Amebiasis

¿Qué es la amebiasis?

La amebiasis está causada por el protozoo Entamoeba histolytica.¹ La amebiasis suele ser asintomática, pero puede causar disentería y enfermedad invasiva extraintestinal.² Entamoeba dispar, otra especie, se ha considerado en el pasado no patológica, pero experimentos in vitro e in vivo sugieren que es capaz de causar daños hepáticos.³

• El ser humano es el único reservorio, y la infección se produce por ingestión de quistes maduros en alimentos o agua, o en las manos contaminadas por heces.⁴

• Los quistes de E. histolytica penetran en el intestino delgado y liberan parásitos amebianos activos (trofozoítos), que invaden las células epiteliales del intestino grueso, provocando úlceras en forma de frasco. La infección puede propagarse de los intestinos a otros órganos, como el hígado, los pulmones y el cerebro, a través del sistema venoso.

• Los portadores asintomáticos eliminan quistes en las heces y el estado de portador asintomático puede persistir indefinidamente. E. dispar es el parásito más frecuente en estos portadores. Los quistes permanecen viables hasta dos meses.

• La amebiasis invasiva suele causar un absceso hepático amebiano, pero puede afectar al pulmón, el corazón, el cerebro, las vías urinarias y la piel.⁵

¿Es frecuente la amebiasis? (Epidemiología)⁶

• E. histolytica infecta aproximadamente a 50 millones de personas en todo el mundo, de las que aproximadamente 100.000 mueren anualmente.⁷

• Es la tercera causa más común de muerte (después de la esquistosomiasis y la malaria) por infecciones parasitarias.⁸

• La mayoría de los casos de amebiasis se dan en países en vías de desarrollo. En los países industrializados, los grupos de riesgo son las personas inmunodeprimidas y las poblaciones institucionalizadas.⁴

• La disentería amebiana se transmite en zonas donde un saneamiento deficiente permite la contaminación del agua potable y los alimentos con heces. En estas zonas, hasta el 40% de las personas con diarrea pueden tener disentería amebiana.

• Las estimaciones sobre la prevalencia de la infección por Entamoeba spp. oscilan entre el 1% y el 40% de la población en América Central y del Sur, África y Asia, y entre el 0,2% y el 10,8% en zonas endémicas de países desarrollados como Estados Unidos. Sin embargo, estas estimaciones son difíciles de interpretar, principalmente porque la infección puede permanecer asintomática o no notificarse, y porque muchos informes antiguos no distinguen E. histolytica de la especie no patógena y morfológicamente idéntica E. dispar.

• Se observa un aumento de la prevalencia en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres que practican sexo oral-anal.⁹

• También corren peligro las personas itinerantes e inmigrantes y los residentes en instituciones.¹⁰

Síntomas de la amebiasis⁶

El periodo de incubación puede ser tan corto como siete días y la invasión de tejidos se produce principalmente durante los primeros cuatro meses de la infección.

Alrededor del 90% de las infecciones son asintomáticas y el 10% restante produce un espectro de enfermedad.²

Los síntomas incluyen disentería grave y complicaciones asociadas. Las infecciones crónicas graves pueden provocar otras complicaciones como peritonitis, perforaciones y la formación de granulomas amebianos (ameboma). Los abscesos hepáticos amebianos son la manifestación más frecuente de la amebiasis extraintestinal. También pueden producirse abscesos pleuropulmonares, abscesos cerebrales y lesiones necróticas en la piel perianal y los genitales.⁴

Amebiasis intestinal

• El tipo más común de infección amebiana es el paso asintomático de quistes, que se encuentra principalmente asociado a la infección por E. dispar .²

• Los pacientes sintomáticos presentan inicialmente dolor abdominal bajo y diarrea, y más tarde desarrollan disentería (con sangre y mucosidad en las heces).

• Colitis amebiana con disentería: heces blandas con sangre fresca. El paciente suele encontrarse bien, con dolor abdominal leve o moderado. Los síntomas suelen fluctuar a lo largo de semanas o incluso meses y el paciente se debilita.

