Isquemia intestinal

Tipos de isquemia intestinal

La isquemia intestinal se ha clasificado en tres tipos principales:

• Isquemia mesentérica aguda.

• Isquemia mesentérica crónica.

• Colitis isquémica (isquemia colónica).

Isquemia mesentérica aguda

Se trata de un término genérico que engloba una serie de afecciones, como el émbolo arterial mesentérico agudo y el trombo, el trombo venoso mesentérico y la isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI).

Todos ellos presentan las características de alteración de la transfusión sanguínea al intestino, translocación bacteriana (paso de bacterias intestinales a tejidos normalmente estériles) y respuesta inflamatoria sistémica.

¿Cuál es la frecuencia de la isquemia mesentérica aguda? (epidemiología)

Es una enfermedad que afecta principalmente a personas mayores de 50 años, aunque también puede afectar a personas más jóvenes con factores de riesgo de trombosis venosa mesentérica (TVM), como la fibrilación auricular (FA). La incidencia global es baja, en torno al 0,09-0,2% de todos los ingresos hospitalarios, pero es una indicación frecuente de resección intestinal urgente.¹

Factores predisponentes

• Afecciones que causan émbolos arteriales: p. ej., trombo mural tras infarto de miocardio, trombo auricular asociado a estenosis mitral y FA, émbolos sépticos de endocarditis valvular, fragmentos de trombo aórtico proximal, cateterismo arterial que desplaza trozos de placa.

• Afecciones causantes de trombosis arterial: aterosclerosis (la más frecuente), aneurisma o disección aórtica, arteritis, disminución del gasto cardíaco (por ejemplo, por infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca crónica), deshidratación.

• NOMI - hipotensión, fármacos vasopresores, ergotaminas, cocaína, digitálicos.

• El MVT puede estar causado por:
  

  • Trastornos de hipercoagulabilidad (por ejemplo, déficit de proteínas C y S).

  • Tumor que causa compresión venosa o hipercoagulabilidad.

  • Infección - generalmente intraabdominal como apendicitis, diverticulitis o absceso, congestión venosa por cirrosis (hipertensión portal).

  • Traumatismos venosos por accidentes o intervenciones quirúrgicas, especialmente cirugía portocava, pancreatitis, enfermedad descompresiva.

Síntomas de isquemia mesentérica aguda

La presentación de los distintos tipos es similar, con cólicos de moderados a intensos o dolor constante y mal localizado.

Una característica llamativa es que los hallazgos físicos son desproporcionados en relación con el grado de dolor y, en las primeras fases, puede haber una sensibilidad mínima o nula y ningún signo de peritonitis.

En los estadios más avanzados se desarrollan síntomas típicos de peritonismo, con defensa de rebote y sensibilidad. A veces se palpa una masa. La exploración puede revelar causas asociadas (por ejemplo, FA).

Investigaciones

Un alto nivel de sospecha y el diagnóstico precoz con angiografía por TC son la clave para reducir las tasas de mortalidad.

• No existen pruebas de laboratorio específicas. Un recuento elevado de leucocitos y/o lactato pueden sugerir isquemia, pero no son específicos.

• Las radiografías simples de abdomen son poco útiles.

• Un TAC puede mostrar gas en diversos lugares ectópicos como la pared intestinal (pneumatosis intestinalis) o la vena porta, edema de la pared intestinal y/o mesentérico, huella del pulgar, estrías del mesenterio e infarto de órganos sólidos.

• La angiografía por TC es el patrón oro y muestra la obstrucción arterial debida a émbolos o trombos.¹ La tomografía computarizada multidetector (TCMD) con realce de contraste intravenoso es la investigación específica de elección.

• Puede ser necesaria la administración intraoperatoria de fluoresceína para resaltar las zonas del intestino que necesitan resección.

Diagnóstico diferencial

• Otras causas de abdomen agudo.

• Aneurisma aórtico abdominal.

• Enfermedad biliar.

• Isquemia mesentérica crónica.

• Diverticulitis.

• Embarazo ectópico.

• Helicobacter pylori infección.

