Diarrea crónica en adultos

Antecedentes

La diarrea puede definirse en términos de su duración, el volumen de las heces, su consistencia y la frecuencia de la defecación.^{1 2} A pragmatic definition of chronic diarrhoea is the persistent alteration from the norm with stool consistency between types 5 and 7 on the Bristol Stool Chart and increased frequency greater than four weeks in duration. Some definitions include the above but also that the stools should be passed 3 or more times a day.³

La diarrea persistente sugiere una etiología no infecciosa y, por lo tanto, debe investigarse más a fondo.

Epidemiología

En un estudio longitudinal comunitario estadounidense, menos del 2% de los casos de diarrea duraron más de 14 días.⁴ Studies suggest that about 5% of the American population have chronic diarrhoea (that is, has been continuing for longer than 4 weeks) at any point in time.³

Hombres y mujeres se ven igualmente afectados, aunque las mujeres tienen más probabilidades de presentar síntomas adicionales como hinchazón y dolor.³La diarrea crónica es menos común después de los 60 años.³

Etiología^{5 6}

• Síndrome del intestino irritable (SII).

• Malabsorción/diarrea de ácidos biliares.⁷

• Colónico:

  • Enfermedad diverticular.

  • Neoplasia del colon, incluido el cáncer colorrectal.

  • Colitis ulcerosa y Colitis de Crohn.

  • Colitis microscópica: un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal, que típicamente se presenta en grupos de mayor edad, con diarrea acuosa crónica. La colonoscopia parece normal y un diagnóstico definitivo solo se puede hacer con múltiples biopsias del colon.

  • Colitis isquémica.

  • Estreñimiento con impactación fecal y desbordamiento.

• Intestino delgado:

  • Enfermedad celíaca.

  • Enfermedad de Crohn.

  • Other small bowel enteropathies - for example, Whipple's disease, esprue tropical, amiloidosis, linfangiectasia intestinal.

  • Malabsorción de ácidos biliares - por ejemplo, enfermedad de Crohn que afecta el íleon terminal, después de resección ileal, colecistectomía, enfermedad celíaca, sobrecrecimiento bacteriano e insuficiencia pancreática.

  • Deficiencia de disacaridasa.

  • Intolerancia a la lactosa.

  • Crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado.

  • Isquemia mesentérica.

  • Enteritis por radiación.

  • Linfoma.

• Pancreático:

  • Pancreatitis crónica.

  • Carcinoma pancreático.

  • Fibrosis quística.

• Endocrino:

  • Hipertiroidismo.

  • Diabetes mellitus (y otras causas de neuropatía autonómica).

  • Hipoparatiroidismo.

  • Enfermedad de Addison.

  • Tumores secretores de hormonas (VIPoma, gastrinoma, carcinoide).

• Infección crónica - por ejemplo, amoebiasis, giardiasis, anquilostoma, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica (may be bloody diarrhoea).

• Recent antibiotic therapy and Clostridiodes difficile infección.

• Cirugía previa:

  • Post-gastrectomía.

  • Las resecciones extensas del íleon y el colon derecho conducen a diarrea.

  • Crecimiento bacteriano excesivo, particularmente en operaciones de bypass como en la cirugía gástrica y procedimientos de bypass yeyuno-ileal para la obesidad mórbida.

  • Las resecciones más cortas del íleon terminal pueden llevar a diarrea por ácidos biliares que típicamente ocurre después de las comidas y usualmente responde al ayuno y a la colestiramina

  • La diarrea crónica también puede ocurrir en hasta el 10% de los pacientes después de una colecistectomía.

• Medicamentos: por ejemplo, laxantes, antibióticos, digoxina, fármacos citotóxicos, antiácidos que contienen magnesio, metformina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

• Aditivos alimentarios como sorbitol y fructosa.

• Alcohol: la diarrea es común en el abuso de alcohol.

• Immunodeficiency (including VIH).

• Diarrea facticia (puede estar asociada con un trastorno alimentario).

Presentación

• Los síntomas que sugieren una enfermedad orgánica incluyen un historial de diarrea de menos de tres meses de duración, diarrea predominantemente nocturna o continua (en lugar de intermitente) y pérdida de peso significativa. La ausencia de estos, en asociación con síntomas que sugieren SII y un examen físico normal, sugiere un trastorno funcional del intestino, pero no excluye una enfermedad gastrointestinal orgánica.¹

• La malabsorción a menudo se acompaña de esteatorrea y el paso de heces voluminosas, pálidas y de mal olor.

• Las formas colónicas, inflamatorias o secretoras de diarrea típicamente se presentan con heces líquidas sueltas con sangre o secreción mucosa.

Evaluación^{8 65}

• Evalúe la presencia de cualquier indicador de 'bandera roja' que sugiera una posible causa subyacente grave:

  • Pérdida de peso no intencionada e inexplicada.

  • Sangrado rectal.

  • Diarrea que persiste por más de seis semanas, en una persona mayor de 60 años.

  • Antecedentes familiares de cáncer de colon o de ovario.

  • Masa abdominal.

  • Masa rectal.

  • Anemia.

  • Marcadores inflamatorios elevados (pueden indicar enfermedad inflamatoria intestinal).

  • Prueba FIT positiva.

  • Calprotectina fecal positiva.

