Diarrea crónica en adultos

¿Qué es la diarrea crónica?

La diarrea puede definirse en función de su duración, el volumen de las heces, su consistencia y la frecuencia de la defecación.^{1 2} Una definición pragmática de la diarrea crónica es la alteración persistente de la norma con una consistencia de las heces entre los tipos 5 y 7 de la Tabla de Heces de Bristol y un aumento de la frecuencia de más de cuatro semanas de duración. Algunas definiciones incluyen lo anterior pero también que las deposiciones se produzcan 3 o más veces al día.³

La diarrea persistente sugiere una etiología no infecciosa y, por lo tanto, debe investigarse más a fondo.

Frecuencia de la diarrea crónica (Epidemiología)

En un estudio longitudinal comunitario estadounidense, menos del 2% de los casos de diarrea duraron más de 14 días.⁴ Los estudios sugieren que alrededor del 5% de la población estadounidense padece diarrea crónica (es decir, que se ha prolongado durante más de 4 semanas) en algún momento.³

Afecta por igual a hombres y mujeres, aunque las mujeres tienen más probabilidades de presentar síntomas adicionales como hinchazón y dolor.³La diarrea crónica es menos frecuente a partir de los 60 años.³

Causas de la diarrea crónica^{5 6}

• Síndrome del intestino irritable (SII).

• Malabsorción de ácidos biliares/diarrea.⁷

• Colónica:

  • Enfermedad diverticular.

  • Neoplasia colónica, incluido el cáncer colorrectal.

  • Colitis ulcerosa y colitis de Crohn.

  • Colitis microscópica: un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal, que suele presentarse en grupos de edad avanzada, con diarrea acuosa crónica. La colonoscopia parece normal y el diagnóstico definitivo sólo puede hacerse con múltiples biopsias colónicas.

  • Colitis isquémica.

  • Estreñimiento con impactación fecal y rebosamiento.

• Intestino delgado:

  • Enfermedad celíaca.

  • Enfermedad de Crohn.

  • Otras enteropatías del intestino delgado - por ejemplo, enfermedad de Whipple, esprúe tropical, amiloide, linfangiectasia intestinal.

  • Malabsorción de ácidos biliares - por ejemplo, enfermedad de Crohn que afecta al íleon terminal, tras resección ileal, colecistectomía, enfermedad celíaca, sobrecrecimiento bacteriano e insuficiencia pancreática.

  • Deficiencia de disacaridasas.

  • Intolerancia a la lactosa.

  • Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.

  • Isquemia mesentérica.

  • Enteritis por radiación.

  • Linfoma.

• Pancreático:

  • Pancreatitis crónica.

  • Carcinoma pancreático.

  • Fibrosis quística.

• Endocrino:

  • Hipertiroidismo.

  • Diabetes mellitus (y otras causas de neuropatía autonómica).

  • Hipoparatiroidismo.

  • Enfermedad de Addison.

  • Tumores secretores de hormonas (VIPoma, gastrinoma, carcinoide).

• Infección crónica - por ejemplo, amebiasis, giardiasis, anquilostomiasis, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica (puede ser diarrea sanguinolenta).

• Terapia antibiótica reciente e infección por Clostridiodes difficile.

• Cirugía previa:

  • Post-gastrectomía.

  • Las resecciones extensas del íleon y del colon derecho provocan diarrea.

  • Sobrecrecimiento bacteriano, especialmente en operaciones de bypass, como la cirugía gástrica y el bypass yeyuno-ileal para la obesidad mórbida.

  • Las resecciones más cortas del íleon terminal pueden provocar diarrea biliar ácida que suele aparecer después de las comidas y suele responder al ayuno y a la colestiramina.

  • También puede aparecer diarrea crónica en hasta un 10% de los pacientes tras una colecistectomía.

• Fármacos: por ejemplo, laxantes, antibióticos, digoxina, fármacos citotóxicos, antiácidos que contienen magnesio, metformina, antiinflamatorios no esteroideos.

• Aditivos alimentarios como el sorbitol y la fructosa.

• Alcohol: la diarrea es frecuente en el abuso del alcohol.

• Inmunodeficiencia (incluido el VIH).

• Diarrea facticia (puede estar asociada a un trastorno alimentario).

Síntomas de la diarrea crónica (presentación)

• Los síntomas sugestivos de enfermedad orgánica incluyen antecedentes de diarrea de menos de tres meses de duración, diarrea predominantemente nocturna o continua (en contraposición a intermitente) y pérdida de peso significativa. La ausencia de estos síntomas, junto con síntomas que sugieran un SII y una exploración física normal, sugieren una alteración intestinal funcional, pero no excluyen una enfermedad gastrointestinal orgánica.¹

• La malabsorción suele ir acompañada de esteatorrea y de deposiciones voluminosas, malolientes y pálidas.

• Las formas colónicas, inflamatorias o secretoras de diarrea suelen presentarse con deposiciones líquidas sueltas con sangre o secreción mucosa.

Evaluación^{8 65}

• Evaluar la presencia de cualquier indicador de "bandera roja" que sugiera una posible causa subyacente grave:

  • Pérdida de peso involuntaria e inexplicable.

  • Hemorragia rectal.

  • Diarrea persistente durante más de seis semanas, en una persona mayor de 60 años.

  • Antecedentes familiares de cáncer de intestino o de ovario.

  • Masa abdominal.

  • Masa rectal.

  • Anemia.

