Isquemia intestinal

Tipos de isquemia intestinal

La isquemia intestinal se ha clasificado en tres tipos principales:

• Isquemia mesentérica aguda.

• Isquemia mesentérica crónica.

• Colitis isquémica (isquemia colónica).

Isquemia mesentérica aguda

Este es un término general que abarca varias condiciones, incluyendo el émbolo y trombo arterial mesentérico agudo, el trombo venoso mesentérico y la isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI).

Todos presentan características de transfusión sanguínea deteriorada al intestino, translocación bacteriana (el paso de bacterias intestinales a tejidos normalmente estériles) y respuesta inflamatoria sistémica.

Epidemiología

Esta es principalmente una enfermedad de personas mayores de 50 años, aunque personas más jóvenes con factores de riesgo para la trombosis venosa mesentérica (TVM) - por ejemplo, fibrilación auricular (AF) - puede verse afectado. La incidencia general es baja - alrededor del 0.09-0.2% de todas las admisiones hospitalarias - pero es una indicación común para la resección intestinal de emergencia.¹

Factores predisponentes

• Condiciones que causan émbolos arteriales - por ejemplo, trombo mural tras infarto de miocardio, trombo auricular asociado con estenosis mitral y FA, émbolos sépticos de endocarditis valvular, fragmentos de trombo aórtico proximal, cateterización arterial desplazando trozos de placa.

• Condiciones que causan trombosis arterial - aterosclerosis (la más común), aneurisma aórtico o disección, arteritis, disminución del gasto cardíaco (por ejemplo, de infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca crónica), deshidratación.

• NOMI - hipotensión, fármacos vasopresores, ergotaminas, cocaína, digital.

• El MVT puede ser causado por:
  

  • Trastornos de hipercoagulabilidad (por ejemplo, deficiencia de proteína C y S).

  • Tumor que causa compresión venosa o hipercoagulabilidad.

  • Infección - generalmente intraabdominal como apendicitis, diverticulitis, o absceso, congestión venosa de cirrosis (hipertensión portal).

  • Trauma venoso por accidentes o cirugía, especialmente cirugía portocava, pancreatitis, enfermedad por descompresión.

Presentación

La presentación de los diversos tipos es similar, con dolor cólico de moderado a severo o constante y mal localizado.

Una característica llamativa es que los hallazgos físicos son desproporcionados en relación con el grado de dolor y, en las etapas iniciales, puede haber una sensibilidad mínima o nula y ningún signo de peritonitis.

En las etapas posteriores, se desarrollan síntomas típicos de peritonismo, con defensa y sensibilidad al rebote. A veces se puede palpar una masa. El examen puede revelar causas asociadas (por ejemplo, FA).

Investigaciones

Un alto nivel de sospecha y un diagnóstico temprano con angiografía por TC son la clave para reducir las tasas de mortalidad.

• No hay pruebas de laboratorio específicas. Un aumento en el recuento de glóbulos blancos y/o lactato puede sugerir isquemia, pero no son específicos.

• Las radiografías abdominales simples tienen poca utilidad.

• Una tomografía computarizada puede mostrar gas en varios lugares ectópicos como la pared intestinal (neumatosis intestinal) o la vena porta, edema de la pared intestinal y/o mesentérico, impresión digital, estrías del mesenterio e infarto de órganos sólidos.

• La angiografía por TC es el estándar de oro y muestra obstrucción arterial debido a émbolos o trombos.¹ La tomografía computarizada multidetector (TCMD) con realce de contraste intravenoso es la investigación específica de elección.

• La administración intraoperatoria de fluoresceína puede ser necesaria para resaltar aquellas áreas del intestino que necesitan resección.

Diagnóstico diferencial

• Otras causas de un abdomen agudo.

• Aneurisma aórtico abdominal.

• Enfermedad biliar.

• Isquemia mesentérica crónica.

• Diverticulitis.

• Embarazo ectópico.

• Helicobacter pylori infección.

• Fallo multiorgánico de sepsis.

• Infarto de miocardio.

• Neumonía.

• Neumotórax.

• Agudo intermitente porfiria.

• Torsión testicular.

Manejo¹

Atención médica

• Se debe realizar la reanimación inicial con líquidos intravenosos y oxígeno.

• Se debe colocar una sonda nasogástrica.

• Se recomiendan antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa.

• A menos que esté contraindicado, también se recomienda la heparina no fraccionada intravenosa.

Atención quirúrgica

• Se debe realizar una laparotomía inmediata en pacientes con peritonitis manifiesta.

• Los objetivos de la cirugía incluyen el restablecimiento del suministro de sangre al intestino isquémico; la resección de todas las regiones no viables y la preservación de todo el intestino viable.

Los procedimientos de revascularización endovascular pueden tener un papel en la oclusión arterial parcial.

