en el interior de los párpados y adyacentes al globo, la mayor de las cuales es la glándula lagrimal. Cada tipo es responsable de producir una combinación diferente de los componentes esenciales para el buen mantenimiento de la lágrima. Las glándulas lagrimales producen el agua, las sales y las proteínas; las glándulas de Meibomio producen los lípidos, y las células caliciformes conjuntivales producen las mucinas. Los párpados y el reflejo de parpadeo son igualmente importantes para distribuir las lágrimas por la superficie corneal.

¿Hasta qué punto es frecuente la sequedad ocular? (Epidemiología)

El síndrome del ojo seco es una enfermedad frecuente que afecta al 15-50% (según la población) de las personas mayores de 65 años.¹ La prevalencia aumenta con la edad. Es un 50% más frecuente en mujeres que en hombres.

Etiología

La sequedad ocular puede deberse a una producción insuficiente de lágrimas, una pérdida excesiva de lágrimas, anomalías en los párpados y el parpadeo o cambios en la composición de la película lagrimal. Las distintas formas de ojo seco interactúan entre sí, creando un círculo vicioso. La inflamación es tanto una causa como una consecuencia del ojo seco, y puede tener un papel clave en el mantenimiento del círculo vicioso. La inflamación no se manifiesta necesariamente en forma de enrojecimiento. Los conservantes presentes en las lágrimas artificiales (sobre todo el cloruro de benzalconio) también contribuyen al problema.

Clasificación etiológica del ojo seco^{2 3}

Causas comunes en la práctica general

La mayoría de las personas con ojo seco no presentan ninguna anomalía medible en la producción de lágrimas ni ninguna enfermedad grave que afecte a su composición. Las causas más comunes son:

• Disminución de la producción de lágrimas, comúnmente debido a:

  • Blefaritis - por ejemplo, por dermatitis seborreica, dermatitis atópica o rosácea.

  • Efectos adversos de los medicamentos.

  • Conjuntivitis alérgica.

• Aumento de la evaporación de las lágrimas debido a:

  • Poca humedad: por la calefacción central, el aire acondicionado o el viento fuerte.

  • Tasa de parpadeo baja, apertura amplia del párpado: por ejemplo, por el uso prolongado de un ordenador o un microscopio.

  • Conjuntivitis alérgica.

Las causas sistémicas más comunes a tener en cuenta en la práctica general son las endocrinas (enfermedad tiroidea, diabetes), la medicación (antihistamínicos y antidepresivos), la enfermedad de Parkinson y la rosácea.⁴

Factores coadyuvantes⁵

Los factores de riesgo del ojo seco incluyen:

• Sexo femenino.

• Edad avanzada.

• Dieta baja en ácidos grasos esenciales omega 3 (o baja proporción de omega 3 y omega 6).

• Terapia estrogénica posmenopáusica

• Ambientes poco húmedos, uso del ordenador o lectura prolongada, tabaquismo, contaminación por vehículos.

• Cirugía refractiva y uso de lentes de contacto.

• Carencia de vitamina A

• Tumores malignos (por radioterapia y quimioterapia sistémica).

Síntomas de la sequedad ocular

Síntomas⁶

El diagnóstico suele basarse en la historia clínica:

• Irritación arenosa y sensación de cuerpo extraño.

• Ardor o dolor leve, agravado por el aire acondicionado, la lectura prolongada o el trabajo con el ordenador, el aire seco, etc.

Los síntomas tienden a empeorar hacia el final del día. Si los síntomas empeoran al despertarse, con los párpados rojos y pegajosos, esto sugiere un síndrome de ojo seco causado por una disfunción de las glándulas de Meibomio.

Con menor frecuencia, puede haber picor, fotofobia y sensación de cansancio o pesadez. Algunos pacientes pueden referir una falta de lágrimas emocionales o haber notado una respuesta menos vigorosa al pelar cebollas. Algunos pacientes se quejan paradójicamente de demasiado lagrimeo, una respuesta refleja excesiva a la sequedad corneal. Puede haber un lagrimeo excesivo en condiciones de viento.

Señales⁴

• Los ojos suelen ser normales a la exploración, o puede haber un leve enrojecimiento conjuntival.

• Si es grave, puede haber signos de complicaciones, por ejemplo, conjuntivitis o úlcera corneal.