• Sensibilidad abdominal en una o ambas fosas ilíacas, pero puede ser generalizada. El intestino está palpablemente engrosado y la fiebre es baja. Los pacientes más graves presentan distensión abdominal y a veces defecan cantidades relativamente pequeñas de heces.

• Colitis amebiana sin disentería: cambio del hábito intestinal, heces sanguinolentas, flatulencia y dolor cólico, sensibilidad en la fosa ilíaca derecha u otros lugares sobre el colon. Puede desaparecer o evolucionar hacia la disentería.

• Hemorragia rectal: en ocasiones puede ser el único signo, con o sin tenesmo (frecuente en niños).

• Amoeboma:
  

  • Masa abdominal, que suele estar en la fosa ilíaca derecha.

  • Puede ser doloroso y sensible.

  • Fiebre, alteración del hábito intestinal y puede haber disentería intermitente.

  • Pueden ser síntomas de obstrucción intestinal parcial o intermitente.

• Colitis fulminante: es más probable en niños y en pacientes que toman corticoides; fiebre alta, dolor abdominal intenso, aumento de la distensión abdominal con vómitos y diarrea acuosa. Ausencia de ruidos intestinales. La radiografía puede mostrar gas peritoneal libre con dilatación gaseosa aguda del colon.

• Perforación localizada y apendicitis: la úlcera profunda puede causar una perforación repentina con peritonitis o puede filtrarse causando un absceso pericólico o una infección retroperitoneal. También puede parecerse a una apendicitis simple, a menudo con signos de disentería.

Amebiasis hepática

• No suele haber disentería en la actualidad y, a menudo, tampoco antecedentes de disentería.

• Suele aparecer entre ocho semanas y un año después de la infección.

• Se presenta con sudoración y pirexia, hígado o diafragma dolorosos, junto con pérdida de peso que suele aparecer de forma insidiosa, pero el dolor puede aparecer de forma brusca.

• La fiebre suele remitir con una subida vespertina prominente con breves rigores y sudoración profusa.

• A menudo hay anemia y tos seca y dolorosa.

• El hígado está aumentado de tamaño, con sensibilidad localizada en el hipocondrio derecho, el epigastrio y los espacios intercostales que recubren el hígado.

• Puede encontrarse una masa epigástrica procedente de una lesión del lóbulo izquierdo.

• El agrandamiento hacia arriba puede causar abombamiento de la pared torácica derecha con aumento del nivel superior del hígado matizado a la percusión. Pueden oírse ruidos respiratorios reducidos o crepitaciones en la base pulmonar derecha.

• El absceso puede extenderse a estructuras adyacentes, generalmente el tórax derecho, el peritoneo y el pericardio. Si se extiende al pulmón, produce una fístula hepatobronquial con expectoración de tejido hepático pardusco y necrótico. También puede causar peritonitis, pericarditis, absceso cerebral o enfermedad genitourinaria.

Diagnóstico diferencial

• Otras causas de colitis infecciosa, colitis ulcerosa, cáncer colorrectal.

• En caso de infección crónica, otros diagnósticos posibles son la enfermedad de Crohn, la tuberculosis ileocecal, la diverticulitis, el linfogranuloma venéreo anorrectal.

• El absceso hepático amebiano debe diferenciarse del absceso piógeno, que puede producirse sobre todo en pacientes de edad avanzada con una enfermedad intestinal subyacente o tras una intervención quirúrgica.

Investigaciones¹¹

• Hemograma (leucocitosis), VSG elevada, pruebas de función hepática anormales (fosfatasa alcalina y transaminasas elevadas).²

• Examen de heces:
  

  • El examen microscópico de las heces en busca de trofozoítos debe realizarse en pacientes con diarrea. El examen de 3 a 6 muestras de heces y las técnicas de concentración pueden ser necesarias debido a la baja especificidad.

  • E. histolytica debe diferenciarse de otras Entamoeba spp.⁴ La Organización Mundial de la Salud recomienda ahora que la amebiasis intestinal se diagnostique mediante pruebas específicas de E. histolytica en heces (por ejemplo, cultivos, pruebas de antígenos o PCR) en lugar de examinar las heces en busca de óvulos y parásitos.