Pronóstico

Incluso en las mejores manos, el resultado es pobre. Si se pasa por alto el diagnóstico, la tasa de mortalidad es del 90%. Con tratamiento, la tasa de mortalidad sigue siendo del 50-90%.² Los sobrevivientes de una cirugía intestinal extensa enfrentan una discapacidad considerable.

Isquemia mesentérica crónica

Esta es una enfermedad aterosclerótica crónica de los vasos que suministran al intestino. También se conoce como angina intestinal. Por lo general, están involucradas las tres principales arterias mesentéricas.

Epidemiología

La isquemia mesentérica crónica tiene una incidencia muy baja, representando menos de 1 de cada 1,000 ingresos hospitalarios por dolor abdominal.³

Los pacientes suelen ser mujeres y tienen entre 50 y 70 años de edad. Por lo general, presentan otras manifestaciones coexistentes de enfermedad aterosclerótica.

Factores predisponentes

Esto generalmente es causado por factores que predisponen a la aterosclerosis, como el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes mellitus y la hiperlipidemia.⁴

Presentación

La presentación de los diversos tipos es similar, con dolor cólico de moderado a severo o constante y mal localizado.

La historia suele incluir pérdida de peso, dolor posprandial ('angina intestinal') y miedo a comer.⁴

Por lo general, hay antecedentes de enfermedades cardiovasculares como infarto de miocardio o enfermedad cerebrovascular. Otros síntomas inespecíficos pueden incluir náuseas, vómitos o irregularidad intestinal.

El examen puede mostrar una sensibilidad abdominal vaga desproporcionada con la severidad del dolor, un soplo abdominal y signos de enfermedad cardiovascular generalizada.

Diagnóstico diferencial

• Isquemia mesentérica aguda.

• Otras causas de un abdomen agudo.

• Causas de dispepsia.

• Diverticulitis.

• Cáncer gástrico.

• Pancreatitis crónica.

• Crónico pielonefritis.

Investigaciones⁵

• Se deben realizar pruebas para excluir una malignidad gastrointestinal y otros diferenciales potenciales; dependiendo de la situación, esto podría incluir una OGD, colonoscopia y una tomografía computarizada abdominal.

• Una angiografía por TC es la prueba de imagen definitiva preferida para la isquemia mesentérica crónica. Ha reemplazado en gran medida a la angiografía basada en catéter, aunque ocasionalmente aún puede ser necesaria si una anatomía inusual oscurece las vistas diagnósticas de la angiografía por TC.

• La ecografía dúplex mesentérica es otro método no invasivo para demostrar el flujo sanguíneo arterial, pero se ve más afectada por factores externos como la obesidad o los movimientos respiratorios.

Manejo³

Los pacientes asintomáticos generalmente se manejan de manera conservadora, con la cesación del tabaquismo y terapia antiplaquetaria. Estos pacientes tienen una mortalidad a cinco años del 40%, con la mayoría de las muertes atribuidas a infarto de miocardio o muerte cardiovascular.

La isquemia mesentérica crónica sintomática (IMC) es una indicación para la revascularización abierta o endovascular, ya que los pacientes con IMC sintomática no tratada tienen una tasa de mortalidad a cinco años que se acerca al 100%.

La nutrición es importante en la evaluación preoperatoria, ya que los pacientes a menudo están desnutridos en el momento del diagnóstico; nutrición parenteral total puede ser necesario tanto antes como después de la operación. El enfoque óptimo de revascularización depende en gran medida de la anatomía y la condición preoperatoria del paciente. La insuficiencia renal es una complicación postoperatoria común.

Pronóstico

Para la mayoría de los pacientes, la calidad de vida es pobre. El miedo constante al dolor abdominal que puede ocurrir al comer lleva a una pérdida de peso significativa. El estado de desnutrición a menudo conduce a otros problemas metabólicos y endocrinos, como osteoporosis y moretones fáciles.

Colitis isquémica

Esto es causado por un compromiso de la circulación sanguínea que suministra al colon. Las ramas marginales de las arterias cólica media (territorio mesentérico superior) y cólica izquierda (territorio mesentérico inferior) abastecen los segmentos transverso y descendente del colon y, con una divisoria arterial y linfática existente cerca de la flexura esplénica, apoyada por un arco vascular adicional, esta parte del colon está en riesgo.

Además, el flujo sanguíneo puede verse afectado por la distensión del colon con colitis isquémica que ocurre dentro del segmento del intestino inmediatamente proximal a una obstrucción (ulceración estercoral) o pseudo-obstrucción. La colitis isquémica también puede ser causada por oclusión venosa.

Epidemiología

La incidencia de colitis isquémica aumentó de 6.1 casos/100 000 personas-año en 1976-80 a 22.9/100 000 en 2005-09.⁶ Muchos casos leves pueden no ser reportados.

Debido a que la causa más común es el ateroma de los vasos mesentéricos, es principalmente una enfermedad de los ancianos y es rara antes de los 60 años.

