Anemia en la enfermedad renal crónica

Etiología^{1 2}

In patients with enfermedad renal crónica, normochromic normocytic anaemia mainly develops from decreased renal synthesis of erythropoietin. The anaemia becomes more severe as the tasa de filtración glomerular (TFG) progressively decreases. No reticulocyte response occurs, red blood cell survival is decreased and there is an associated increased bleeding tendency due to uraemia-induced platelet dysfunction.

La deficiencia de hierro también es común en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). La deficiencia de hierro puede ser absoluta, a menudo debido a una ingesta dietética deficiente o a veces a un sangrado oculto, o funcional, cuando hay un desequilibrio entre los requerimientos de hierro de la médula eritroide y el suministro real de hierro. La deficiencia de hierro conduce a una reducción en la formación de hemoglobina de los glóbulos rojos, causando anemia microcítica hipocrómica.

Otras causas de anemia en la enfermedad renal crónica incluyen la presencia de inhibidores urémicos (por ejemplo, hormona paratiroidea, citocinas inflamatorias), la reducción de la vida media de las células sanguíneas circulantes y deficiencias de folato o vitamina B12.

Epidemiología

• Anemia is a frequent complication with CKD, and erythropoietin deficiency is its most common factor, together with deficiencia de hierro, deficiencia de folato, y deficiencia de vitamina B12.³

• La prevalencia de anemia aumenta con el estadio de la ERC, con las comorbilidades y con la edad.⁴

• In patients with ERC, patients with diabetes are at a greater risk of developing anaemia earlier in the course of their disease (associated with inappropriately low levels of erythropoietin). Comparing patients with similar eGFR and erythropoietin levels, those with type 2 diabetes are generally more anaemic.⁵

Presentación

• A menudo se diagnostica mediante análisis de sangre de revisión rutinaria.

• La anemia renal puede llevar al inicio o agravamiento de la letargia, intolerancia al frío y pérdida de resistencia.

• La anemia aumenta el gasto cardíaco, contribuyendo así al desarrollo de la hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo.

Diagnóstico diferencial⁵

Las posibles causas de anemia en pacientes con ERC, además de la insuficiencia renal en sí, incluyen:

• Pérdida crónica de sangre.

• Deficiencia de hierro.

• Vitamina B12 o deficiencia de folato.

• Hipotiroidismo.

• Infección o inflamación crónica.

• Hiperparatiroidismo.

• Toxicidad por aluminio.

• Malignidad.

• Hemólisis.

• Infiltración de médula ósea.

• Aplasia pura de células rojas.

Investigaciones

Investigue a los pacientes con ERC si su hemoglobina cae a 11 g/dL o menos, o si presentan síntomas debido a la anemia, como cansancio o dificultad para respirar.⁵

Esto implicará descartar otras causas de anemia, evaluación de la función renal, evaluación de cualquier complicación cardiovascular y otras complicaciones de la anemia o la ERC.

• Función renal, eGFR y electrolitos.

• Hemograma completo, frotis de sangre, estudios de hierro (ferritina, saturación de transferrina, hierro), B12 y folato. Cuando la ferritina es <100 μg/L hay anemia por deficiencia de hierro. Si la ferritina está por encima de este nivel, una deficiencia funcional de hierro (y por lo tanto una necesidad de suplementación de hierro) se define por el porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos >6% (si la prueba está disponible) o de lo contrario una saturación de transferrina <20%.^{5 6}

• Otras investigaciones serán determinadas por diagnósticos alternativos probables y efectos cardiovasculares de la anemia - por ejemplo, TFTs, ecografía renal, ecocardiografía, investigaciones para sangrado gastrointestinal.

Manejo⁵

• Any patient with CKD presenting with anaemia:
  

  • Debe ser referido al departamento local especializado en nefrología para una evaluación y manejo completos. La evaluación clínica debe incluir una evaluación de la nutrición, el bienestar general y otras posibles causas de anemia (por ejemplo, pérdida de sangre oculta).

  • Blood pressure should also be checked and any other factor suggesting agudo en enfermedad renal crónica - eg, infection.

  • Las investigaciones básicas de análisis de sangre como se describen arriba deben ser enviadas (asegurando que los resultados estén disponibles en el departamento de nefrología).

• Se debe considerar el manejo de la anemia en personas con anemia por ERC cuando el nivel de hemoglobina es menor o igual a 11 g/dL (o 10 g/dL si tienen menos de 2 años de edad).

• En personas con anemia por ERC, el tratamiento debe apuntar a mantener niveles estables de hemoglobina entre 10 y 12 g/dL para adultos y niños mayores de 2 años y entre 9.5 y 11.5 g/dL en niños menores de 2 años.