• Fallo orgánico multisistémico de la sepsis.

• Infarto de miocardio.

• Neumonía.

• Neumotórax.

• Porfiria aguda intermitente.

• Torsión testicular.

Tratamiento de la isquemia mesentérica aguda¹

Asistencia médica

• Debe realizarse una reanimación inicial con líquidos intravenosos y oxígeno.

• Debe colocarse una sonda nasogástrica.

• Se recomiendan antibióticos intravenosos de amplio espectro.

• Salvo contraindicación, también se recomienda la heparina no fraccionada intravenosa.

Atención quirúrgica

• Debe realizarse una laparotomía inmediata a los pacientes con peritonitis manifiesta.

• Los objetivos de la cirugía incluyen el restablecimiento del suministro de sangre al intestino isquémico, la resección de todas las regiones no viables y la preservación de todo el intestino viable.

Los procedimientos de revascularización endovascular pueden tener un papel en la oclusión arterial parcial.

Pronóstico

Incluso en las mejores manos, el pronóstico es malo. Si no se diagnostica, la tasa de mortalidad es del 90%. Con tratamiento, la tasa de mortalidad sigue siendo del 50-90%.² Los supervivientes de cirugía intestinal extensa se enfrentan a una discapacidad considerable.

Isquemia mesentérica crónica

Se trata de una enfermedad aterosclerótica crónica de los vasos que irrigan el intestino. También se conoce como angina intestinal. Suelen estar afectadas las tres arterias mesentéricas principales.

¿Es frecuente la isquemia mesentérica crónica? (Epidemiología)

La isquemia mesentérica crónica tiene una incidencia muy baja, representando menos de 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios por dolor abdominal.³

Los pacientes suelen ser mujeres y tener entre 50 y 70 años. Suelen tener otras manifestaciones coexistentes de enfermedad aterosclerótica.

Factores predisponentes

En general, se debe a factores que predisponen a la aterosclerosis, como el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes mellitus y la hiperlipidemia.⁴

Síntomas de isquemia mesentérica crónica

La presentación de los distintos tipos es similar, con cólicos de moderados a intensos o dolor constante y mal localizado.

Los antecedentes suelen ser pérdida de peso, dolor postprandial ("angina intestinal") y miedo a comer.⁴

Suele haber antecedentes de enfermedad cardiovascular, como infarto de miocardio o enfermedad vascular cerebral. Otros síntomas inespecíficos pueden ser náuseas, vómitos o irregularidades intestinales.

La exploración puede mostrar una vaga sensibilidad abdominal desproporcionada a la gravedad del dolor, un soplo abdominal y signos de enfermedad cardiovascular generalizada.

Diagnóstico diferencial

• Isquemia mesentérica aguda.

• Otras causas de abdomen agudo.

• Causas de la dispepsia.

• Diverticulitis.

• Cáncer gástrico.

• Pancreatitis crónica.

• Pielonefritis crónica.

Investigaciones⁵

• Deben realizarse pruebas para excluir una neoplasia maligna gastrointestinal y otras posibles causas diferenciales; dependiendo de la situación, esto podría incluir una OGD, una colonoscopia y una TC abdominal.

• La angiografía por TC es la prueba de imagen definitiva preferida para la isquemia mesentérica crónica. Ha sustituido en gran medida a la angiografía por catéter, aunque en ocasiones puede seguir siendo necesaria si una anatomía inusual oculta las vistas diagnósticas de la angiografía por TC.

• La ultrasonografía dúplex mesentérica es otro método no invasivo para demostrar el flujo sanguíneo arterial, pero se ve más afectada por factores extraños como la obesidad o los movimientos respiratorios.

Tratamiento de la isquemia mesentérica crónica³

Los pacientes asintomáticos suelen tratarse de forma conservadora, dejando de fumar y con tratamiento antiagregante plaquetario. Estos pacientes tienen una mortalidad a cinco años del 40%, y la mayoría de las muertes se atribuyen a infarto de miocardio o muerte cardiovascular.

