Enfermedad renal aguda o crónica

¿Qué es la enfermedad renal aguda sobre la crónica?¹

Los pacientes con enfermedad renal crónica, especialmente en estadios más avanzados (FGe inferior a 30 ml/min por 1-73 m²), no suelen presentar una progresión lineal de la enfermedad, lo que podría estar relacionado con episodios superpuestos de lesión renal aguda u otros factores. Algunos estudios sugieren que cada episodio de lesión renal aguda podría acelerar la progresión de la enfermedad renal crónica.

Por lo tanto, la prevención de la lesión renal aguda es una parte importante del tratamiento de la enfermedad renal crónica. Esta prevención implica evitar combinaciones de fármacos asociadas a la lesión renal aguda (p. ej., inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina junto con diuréticos de asa y antiinflamatorios no esteroideos) y prevenir infecciones que pueden precipitar hipotensión o shock séptico y requerir el uso de antimicrobianos potencialmente nefrotóxicos.

Otros factores que pueden contribuir a la lesión renal aguda son los episodios cardiovasculares, en particular la insuficiencia cardíaca descompensada que provoca congestión venosa y alteración del flujo sanguíneo renal, o el bypass coronario y otras intervenciones quirúrgicas importantes con posibles episodios hipotensores intraoperatorios.

Por lo tanto, cualquier deterioro repentino de la función renal en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) conocida requiere una evaluación rápida, un diagnóstico y un tratamiento adecuado para evitar un deterioro acelerado y posiblemente irreversible de la función renal. La ERC predispone a episodios de lesión renal aguda (LRA) y el cuidado óptimo de la ERC es esencial para reducir el riesgo de LRA.²

El paciente puede saber que padece ERC o puede presentarse por primera vez, sin que se supiera previamente que padecía ERC. También existe una asociación entre la LRA con recuperación incompleta o falta de recuperación y la ERC.³

El tratamiento se orienta hacia la identificación y el tratamiento de la causa subyacente del deterioro agudo de la función renal, y el tratamiento de la LRA. Además de la morbilidad y mortalidad asociadas a la LRA, cada vez hay más pruebas de que la LRA acelera la progresión de la ERC.⁴

Causas del deterioro agudo en la enfermedad renal crónica⁵

Causas comunes

• Infección sistémica: por ejemplo, infección del tracto urinario (ITU), infección torácica, vía central.

• Fármacos - por ejemplo, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), aminoglucósidos.

• Deshidratación.

• Obstrucción del tracto urinario o retención urinaria - por ejemplo, debido a compresión de la médula espinal o vejiga neurogénica, o trombosis de la vena renal (particularmente en pacientes con síndrome nefrótico).

Otras causas probables

• Hipoperfusión renal secundaria a deshidratación por diarrea, diuréticos, cirugía o insuficiencia cardiaca, taponamiento pericárdico, disección aórtica o enfermedad vascular renal.

• Causas metabólicas y tóxicas - p. ej., cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar.

• Hipercalcemia.

• Hiperuricemia.

• Progresión de enfermedades subyacentes - por ejemplo, recaída de glomerulonefritis.

• Desarrollo de hipertensión en fase acelerada.

• Embarazo: al final del embarazo o después del parto (por ejemplo, en pacientes con nefropatía por reflujo), preeclampsia, eclampsia.

Las posibles causas subyacentes de la retención urinaria y/o infección incluyen:

• Necrosis papilar y descamación.

• Piedras.

• Malignidad pélvica.

• Cáncer de vejiga.

• Quistes poliquísticos.

• Coágulo en el uréter.

• Medios de contraste (especialmente en la diabetes).

Presentación

El paciente puede presentar la causa de la exacerbación (p. ej., infección local), características de insuficiencia crónica o puede presentar IRA.

Evaluación

La evaluación clínica debe incluir:

• Identificar las posibles causas de la exacerbación aguda - por ejemplo, antecedentes de drogas, signos de infección o evidencia de hipertrofia prostática.

• Identificar cualquier grado de obstrucción de las vías urinarias.

• Evaluación de la función renal preexistente y de si un episodio representa una enfermedad renal aguda sobre crónica o una lesión renal aguda en un paciente con función renal previamente normal (véanse los artículos separados Enfermedad renal crónica y Lesión renal aguda ).

• Evaluación de la presión arterial y del estado cardiovascular general.

Investigaciones

• Evaluación seriada de la función renal: TFG estimada (TFGe), urea sérica, creatinina y electrolitos.

• Orina: análisis de orina, microscopía, electrolitos y excreción de proteínas.

• FBC.

• Hisopos de infección y cultivos, según proceda.

• ECG: evidencia de hiperpotasemia, infarto de miocardio.

• Ecografía de las vías urinarias y del abdomen inferior para identificar obstrucciones o anomalías de las vías urinarias.

• Las investigaciones posteriores y el tratamiento dependerán del bienestar del paciente, la causa probable de la exacerbación y la función renal actual.

• Puede ser necesaria una evaluación completa, tal y como se describe en el artículo sobre la lesión renal aguda.⁶

• También puede ser necesaria una biopsia renal.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de elevación de la urea y la creatinina:

• La elevación de la urea también puede deberse a la depleción del volumen intravascular, los diuréticos, la insuficiencia cardíaca congestiva, las hemorragias gastrointestinales, los corticosteroides y las tetraciclinas.

• Los niveles de creatinina pueden aumentar por daño muscular (rabdomiólisis) y disminución de la secreción tubular - p. ej., cimetidina, trimetoprima.

• La ingestión de carne cocida y el ejercicio intenso provocan un aumento rápido pero temporal de la creatinina sérica.

Tratamiento y gestión

• La gestión implica el tratamiento de la causa subyacente y la gestión de la lesión aguda.

• Dependiendo de la naturaleza y la certeza de la causa, el bienestar clínico y la función renal subyacente, los pacientes suelen requerir una derivación al hospital para una evaluación completa y un tratamiento adecuado.

• Sin embargo, algunos pacientes con una causa obvia y que están clínicamente estables, pueden ser tratados con seguridad en casa.

Prevención

• Control regular y tratamiento precoz eficaz de cualquier causa potencial de deterioro agudo de la función renal.

• Muchos fármacos y procedimientos de uso común pueden causar LRA, y los pacientes con TFG disminuida tienen un mayor riesgo de lesión inducida por fármacos. En particular, deben evitarse, si es posible, los antiinflamatorios no esteroideos, los enemas a base de fósforo y los contrastes yodados.⁷