La edad promedio para el diagnóstico es de 70 años. Es probable que la incidencia aumente con el envejecimiento de la población. Sin embargo, la condición no es desconocida en grupos de edad más jóvenes, debido a causas no cardiovasculares como el abuso de cocaína.

Factores predisponentes

• Trombosis:
  

  • Trombosis de la arteria mesentérica inferior.

• Émbolos:
  

  • Émbolos arteriales mesentéricos.

  • Émbolos de colesterol.

• Disminución del gasto cardíaco o arritmias.

• Choque (sepsis, hemorragia, hipovolemia).

• Trauma.

• Estrangulado hernia o volvulus.

• Medicamentos:
  

  • Digoxina.

  • Estrógenos.

  • Medicamentos antihipertensivos.

  • Cocaína y metanfetamina.

  • Vasopressin.

  • Phenylephrine.

  • Pseudoephedrine.

  • Agentes inmunosupresores.

  • Agentes psicotrópicos.

• Cirugía:
  

  • Derivación cardíaca.

  • Disección aórtica y reparación.

  • Reconstrucción aortoilíaca.

  • Colectomía con ligadura de la arteria mesentérica inferior.

  • Operaciones ginecológicas.

• Vasculitis:
  

  • Lupus eritematoso sistémico.

  • Poliarteritis nodosa (hepatitis B, hepatitis C).

  • Tromboangeítis obliterante.

  • Vasculitis reumatoide.

  • Enfermedad de células falciformes.

• Trastornos de la coagulación:
  

  • Deficiencia de proteína C.

  • Deficiencia de proteína S.

  • Hemoglobinuria paroxística nocturna.

  • Resistencia a la proteína C activada.

  • Deficiencia de antitrombina III.

• Carrera de larga distancia.

• Colonoscopia o enema de bario.

• Idiopático.

Presentación

La condición puede ser difícil de diagnosticar, con síntomas inespecíficos de un 'abdomen agudo', como dolor abdominal de inicio agudo.

El dolor se localiza con mayor frecuencia en la fosa ilíaca izquierda. Náuseas y vómitos ocurren a menudo y, en las etapas posteriores, movimientos sueltos que contienen sangre oscura. Se puede encontrar una marcada sensibilidad en la fosa ilíaca izquierda, pero la presencia de peritonitis sugiere isquemia de espesor completo, perforación o un diagnóstico alternativo.

El inicio agudo de los síntomas es un factor diferenciador útil entre la colitis isquémica y la colitis inflamatoria o infecciosa, donde el dolor abdominal a menudo tiene un inicio más insidioso.

Los síntomas de la colitis isquémica se manifiestan en cuestión de horas y, a diferencia de la colitis infecciosa o inflamatoria, continúan empeorando con inestabilidad sistémica.

El diagnóstico puede ser uno de exclusión y siempre debe tenerse en cuenta en pacientes que presentan dolor abdominal de causa indeterminada. En pacientes más jóvenes, a menudo se asocia con el uso de la píldora anticonceptiva, cocaína o abuso de metanfetamina, el uso de pseudoefedrina, anemia de células falciformes y coagulopatías hereditarias.^{7 8}

Investigaciones⁹

• La colitis isquémica generalmente se diagnostica mediante una tomografía abdominal, idealmente con contraste intravenoso.

• Se debe realizar una angiografía por TC formal si se encuentra isquemia aislada del colon derecho (ya que puede ser un precursor de isquemia mesentérica aguda), o de lo contrario si se sospecha de isquemia mesentérica aguda.

• La colonoscopia puede mostrar mucosa azul e inflamada que no presenta sangrado por contacto y que respeta el recto.

• La ecografía del intestino también puede a veces demostrar colitis isquémica, pero depende del operador.

Diagnóstico diferencial

• Disentería.

• Agudo enfermedad diverticular del colon.

• Agudo enfermedad inflamatoria intestinal.

• Perforación de una víscera hueca o pancreatitis causando peritonitis en el lado izquierdo.

Manejo¹⁰

Atención médica

• La isquemia puede ser transitoria y resolverse una vez que se haya aliviado la causa de la hipoperfusión. El reposo intestinal y el cuidado de apoyo a menudo son útiles.

• Se recomiendan los antibióticos de amplio espectro.

Atención quirúrgica

• Si los síntomas no mejoran en 24-48 horas, es necesario repetir la colonoscopia o la imagen de la vasculatura mesentérica con angiografía por TC para reevaluar la gravedad y el grado de la enfermedad.

• El aumento de la sensibilidad abdominal con defensa y dolor de rebote, fiebre, sangrado incontrolable e íleo paralítico indican una posible infarto del colon (enfermedad grave) y requieren una laparotomía urgente y la extirpación de la parte necrótica del colon.

Pronóstico

Esto depende de la ubicación y extensión de la enfermedad, enfermedades coexistentes, y si la condición del paciente requiere cirugía de emergencia. La gravedad de la IC y la mortalidad general es mayor en la enfermedad del lado derecho, pero la mortalidad general es de aproximadamente el 22%.¹⁰