Anemia en la enfermedad renal crónica

¿Cuáles son las causas de la anemia en la enfermedad renal crónica? (Etiología)^{1 2}

En los pacientes con insuficiencia renal crónica, la anemia normocítica normocrómica se desarrolla principalmente por la disminución de la síntesis renal de eritropoyetina. La anemia se agrava a medida que disminuye progresivamente la tasa de filtración glomerular (TFG). No se produce respuesta reticulocitaria, disminuye la supervivencia de los hematíes y se asocia un aumento de la tendencia hemorrágica debido a la disfunción plaquetaria inducida por la uremia.

La carencia de hierro también es frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). La carencia de hierro puede ser absoluta, a menudo debida a una ingesta alimentaria deficiente o, en ocasiones, a hemorragias ocultas, o funcional, cuando existe un desequilibrio entre las necesidades de hierro de la médula eritroide y el aporte real de hierro. La carencia de hierro provoca una disminución de la formación de hemoglobina en los glóbulos rojos, causando una anemia microcítica hipocrómica.

Otras causas de anemia en la enfermedad renal crónica son la presencia de inhibidores de la uremia (p. ej., hormona paratiroidea, citocinas inflamatorias), la reducción de la semivida de las células sanguíneas circulantes y las deficiencias de folato o vitamina B12.

Epidemiología de la anemia en la enfermedad renal crónica

• La anemia es una complicación frecuente de la ERC, y el déficit de eritropoyetina es su factor más común, junto con el déficit de hierro, el déficit de folato y el déficit de vitamina B12.³

• La prevalencia de la anemia aumenta con el estadio de la ERC, con las comorbilidades y con la edad.⁴

• En los pacientes con ERC, los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar anemia en una fase más temprana de su enfermedad (asociada a niveles inadecuadamente bajos de eritropoyetina). Si se comparan pacientes con un FGe y niveles de eritropoyetina similares, los que padecen diabetes de tipo 2 suelen tener más anemia.⁵

Síntomas de la anemia en la enfermedad renal crónica (presentación)

• A menudo se diagnostica mediante análisis de sangre rutinarios.

• La anemia renal puede provocar la aparición o el agravamiento del letargo, la intolerancia al frío y la pérdida de resistencia.

• La anemia aumenta el gasto cardíaco, contribuyendo así al desarrollo de hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo.

Diagnóstico diferencial⁵

Entre las posibles causas de anemia en pacientes con ERC, aparte de la propia insuficiencia renal, se incluyen:

• Pérdida crónica de sangre.

• Deficiencia de hierro.

• Deficiencia devitamina B12 o folato.

• Hipotiroidismo.

• Infección o inflamación crónica.

• Hiperparatiroidismo.

• Toxicidad del aluminio.

• Malignidad.

• Hemólisis.

• Infiltración de la médula ósea.

• Aplasia pura de células rojas.

Investigaciones

Investigar a los pacientes con ERC si su hemoglobina desciende a 11 g/dL o menos, o presentan síntomas debidos a la anemia, como cansancio o disnea.⁵

Esto implicará descartar otras causas de anemia, evaluar la función renal, evaluar cualquier complicación cardiovascular o de otro tipo de la anemia o la ERC.

• Función renal, eGFR y electrolitos.

• FBC, blood film, iron studies (ferritin, transferrin saturation, iron), B12 and folate. Where ferritin is <100 μg/L there is iron-deficiency anaemia. If ferritin is above this level, a functional iron deficiency (and hence a requirement for iron supplementation) is defined by the percentage of hypochromic red cells >6% (if test is available) or otherwise a transferrin saturation <20%.^{5 6}

• Otras investigaciones se determinarán en función de los diagnósticos alternativos probables y los efectos cardiovasculares de la anemia; por ejemplo, pruebas de función hepática, ecografía renal, ecocardiografía, investigaciones de hemorragias gastrointestinales.

Tratamiento y manejo de la anemia en la enfermedad renal crónica⁵

• Cualquier paciente con ERC que presente anemia:
  

  • Debe remitirse al departamento renal local especializado para una evaluación y tratamiento completos. La evaluación clínica debe incluir una valoración de la nutrición, el bienestar general y otras posibles causas de anemia (p. ej., pérdida de sangre oculta).

  • También debe comprobarse la tensión arterial y cualquier otro factor que sugiera una enfermedad renal aguda o crónica, por ejemplo, una infección.

  • Deben enviarse los análisis de sangre básicos descritos anteriormente (asegurándose de que los resultados estén disponibles en el departamento renal).

• Debe considerarse el tratamiento de la anemia en las personas con anemia de la ERC cuando el nivel de hemoglobina sea inferior o igual a 11 g/dL (o 10 g/dL si son menores de 2 años).

• En las personas con anemia de la ERC, el tratamiento debe tener como objetivo mantener estables los niveles de hemoglobina entre 10 y 12 g/dL en adultos y niños mayores de 2 años y entre 9,5 y 11,5 g/dL en niños menores de 2 años.