• Busque signos que puedan indicar causas potenciales: enfermedad ocular local, enfermedad cutánea, bocio, signos parkinsonianos, inflamación o deformidad articular.

Evaluación

• ¿Hasta qué punto son molestos los síntomas?

• ¿Hay daños en la córnea?

• ¿Hay alguna otra explicación para estos síntomas y signos? (Véase "Diagnóstico diferencial", más adelante).

• ¿Existe alguna causa subyacente para el ojo seco? (Véase la lista anterior.)

• ¿Qué tratamiento se ha probado ya?

• ¿Existen factores agravantes o de riesgo?

La gravedad puede clasificarse formalmente (normalmente en atención secundaria) mediante el uso de un cuestionario de síntomas, una prueba de tiempo de ruptura lagrimal y un examen de la córnea (véase "Investigaciones y diagnóstico", más adelante).³

Banderas rojas⁴

• Dolor ocular de moderado a intenso.

• Pérdida visual persistente o significativa.

• Fotofobia.

• Enrojecimiento marcado de un ojo.

• Diplopía.

• Inicio agudo.

• Signos de mala salud sistémica, como pérdida de peso o fiebre.

Estos hallazgos deben motivar una derivación urgente.

Investigaciones y diagnóstico⁷⁸

El diagnóstico formal, cuando es necesario, implica pruebas que no suelen realizarse en un centro de atención primaria. Para ello será necesario remitir al paciente a un optometrista u oftalmólogo comunitario. Entre las pruebas que se utilizan figuran:

• Examen con lámpara de hendidura.

• Tiempo de ruptura de la lágrima.

• La prueba de Schirmer.

• Evaluación del daño corneal, mediante tinción con colorantes - por ejemplo, rosa de Bengala, verde de lisamina o fluoresceína.

• Cuestionarios de síntomas. Ayudan a clasificar la gravedad de la sequedad ocular.

Pueden estar indicadas las investigaciones de las causas subyacentes (por ejemplo, TFT, serología para autoanticuerpos circulantes).

Tiempo de ruptura de la lágrima

Esta sencilla prueba requiere el uso de una lámpara de hendidura, colocada en un ajuste de luz brillante con un filtro azul cobalto.

• Instilar fluoresceína en el fórnix inferior.

• Pídale al paciente que parpadee varias veces y luego deje de hacerlo.

• Mida el tiempo transcurrido entre el último parpadeo y la primera aparición de una mancha oscura en la córnea (formación de una zona seca).

A tear break-up time of <10 seconds suggests dry eyes.

Prueba de Schirmer

• Instilar una gota de anestésico local (opcional).

• Preparar un papel de filtro (5 mm x 35 mm con el extremo doblado).

• Seque suavemente el ojo.

• Aplique el papel de filtro con el extremo doblado enganchado en el margen del párpado inferior, en la unión entre el tercio medio y el tercio externo (tenga cuidado de no tocar la córnea).

• Dígale al paciente que mantenga el ojo abierto y que parpadee con normalidad.

• Measure the amount of wetting after five minutes: wetting of <5 mm (without anaesthetic) indicates dry eye.

• Proteger el ojo si se ha utilizado anestesia local.

Diagnóstico diferencial⁸

• Otras causas de ojo rojo doloroso agudo: véase el artículo aparte. Las afecciones incluyen queratitis, iritis, glaucoma agudo y epiescleritis. La sequedad ocular suele ser bilateral, aunque un ojo esté más afectado que el otro.

• Conjuntivitis alérgica, infecciosa o irritativa.

• Conducto lagrimal obstruido.

• Blefaritis: suele coexistir con cierto grado de ojo seco y puede ser una de las causas.

Objetivos del tratamiento

• Para aliviar las molestias.

• Proteger y conservar la córnea.

• Para tratar cualquier enfermedad subyacente.

Remisión

• Derivación el mismo día si los síntomas son graves o el diagnóstico de la causa es incierto - por ejemplo, dolor más que leve, enrojecimiento marcado, fotofobia, aparición aguda, síntomas/signos unilaterales o agudeza visual reducida.

• Si los síntomas no se controlan a pesar de unas cuatro semanas de tratamiento adecuado (el paciente toma sus gotas de forma fiable e intenta minimizar los factores de riesgo).

• Si el diagnóstico requiere la evaluación de un especialista. (La autoderivación a un optometrista puede ser apropiada en algunos casos).