• Serología: las pruebas de anticuerpos son positivas en casi el 100% de los casos de absceso hepático, en el 89-100% de los casos de enfermedad intestinal invasiva y en casi el 100% de los pacientes con ameboma.^{12 13}

• Pruebas PCR (heces, aspirado de absceso u otros tejidos).

• Los estudios con bario están contraindicados en la colitis amebiana aguda por el riesgo de perforación.

• La ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética del abdomen pueden ser útiles para diagnosticar la amebiasis hepática.

• Aspiración de abscesos hepáticos guiada por ecografía o TC.

• Proctoscopia, sigmoidoscopia o colonoscopia: raspados mucosos para biopsia y pruebas de E. histolytica.

• Los abscesos se resuelven lentamente y pueden aumentar de tamaño durante el tratamiento, por lo que la respuesta clínica, más que las exploraciones repetidas, es más importante para controlar la evolución.

Tratamiento de la amebiasis²

• Puede ser necesaria la reposición de líquidos y electrolitos, la aspiración gástrica y la transfusión de sangre.

• El furoato de diloxanida es el fármaco de elección para los pacientes asintomáticos con quistes de E. histolytica en las heces (el metronidazol y el tinidazol son relativamente ineficaces).

• El metronidazol es la primera opción para el tratamiento de la disentería amebiana invasiva aguda. El tinidazol también es eficaz.

• El tratamiento con metronidazol o tinidazol va seguido de un ciclo de 10 días de furoato de diloxanida para destruir las amebas del intestino.

• El furoato de diloxanida también se administra en un ciclo de 10 días para las infecciones crónicas.

• Abscesos amebianos del hígado:
  

  • El metronidazol y el tinidazol son eficaces para los abscesos amebianos del hígado.

  • El furoato de diloxanida no es eficaz contra la amebiasis hepática, pero debe administrarse un tratamiento de 10 días al final del tratamiento con metronidazol o tinidazol para destruir las amebas presentes en el intestino.

  • El drenaje quirúrgico de un absceso hepático amebiano no complicado es innecesario y debe evitarse.

  • No obstante, el absceso debe drenarse si existe riesgo de que se rompa o si el metronidazol no produce mejoría tras 72 horas de tratamiento.

  • La aspiración está siendo sustituida en gran medida por el drenaje percutáneo con catéter.¹⁴

  • En pacientes no aptos para el drenaje percutáneo (ancianos, frágiles, shock séptico, quistes multiloculares) la laparoscopia es la opción preferida.¹⁵

  • La laparotomía suele ser necesaria en caso de rotura de un absceso hepático, pero en ocasiones puede tratarse mediante drenaje percutáneo con catéter guiado por ecografía.¹⁶

Complicaciones^{6 17}

La disentería amebiana fulminante suele ser mortal. Otras complicaciones son la perforación del colon, las úlceras colónicas, el ameboma o la portación crónica.

• La colitis amebiana puede desembocar en una colitis fulminante o necrotizante, un megacolon tóxico, un ameboma o una fístula rectovaginal.

• Absceso hepático amebiano: puede extenderse y/o romperse en el abdomen o el tórax, o diseminarse y causar un absceso cerebral.

Pronóstico²

• En la enfermedad no complicada, la tasa de mortalidad es inferior al 1%, pero es mucho mayor en la enfermedad grave complicada, por ejemplo, colitis amebiana fulminante, afectación torácica o amebiasis cerebral.

• La enfermedad es más grave en niños (especialmente neonatos), inmunodeprimidos, desnutridos, durante el embarazo y el posparto.

• La recurrencia es frecuente si las amebas no se erradican por completo.

• El intestino se cura rápida y completamente; los abscesos hepáticos suelen desaparecer en un plazo de 8 meses a 2 años.

Prevención de la amebiasis

• El éxito del control de la amebiasis depende de la prevención de la infección mediante un saneamiento adecuado, agua y alimentos seguros y una buena higiene personal de la población.

• Todavía no existe ninguna vacuna, pero se ha avanzado en la identificación de posibles candidatos, la vía de aplicación y la comprensión de la respuesta inmunitaria. Se espera que esto conduzca al desarrollo de una vacuna en los próximos años.¹⁸