• El tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis debe ofrecerse a los pacientes con anemia de la ERC que puedan beneficiarse en términos de calidad de vida y función física.⁷ Existen pocos estudios que comparen la eficacia de los distintos agentes. Un estudio informó de que la darbepoetina alfa semanal o quincenal era más eficaz para alcanzar el objetivo de hemoglobina que los que recibían epoetina alfa semanal, con menos cambios de dosis y complicaciones menores del acceso vascular.⁸

• El tratamiento con AEE (agentes estimulantes de la eritropoyesis) no debe iniciarse en presencia de una carencia absoluta de hierro sin tratar también la ferropenia.

• Las transfusiones de hematíes pueden ser la única opción disponible en algunos pacientes en los que no se recomiendan los tratamientos con eritropoyetina.⁴

• Las transfusiones de sangre deben evitarse en la medida de lo posible en personas con anemia de ERC en las que el trasplante renal sea una opción de tratamiento.

• El tiempo necesario para que el tratamiento con eritropoyetina sea eficaz dependerá de factores individuales del paciente, como el grado de anemia, el grado de enfermedad renal y la presencia de otros factores adversos, como la ferropenia.

• Las contraindicaciones para el tratamiento con eritropoyetina incluyen la hipertensión no controlada.⁹

• Los efectos secundarios potenciales de la eritropoyetina incluyen aumento de la tensión arterial o agravamiento de la hipertensión, dolor de cabeza, aumento del recuento de plaquetas, síntomas gripales (pueden reducirse si la inyección intravenosa se administra durante cinco minutos), acontecimientos tromboembólicos, aplasia pura de eritrocitos, hiperpotasemia y reacciones cutáneas.

• La creciente preocupación por el riesgo de eventos cardiovasculares ha llevado a una reducción del uso de eritropoyetinas como grupo en los últimos años.¹⁰
  

• Debe ofrecerse terapia con hierro en caso de anemia por ERC y deficiencia de hierro, tanto si se está en tratamiento con eritropoyetina como si no (para más detalles, véase la directriz NICE).

• Monitorización: en personas con anemia de ERC, debe monitorizarse la hemoglobina:
  

  • Cada 2-4 semanas en la fase de inducción del tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis.

  • Cada 1-3 meses en la fase de mantenimiento del tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis.

  • Más activamente tras el ajuste de la dosis del agente estimulante de la eritropoyesis.

• Otros factores que contribuyen a la anemia de la ERC (por ejemplo, la deficiencia de hierro o folato) deben corregirse antes del tratamiento y controlarse durante el mismo.

• La toxicidad por aluminio, la infección concurrente u otras enfermedades inflamatorias pueden alterar la respuesta a la eritropoyetina.⁹

• Las personas que reciben terapia de mantenimiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis deben recibir suplementos de hierro (a menudo se requiere hierro intravenoso) para mantener su:
  

  • Porcentaje de hematíes hipocrómicos inferior al 6% (salvo si la ferritina es superior a 800 µg/litro).

  • Recuento de Hb reticulocitaria o pruebas equivalentes superiores a 29 pg (a menos que la ferritina sérica sea superior a 800 µg/litro).

  • Si no se dispone de estas pruebas o la persona tiene talasemia o rasgo talasémico, el tratamiento con hierro debe mantener una saturación de transferrina superior al 20% y un nivel de ferritina sérica superior a 100 µg/litro.

• Ante la preocupación por los efectos adversos de las eritropoyetinas, se están explorando otras opciones terapéuticas. Entre ellas se encuentran los estimuladores del factor 1 alfa inducible por hipoxia (HIF-1α). Se sabe que el HIF-1α está asociado a la oxigenación del túbulo renal.¹⁰

• El hiperparatiroidismo clínicamente relevante debe tratarse para mejorar el manejo de la anemia en pacientes con anemia de la ERC.

• Roxadustat está recomendado por el NICE como opción para el tratamiento de la anemia sintomática asociada a la enfermedad renal crónica (ERC) en adultos sólo si presentan ERC en estadios 3 a 5 sin déficit de hierro y no están en diálisis al inicio del tratamiento.¹¹

Pronóstico

• La anemia no tratada de la ERC está fuertemente asociada a complicaciones cardiovasculares y renales, lo que se traduce en un aumento de las hospitalizaciones y la mortalidad.Por lo tanto, corregir la anemia se considera una parte importante para ralentizar o incluso detener la progresión de la ERC.¹²

• El tratamiento con eritropoyetina humana recombinante en pacientes en prediálisis corrige la anemia, evita la necesidad de transfusiones de sangre y también mejora la calidad de vida y la capacidad de ejercicio.^{13 14}

Prevención

Restricción de la progresión de la ERC - por ejemplo, dejar de fumar, control óptimo de la diabetes.¹⁵