Parálisis periódica hipopotasémica

Sinónimo: HOKPP

Se trata de una enfermedad rara caracterizada por episodios de debilidad flácida generalizada o parálisis asociados a reducciones transitorias de los niveles séricos de potasio.¹

Base genética

La enfermedad se debe a una mutación en el cromosoma 17. Se hereda con un patrón autosómico dominante típico. Se hereda con un patrón autosómico dominante típico, con una penetrancia que ronda el 90% en los varones y el 50% en las mujeres. Alrededor de un tercio de los casos no presentan antecedentes familiares, por lo que puede tratarse de mutaciones espontáneas.

Epidemiología

La parálisis periódica hipopotasémica (HOKPP) tiene una prevalencia de 1 caso por cada 100.000 habitantes.

Edad

• Suele presentarse en la segunda década de la vida, pero puede ser en la primera década con la enfermedad más grave y en la tercera década en los casos más leves. La mayoría se presenta antes de los 16 años.

• La frecuencia disminuye a los 30 años y rara vez se produce después de los 50 años.

Presentación

Al principio, los ataques pueden ser sólo ocasionales, pero tienden a hacerse más frecuentes hasta producirse casi a diario:²

• La debilidad puede ser grave y generalizada, limitada a un grupo muscular concreto o sólo transitoria.

• No todos los grupos musculares se ven afectados:
  

  • El corazón, el diafragma y otros músculos de la ventilación no se ven afectados.

  • También tienden a preservarse los músculos irrigados por los nervios craneales.

• Los ataques graves suelen comenzar por la mañana, cuando a menudo se ha realizado un ejercicio extenuante o se ha ingerido una comida rica en carbohidratos el día anterior.

• Los pacientes se despiertan con una marcada debilidad simétrica, a menudo con afectación troncal:
  

  • Los ataques leves son frecuentes e implican sólo a un grupo limitado de músculos, y pueden ser unilaterales, parciales o afectar a un solo músculo.

  • Puede afectar predominantemente a las piernas.

  • A veces, los músculos extensores se ven más afectados que los flexores.

• La duración de la debilidad puede variar, rara vez supera las 72 horas, pero se sabe que persiste durante una semana..

• La diuresis se reduce durante un ataque.

Características interictales

• Entre los ataques, puede producirse miotonía, pero es inusual. Puede observarse retraso miotónico del párpado entre los ataques.

• Más adelante en el curso de la enfermedad, puede observarse una debilidad muscular permanente que puede llegar a ser grave.¹ Se ha observado hipertrofia de las pantorrillas. En pacientes con debilidad permanente puede observarse atrofia muscular proximal, en lugar de hipertrofia.

Factores agravantes y atenuantes

La afección puede precipitarse por la infusión de insulina o glucosa:¹

• La glucosa provocará la liberación endógena de insulina que hace que tanto la glucosa como el potasio se desplacen hacia el interior de las células.

• Esto también explicaría la precipitación de un ataque por comidas ricas en carbohidratos.

Los ataques pueden ser abortados por la administración de potasio o por el ejercicio.

Diagnóstico diferencial

• La parálisis periódica hiperpotasémica (PPHI) es muy similar desde el punto de vista clínico.³ También es una enfermedad autosómica dominante que provoca ataques paralíticos (pero con potasio alto en lugar de bajo durante un ataque) y en la que es más frecuente la miotonía.

• Otra variante determinada genéticamente, al parecer por mutación en el cromosoma 1, es la parálisis periódica tirotóxica, en la que la parálisis hipopotasémica se asocia a tirotoxicosis.⁴ El 85% de los casos se dan en varones de ascendencia asiática.¹

• La hipopotasemia secundaria causará debilidad y existen varias causas:
  

  • Hiperaldosteronismo.

  • Síndrome de Conn.

  • Síndrome de Bartter.

  • Consumo excesivo de regaliz.

  • Pérdida renal, especialmente con acidosis tubular renal.

  • Pérdida alimentaria con diarrea crónica o abuso de purgantes.

  • Consumo excesivo de alcohol.

  • Fármacos (especialmente anfotericina B).

  • Intoxicación por bario.

Investigaciones

Entre un ataque y otro, los parámetros pueden ser normales.

• Durante un ataque, el nivel de potasio en plasma disminuye, aunque puede que no descienda por debajo del rango normal o de referencia.

• La diuresis es baja con niveles elevados de sodio, potasio y cloruro.

• Se produce un descenso de los niveles séricos de fosfato, mientras que la creatina fosfoquinasa (CPK) se eleva durante un ataque.

• Puede ser posible distinguir la afección primaria de la parálisis periódica secundaria por pérdida de potasio mediante la relación entre la creatinina urinaria y el potasio (CRP).⁵ En términos molares, si la PCR supera 2,5, existe una pérdida secundaria de potasio.

• El ECG puede mostrar bradicardia sinusal con evidencia de hipopotasemia, incluyendo aplanamiento de las ondas T, ondas U en las derivaciones II, V2, V3 y V4, y depresión del segmento ST.

Pruebas de provocación

Pueden realizarse pruebas de provocación, como pruebas de esfuerzo o infusión de insulina o glucosa, pero, por motivos de seguridad, es mejor realizarlas en atención secundaria:⁶

• Un médico debe estar presente durante la prueba.

• Debe realizarse en un entorno en el que puedan proporcionarse cuidados intensivos, como ventilación, en caso necesario, con instalaciones para la comprobación y corrección rápidas de electrolitos y glucosa.

• No realizar pruebas en pacientes con alteraciones del potasio sérico, diabetes mellitus o disfunción renal o cardiaca.

• Debe haber una estrecha vigilancia del ECG.

Gestión

Durante los ataques

Potasio oral o intravenoso (IV), dependiendo de si los pacientes son capaces de tragar:²

• Deben administrarse sales de potasio orales, a una dosis de 0,25 mmol/kg de peso corporal, cada 30 minutos hasta que mejore la debilidad.

• La monitorización continua del ECG y las mediciones seriadas de potasio son esenciales.

Profilaxis

• La acetazolamida puede utilizarse a una dosis de 125-1.500 mg/día en dosis divididas.

• Una revisión Cochrane reciente halló que la diclorfenamida era significativamente mejor que el placebo para la profilaxis en la parálisis periódica hipopotasémica (HOKPP) o en la parálisis periódica hiperpotasémica (HYPP).⁷

• Los diuréticos ahorradores de potasio como el triamtereno (25-100 mg/día) y la espironolactona (25-100 mg/día) son fármacos de segunda línea que deben utilizarse en pacientes en los que empeora la debilidad o en los que no responden a los inhibidores de la anhidrasa carbónica.

• Como estos diuréticos son ahorradores de potasio, los suplementos de potasio pueden no ser necesarios.

• El topiramato es un fármaco antiepiléptico con propiedades inhibidoras de la anhidrasa carbónica. Un informe de un caso documentó que los pacientes experimentaban una disminución de la gravedad de sus ataques al iniciar el tratamiento.⁸

No existe evidencia científica para el tratamiento de la HOKPP durante el embarazo.⁹

Complicaciones

La debilidad muscular proximal puede llegar a ser permanente si la enfermedad no se trata adecuadamente.

Se han notificado algunas muertes debidas a neumonía por aspiración o incapacidad para eliminar las secreciones.¹⁰

Prevención

Los ataques pueden minimizarse con una dieta muy baja en sodio y evitando las comidas ricas en carbohidratos.