  • Marcadores inflamatorios elevados (pueden indicar enfermedad inflamatoria intestinal).

  • Prueba FIT positiva.

  • Calprotectina fecal positiva.

• Busque otras características que sugieran una causa subyacente (por ejemplo, viajes recientes al extranjero, laxantes y otras posibles causas farmacológicas), características de enfermedad sistémica (por ejemplo, tirotoxicosis, diabetes, insuficiencia suprarrenal, esclerosis sistémica) y características de enfermedad pancreática (por ejemplo, dolor abdominal, esteatorrea).

• Evaluar las características que indican un diagnóstico de SII. Establecer un diagnóstico positivo tras la realización de análisis básicos de sangre y heces.¹

• Realice siempre un tacto rectal en personas con síntomas inexplicables relacionados con el tracto gastrointestinal inferior, siempre que la persona examinada lo acepte.

Diagnóstico de la diarrea crónica (investigaciones)⁵

• Hemograma: anemia o aumento del recuento de plaquetas que sugiere inflamación.

• Las pruebas de función hepática, incluido el nivel de albúmina.

• U&Es.

• Pruebas de malabsorción: calcio, vitamina B12 y folato de glóbulos rojos, estudios del hierro (ferritina).

• TFTs.

• VSG y PCR: niveles elevados pueden indicar enfermedad inflamatoria intestinal.

• Pruebas de anticuerpos para la enfermedad celíaca - anticuerpo IgA transglutaminasa tisular (tTGA), o anticuerpo IgA endomisio (EMA).

• Ca125 si se sospecha cáncer de ovario.

• Serología del VIH si se sospecha inmunodeficiencia.

• Heces para cultivo y sensibilidad y examen de óvulos, quistes y parásitos: si se sospecha una causa infecciosa o hay antecedentes de viajes a zonas de alto riesgo. Considerar el envío de heces para análisis de C. difficile si se ha resuelto un episodio previo y los síntomas han reaparecido.

• Pruebas de calprotectina fecal para ayudar a discriminar entre SII y enfermedad inflamatoria intestinal en personas menores de 40 años si se está considerando una evaluación especializada y no se sospecha cáncer.

• Prueba FIT en personas con síntomas sugestivos de cáncer colorrectal antes de realizar una derivación por cáncer colorrectal (dependiendo de los criterios de derivación locales, podría o no ser necesaria una prueba FIT antes de la derivación).

Remisión⁵

• Las vías de derivación difieren en el Reino Unido. Los siguientes síntomas o signos son señales de alarma y deberían justificar una derivación inmediata a la vía de cáncer urgente o una prueba FIT para determinar la vía de derivación

  • Tienen 40 años o más con pérdida de peso inexplicable y dolor abdominal; o

  • Tienen 50 años o más y presentan una hemorragia rectal inexplicable ; o

  • Son mayores de 60 años con anemia ferropénica o cambios en el hábito intestinal, o los análisis muestran sangre oculta en las heces.

  • Prueba FIT positiva.

  • Adultos con una masa rectal o abdominal.

  • Adultos menores de 50 años con hemorragia rectal y cualquiera de los siguientes síntomas o hallazgos inexplicables:

    • Dolor abdominal.

    • Cambio en el hábito intestinal.

    • Pérdida de peso.

    • Anemia ferropénica.

Otras investigaciones en atención secundaria^{8 63}

• Antecedentes o hallazgos sugestivos de malabsorción:

  • Intestino delgado:

    • Biopsias duodenales distales.

    • Seguimiento con bario.

    • Endoscopia.

    • Sobrecrecimiento bacteriano: prueba de hidrógeno en el aliento con glucosa, aspirado yeyunal y cultivo.

  • Pancreático:

    • TAC de páncreas.

    • Elastasa fecal o quimotripsina.

    • Otras pruebas estructurales: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o colangiopancreatografía por resonancia magnética.

  • Antecedentes o hallazgos sugestivos de enfermedad colónica o ileal terminal.

  • Sigmoidoscopia flexible en pacientes jóvenes en los que se cree que existe un trastorno intestinal funcional por motivos clínicos (el rendimiento diagnóstico no difiere del de la colonoscopia en este grupo).

  • Colonoscopia (el enema opaco ya no está indicado para la investigación de la diarrea crónica).

  • Íleon terminal: seguimiento con bario. La gammagrafía de leucocitos marcada con tecnecio ^99m es útil para detectar la inflamación intestinal y tiene una sensibilidad equivalente a la del seguimiento del intestino delgado en la evaluación de la enfermedad de Crohn en el íleon terminal.

  • Otras mejoras más recientes son la videocápsula endoscópica, la enteroscopia, el TAC y la resonancia magnética.

Otras investigaciones

Si las pruebas anteriores son poco significativas y la diarrea persiste, se debe considerar lo siguiente:

• Evaluación hospitalaria - puede ayudar a determinar el abuso de laxantes.

• Peso de las heces de 24 a 72 horas.

• Osmolalidad de las heces, brecha osmótica.

• Pantalla laxante.

• Hormonas intestinales: gastrina sérica, péptido intestinal vasoactivo (VIP), ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) urinario.⁹

Tratamiento de la diarrea crónica

• Depende de la causa subyacente.

• El tratamiento sintomático con fármacos antimotilidad -por ejemplo, codeína, loperamida- puede ser útil en algunos casos, pero sólo cuando se haya establecido un diagnóstico definitivo y no exista ninguna contraindicación asociada a la causa.¹⁰