• El tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis debe ofrecerse a los pacientes con anemia de enfermedad renal crónica que probablemente se beneficien en términos de calidad de vida y función física.⁷ There are few studies comparing the efficacy of the various agents. One study reported that darbepoetin alfa weekly or every two weeks was more efficient in achieving target haemoglobin than those on weekly epoetin alfa, with fewer dose changes and minor vascular access complications.⁸

• La terapia con ESA (agente estimulante de la eritropoyesis) no debe iniciarse en presencia de una deficiencia absoluta de hierro sin también manejar la deficiencia de hierro.

• Las transfusiones de glóbulos rojos pueden ser la única opción disponible en algunos pacientes en los que no se recomiendan los tratamientos con eritropoyetina.⁴

• Las transfusiones de sangre deben evitarse si es posible en personas con anemia de ERC en quienes el trasplante de riñón es una opción de tratamiento.

• El tiempo que tarda el tratamiento con eritropoyetina en ser efectivo dependerá de factores individuales del paciente, como el grado de anemia, el grado de enfermedad renal y la presencia de otros factores adversos, por ejemplo, la deficiencia de hierro.

• Las contraindicaciones para el tratamiento con eritropoyetina incluyen hipertensión no controlada.⁹

• Los efectos secundarios potenciales de la eritropoyetina incluyen aumento de la presión arterial o agravamiento de la hipertensión, dolor de cabeza, aumento en el recuento de plaquetas, síntomas similares a la gripe (pueden reducirse si la inyección intravenosa se administra durante cinco minutos), eventos tromboembólicos, aplasia pura de células rojas, hipercalemia y reacciones cutáneas.

• Las crecientes preocupaciones sobre el riesgo de eventos cardiovasculares han llevado a una reducción en el uso de eritropoyetinas como grupo en los últimos años.¹⁰
  

• Se debe ofrecer terapia con hierro si hay anemia por ERC y deficiencia de hierro, ya sea que estén o no en tratamiento con eritropoyetina (consulte la guía NICE para más detalles).

• Monitoring: in people with anaemia of CKD, haemoglobin should be monitored:
  

  • Cada 2-4 semanas en la fase de inducción de la terapia con agentes estimulantes de la eritropoyesis.

  • Cada 1-3 meses en la fase de mantenimiento de la terapia con agentes estimulantes de la eritropoyesis.

  • Más activamente después del ajuste de dosis del agente estimulante de la eritropoyesis.

• Otros factores que contribuyen a la anemia de la ERC (por ejemplo, deficiencia de hierro o folato) deben corregirse antes del tratamiento y monitorearse durante la terapia.

• La toxicidad por aluminio, la infección concurrente u otra enfermedad inflamatoria pueden afectar la respuesta a la eritropoyetina.⁹

• People receiving erythropoiesis-stimulating agent maintenance therapy should be given iron supplements (often requires intravenous iron) to keep their:
  

  • Porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos menor al 6% (a menos que la ferritina sea mayor de 800 µg/litro).

  • Conteo de Hb en reticulocitos o pruebas equivalentes por encima de 29 pg (a menos que la ferritina sérica sea superior a 800 µg/litro).

  • Si estas pruebas no están disponibles o la persona tiene talasemia o rasgo talasémico, la terapia con hierro debe mantener la saturación de transferrina por encima del 20% y el nivel de ferritina sérica por encima de 100 µg/litro.

• En vista de las preocupaciones sobre los efectos adversos de las eritropoyetinas, se están explorando otras opciones terapéuticas. Estas incluyen estimuladores del factor inducible por hipoxia-1 alfa (HIF-1α). Se sabe que el HIF-1α está asociado con la oxigenación del túbulo renal.¹⁰

• El hiperparatiroidismo clínicamente relevante debe ser tratado para mejorar el manejo de la anemia en pacientes con anemia de ERC.

• Roxadustat es recomendado por NICE como una opción para tratar la anemia sintomática asociada con la enfermedad renal crónica (ERC) en adultos solo si tienen ERC en etapa 3 a 5 sin deficiencia de hierro, y no están en diálisis al inicio del tratamiento.¹¹

Pronóstico

• La anemia no tratada de la ERC está fuertemente asociada con complicaciones cardiovasculares y renales, lo que resulta en un aumento de hospitalizaciones y mortalidad. Por lo tanto, corregir la anemia se considera una parte importante para ralentizar o incluso detener la progresión de la ERC.¹²

• El tratamiento con eritropoyetina humana recombinante en pacientes prediálisis corrige la anemia, evita la necesidad de transfusiones de sangre y también mejora la calidad de vida y la capacidad de ejercicio.^{13 14}

Prevención

Restringir la progresión de la ERC - por ejemplo, dejar de fumar, control óptimo de la diabetes.¹⁵