• Busque otras características que sugieran una causa subyacente (por ejemplo, viajes recientes al extranjero, laxantes y otras posibles causas de medicamentos), características de enfermedades sistémicas (por ejemplo, tirotoxicosis, diabetes, insuficiencia suprarrenal, esclerosis sistémica) y características de enfermedades pancreáticas (por ejemplo, dolor abdominal, esteatorrea).

• Evalúe las características que indican un diagnóstico de SII. Realice un diagnóstico positivo tras pruebas básicas de sangre y heces.¹

• Siempre realice un examen rectal digital en personas con síntomas inexplicables relacionados con el tracto gastrointestinal inferior, siempre que esto sea aceptable para la persona que está siendo examinada.

Investigaciones⁵

• FBC: anemia o recuento elevado de plaquetas que sugiere inflamación.

• Pruebas de función hepática, incluyendo el nivel de albúmina.

• U&Es.

• Pruebas para malabsorción: calcio, vitamina B12 y folato de glóbulos rojos, estudios de hierro (ferritina).

• Pruebas de función tiroidea (TFTs).

• ESR y CRP: niveles elevados pueden indicar enfermedad inflamatoria intestinal.

• Pruebas de anticuerpos para la enfermedad celíaca - Anticuerpo IgA antitransglutaminasa tisular (tTGA), o anticuerpo IgA antiendomisio (EMA).

• Ca125 si se sospecha de cáncer de ovario.

• Serología del VIH si se sospecha inmunodeficiencia.

• Stool for culture and sensitivity and examination for ova, cysts and parasites: if an infectious cause is suspected or there is a history of travel to high-risk areas. Consider sending stool for testing for C. difficile if a previous episode has resolved and the symptoms have recurred.

• Prueba de calprotectina fecal para ayudar a discriminar entre el SII y la enfermedad inflamatoria intestinal en personas menores de 40 años si se está considerando una evaluación especializada y no se sospecha de cáncer.

• Prueba FIT en personas con síntomas que sugieren cáncer colorrectal antes de realizar una derivación para cáncer colorrectal (dependiendo de los criterios de derivación locales, podría ser necesario o no realizar una prueba FIT antes de la derivación).

Derivación⁵

• Los caminos de derivación varían en todo el Reino Unido. Los siguientes síntomas o signos son señales de alerta y deben justificar una derivación inmediata bajo el camino urgente de cáncer o una prueba FIT para determinar el camino

  • They are aged 40 years and over with unexplained weight loss and abdominal pain; o

  • They are aged 50 years and over with unexplained rectal bleeding; o

  • Tienen 60 años o más con anemia por deficiencia de hierro o cambios en sus hábitos intestinales, o las pruebas muestran sangre oculta en sus heces.

  • Prueba FIT positiva.

  • Adultos con una masa rectal o abdominal.

  • Adultos menores de 50 años con sangrado rectal y cualquiera de los siguientes síntomas o hallazgos inexplicables:

    • Dolor abdominal.

    • Cambio en el hábito intestinal.

    • Pérdida de peso.

    • Anemia por deficiencia de hierro.

Investigaciones adicionales en atención secundaria^{8 63}

• Historia o hallazgos que sugieren malabsorción:

  • Intestino delgado:

    • Biopsias duodenales distales.

    • Tránsito intestinal con bario.

    • Endoscopia.

    • Crecimiento bacteriano excesivo: prueba de aliento de hidrógeno con glucosa, aspirado y cultivo yeyunal.

  • Pancreático:

    • Tomografía computarizada del páncreas.

    • Elastasa fecal o quimotripsina.

    • Pruebas estructurales adicionales: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o colangiopancreatografía por resonancia magnética.

  • Historia o hallazgos que sugieren enfermedad del colon o del íleon terminal.

  • Sigmoidoscopia flexible en pacientes más jóvenes que se cree tienen un trastorno funcional del intestino según criterios clínicos (el rendimiento diagnóstico no es diferente al de la colonoscopia en este grupo).

  • Colonoscopia (el enema de bario ya no está indicado para la investigación de la diarrea crónica).

  • Íleon terminal: seguimiento con bario. 99 ^{la termografía y la tomografía por emisión de positrones (PET).} technetium-labelled white cell scanning is useful in testing for intestinal inflammation and has equivalent sensitivity to small bowel follow-through in the assessment of terminal ileal Crohn's disease.

  • Otras mejoras más recientes incluyen la endoscopia con cápsula de video, la enteroscopia, la TC y la RM.

Investigaciones adicionales

Si las pruebas anteriores son en gran medida normales y la diarrea persiste, entonces se debe considerar lo siguiente:

• Evaluación del paciente hospitalizado - puede ayudar a determinar el abuso de laxantes.

• Pesos de heces de 24 a 72 horas.

• Osmolalidad fecal, brecha osmótica.

• Pantalla de laxantes.

• Hormonas intestinales: gastrina sérica, péptido intestinal vasoactivo (VIP), ácido 5-hidroxiindolacético urinario (5-HIAA).⁹

Manejo

• Esto depende de la causa subyacente.

• Puede haber un papel para el tratamiento sintomático con medicamentos antimotilidad - por ejemplo, codeína, loperamida - en algunos casos, pero solo cuando se ha realizado un diagnóstico definitivo y es seguro que no hay una contraindicación asociada a la causa.¹⁰