Anemia de enfermedad crónica

La anemia de enfermedad crónica (ACD) puede ser secundaria a:²

• Infección crónica - por ejemplo, tuberculosis.

• Inflamación - por ejemplo, artritis reumatoide, lupus eritematoso subagudo (LES).

• Neoplasia.

• Enfermedad renal crónica.

• Insuficiencia cardiaca crónica.

• Una afección endocrina - por ejemplo, hipotiroidismo, hipopituitarismo, enfermedad de Addison.

• Enfermedad hepática crónica.

• Malnutrición.

Patogénesis

La anemia de las enfermedades crónicas (ACD) aún no se conoce del todo. Diversas causas contribuyen a la anemia en las enfermedades crónicas, entre ellas la desviación de hierro, la reducción de la eritropoyesis y la disminución de la respuesta a la eritropoyetina.

• La interleucina-6 parece ser el mediador central del DCA en una serie de enfermedades inflamatorias, como la enfermedad renal terminal y la artritis reumatoide.³

• La anemia de las enfermedades crónicas se asocia a una hiposidemia (bajo nivel de hierro sérico) y a una alteración del transporte del hierro. Las citocinas están implicadas al reducir la eritropoyesis y aumentar el secuestro de hierro en el sistema reticuloendotelial.⁴

• La interleucina-6 induce la expresión de hepcidina, que suprime la expresión del transportador de hierro, ferroportina-1, inhibiendo así la absorción de hierro del duodeno y la liberación de hierro del sistema reticuloendotelial.³

• La hepcidina es una hormona peptídica producida por el hígado y es un regulador clave de la homeostasis del hierro.⁵

• La hepcidina se une a la proteína exportadora de hierro, la ferroportina, provocando su fosforilación y degradación en los lisosomas.⁴

• La hepcidina inhibe la liberación de hierro del sistema reticuloendotelial. El aumento de la expresión de hepcidina también provoca una disminución de la absorción de hierro y anemia ferropénica. La regulación de la absorción de hierro a través del epitelio del intestino delgado proximal es esencial para mantener las concentraciones corporales de hierro.⁴

Se cree que la anemia de la enfermedad renal crónica es ligeramente diferente. Véase también el artículo separado Anemia en la enfermedad renal crónica.

Síntomas de anemia de enfermedades crónicas

La presentación de la anemia de enfermedad crónica puede ser bastante sutil en un paciente que ya padece una enfermedad crónica. La presentación puede incluir la aparición o el aumento del cansancio, la palidez, la disnea y la taquicardia.

Investigaciones

La DCA suele producirse a pesar de unas reservas reticuloendoteliales de hierro adecuadas.

• Reducción del hierro sérico, de la transferrina y de la capacidad total de fijación del hierro.

• Exclusión de una causa mixta de anemia: niveles de B12 y folato.

• La medición de la ferritina sérica es esencial en la investigación de la anemia inexplicada:
  

  • La concentración de ferritina sérica está directamente relacionada con las reservas de hierro reticuloendotelial, y normalmente 1 μg/L de ferritina sérica corresponde aproximadamente a unos 8 mg de hierro almacenado.

  • La ferritina normal o elevada es típica en la DCA.⁶ Esto se debe al aumento del almacenamiento y la retención de hierro en el sistema reticuloendotelial. También hay un aumento de los niveles de ferritina debido a la activación inmunitaria que acompaña a la enfermedad crónica.

  • En presencia de inflamación, las concentraciones de ferritina pueden permanecer normales incluso cuando las reservas de hierro reticuloendoteliales están ausentes.

• Velocidad de eritrosedimentación (VSG) elevada.

• Los hematíes suelen ser normocrómicos, normocíticos, pero pueden ser hipocrómicos, microcíticos (como se observa con frecuencia en la artritis reumatoide y la enfermedad de Crohn).

• El examen de la médula ósea en busca de hierro es la prueba definitiva para detectar la deficiencia, muy incómoda y cara.

• Estimación del receptor soluble de transferrina (si está disponible):
  

  • La medición del receptor soluble de transferrina proporciona un marcador de las reservas de hierro de la médula ósea y mejora el diagnóstico de la anemia ferropénica, por lo que ayuda a diferenciar entre anemia ferropénica y DCA.⁷

  • La prueba es mucho más cara que la medición de la ferritina.

• El examen de la médula ósea con el único fin de evaluar las reservas de hierro rara vez está justificado.⁸

Diagnóstico diferencial²

• Otras causas de anemia, en particular la anemia ferropénica.

• Cualquier otra causa de deterioro general en un paciente con enfermedad crónica.

Tratamiento y gestión de la anemia crónica⁹

Las opciones de tratamiento incluyen el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis, transfusiones de sangre y suplementos de hierro, además del tratamiento de la enfermedad subyacente.

Tratamiento farmacológico

• El grado de anemia suele ser leve y no requiere tratamiento.

• Los suplementos de hierro sólo deben utilizarse en pacientes con una carencia de hierro establecida.

• La transfusión de concentrados de hematíes debe reservarse a los pacientes con anemia sintomática grave. Se trata de una medida paliativa y su uso debe sopesarse frente a los riesgos asociados a la transfusión, como la sobrecarga de volumen, la sobrecarga de hierro y la reacción a la transfusión.

• La nueva proteína estimulante de la eritropoyesis (NESP) -darbepoetina alfa- estimula la eritropoyesis mediante el mismo mecanismo que la eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO), pero es bioquímicamente distinta:
  

  • Tiene una semivida sérica tres veces mayor y puede mantener los niveles de Hb con la misma eficacia que la rHuEPO en pacientes anémicos con enfermedad renal crónica, con una dosificación menos frecuente.¹⁰

• También hay que tener en cuenta los agentes estimulantes de la eritropoyesis en la artritis reumatoide, la insuficiencia cardiaca y el cáncer.^{11 12}

Desarrollo de la anemia en la enfermedad crónica (pronóstico)

Por lo general, esto dependerá de la causa subyacente de la anemia. Sin embargo, la gravedad de la anemia y la rapidez con la que se desarrolló pueden desempeñar un papel importante. Del mismo modo, la edad del paciente y la existencia de otras afecciones comórbidas influyen en el resultado.