• Si se deteriora la visión o se ve afectada la córnea.

• Para la enfermedad subyacente.

Tratamiento de la sequedad ocular

Tratamiento inicial en atención primaria - enfermedad leve¹

• Explicar el carácter prolongado de esta enfermedad y la importancia de la participación del paciente en su tratamiento.

• Puede haber blefaritis concurrente y unas buenas medidas de higiene de los párpados pueden contribuir a aliviar ambos problemas (véase el artículo aparte sobre la blefaritis ).

• Reducir los factores agravantes:

  • Revisar la medicación.

  • Reduzca el consumo de tabaco o el humo ajeno.

  • Evite las corrientes de aire (utilice protectores si es necesario) y la humedad baja (los humidificadores pueden ayudar).

  • Haga descansos regulares del trabajo con el ordenador, la televisión y la lectura, que se asocian a una reducción del parpadeo.⁷ Bajar la pantalla del ordenador por debajo del nivel de los ojos puede disminuir la apertura del párpado.

  • Minimizar el uso de lentes de contacto. Considere el uso de lentes de hidrogel de silicona o lentes rígidas permeables al gas si es necesario.

• Tratar afecciones subyacentes: por ejemplo, alergias, dermatosis.

• Sustitutos lagrimales: gotas, geles y pomadas (véase el recuadro). Es el pilar del tratamiento. La elección depende de las preferencias del paciente y de su sensibilidad a los conservantes, etc.

Sustitutos de lágrimas⁹

Tratamiento posterior - enfermedad moderada o grave^{7 8}

Si la situación no se resuelve, aconsejar el uso de sustitutos lagrimales sin conservantes y derivar al paciente para un tratamiento adicional, que incluya:

• Aumentar la ingesta de ácidos grasos omega-3 (pescado azul o suplementos). Hay pruebas de que esto reduce el riesgo de ojo seco, pero se necesitan más estudios sobre las dosis óptimas y los preparados exactos de los suplementos.¹⁰

• Agentes antiinflamatorios: pueden ser más eficaces que los sustitutos lagrimales:

  • Ciclosporina A tópica - útil, ya que no hay efectos sistémicos con el uso tópico.

  • Esteroides tópicos: su uso a largo plazo está limitado por los efectos secundarios.

  • Tetraciclinas orales: tienen efectos antibacterianos y antiinflamatorios. Si no se toleran, pueden utilizarse claritromicina o azitromicina.

  • Pilocarpina - para algunas personas con síndrome de Sjögren.

• Inserto ocular:

  • Varillas de lubricante de liberación lenta que se introducen en el saco conjuntival, pero pueden causar molestias.

• Tapones puntiformes:

  • Oclusión temporal o permanente de los conductos lagrimales para reducir el drenaje lagrimal (existen varios métodos).

  • No hay pruebas concluyentes que demuestren que esto proporciona un alivio sintomático en los casos graves.¹¹

  • Primero debe controlarse la inflamación.

• Retención de la humedad:

  • Lentes de contacto "vendaje": protegen e hidratan la córnea.

  • Lentes esclerales: crean un depósito lleno de lágrimas.

  • Gafas antihumedad.

• Secretagogos:

  • La pilocarpina puede mejorar los síntomas, pero los efectos secundarios pueden ser problemáticos.

• Lágrimas de suero autólogo:

  • El suero contiene diversos agentes nutritivos y antiinflamatorios y no contiene conservantes. El suero puede congelarse y almacenarse para su uso como colirio.

  • Actualmente no existen pruebas convincentes de que las lágrimas de suero autólogo sean más eficaces que las lágrimas artificiales tradicionales.¹²

• Cirugía:

  • Cierre punctal con cauterización y tarsorrafia.

  • Cirugía conjuntival - por ejemplo, injerto o trasplante conjuntival, trasplante de membrana amniótica, autotrasplante de glándula salival.

Complicaciones⁸

• Los ojos secos son más propensos a la conjuntivitis.

• Si es grave, el ojo seco puede provocar queratitis, ulceración e infección de la córnea y perforación corneal (poco frecuente).

Pronóstico

Existen pocas investigaciones formales sobre la historia natural de la enfermedad, pero tiende a seguir un curso prolongado. El pronóstico depende de la causa subyacente, si la hay. La pérdida de visión y las úlceras corneales son poco frecuentes.