La isquemia mesentérica crónica (IMC) sintomática es una indicación de revascularización abierta o endovascular, ya que los pacientes con IMC sintomática no tratada presentan una tasa de mortalidad a cinco años cercana al 100%.

La nutrición es importante en la evaluación preoperatoria, ya que los pacientes suelen estar desnutridos en el momento del diagnóstico; puede ser necesaria una nutrición parenteral total tanto antes como después de la operación. La estrategia de revascularización óptima depende en gran medida de la anatomía y el estado preoperatorio del paciente. La insuficiencia renal es una complicación postoperatoria frecuente.

Pronóstico

Para la mayoría de los pacientes la calidad de vida es mala. El miedo constante al dolor abdominal que puede producirse al ingerir alimentos conduce a una pérdida de peso significativa. El estado de desnutrición suele acarrear otros problemas metabólicos y endocrinos, como osteoporosis y facilidad para la aparición de hematomas.

Colitis isquémica

Esto se debe a un compromiso de la circulación sanguínea que irriga el colon. Las ramas marginales de las arterias cólica media (territorio mesentérico superior) y cólica izquierda (territorio mesentérico inferior) irrigan los segmentos transverso y descendente del colon y, con una cuenca arterial y linfática existente cerca de la flexura esplénica, apoyada por una arcada vascular adicional, esta parte del colon está en riesgo.

Además, el flujo sanguíneo puede verse afectado por la distensión colónica, produciéndose una colitis isquémica en el segmento de intestino inmediatamente proximal a una obstrucción (úlcera estercorácica) o pseudoobstrucción. La colitis isquémica también puede deberse a una oclusión venosa.

¿Es frecuente la colitis isquémica? (Epidemiología)

La incidencia de la colitis isquémica pasó de 6,1 casos/100 000 personas-año en 1976-80 a 22,9/100 000 en 2005-09.⁶ Muchos casos leves pueden quedar sin notificar.

Dado que la causa más común es el ateroma de los vasos mesentéricos, se trata principalmente de una enfermedad de ancianos y es poco frecuente antes de los 60 años.

La edad media de diagnóstico es de 70 años. Es probable que la incidencia aumente con la edad de la población. Sin embargo, la enfermedad no es en absoluto desconocida en grupos de edad más jóvenes, debido a causas no cardiovasculares como el abuso de cocaína.

Factores predisponentes

• Trombosis:
  

  • Trombosis de la arteria mesentérica inferior.

• Emboli:
  

  • Embolia arterial mesentérica.

  • Émbolos de colesterol.

• Disminución del gasto cardíaco o arritmias.

• Shock (sepsis, hemorragia, hipovolemia).

• Trauma.

• Hernia estrangulada o vólvulo.

• Drogas:
  

  • Digoxina.

  • Estrógenos.

  • Medicamentos antihipertensivos.

  • Cocaína y metanfetamina.

  • Vasopresina.

  • Fenilefrina.

  • Pseudoefedrina.

  • Agentes inmunosupresores.

  • Agentes psicotrópicos.

• Cirugía:
  

  • Bypass cardíaco.

  • Disección aórtica y reparación.

  • Reconstrucción aortoilíaca.

  • Colectomía con ligadura de la arteria mesentérica inferior.

  • Operaciones ginecológicas.

• Vasculitis:
  

  • Lupus eritematoso sistémico.

  • Poliarteritis nodosa (hepatitis B, hepatitis C).

  • Tromboangeítis obliterante.

  • Vasculitis reumatoide.

  • Anemia falciforme.

• Trastornos de la coagulación:
  

  • Deficiencia de proteína C.

  • Deficiencia de proteína S.

  • Hemoglobinuria paroxística nocturna.

  • Resistencia a la proteína C activada.

  • Deficiencia de antitrombina III.

• Carreras de larga distancia.

• Colonoscopia o enema opaco.

• Idiopática.

Síntomas de la colitis isquémica

La enfermedad puede ser difícil de diagnosticar, con síntomas inespecíficos de "abdomen agudo", como dolor abdominal de inicio agudo.

El dolor se localiza con mayor frecuencia en la fosa ilíaca izquierda. A menudo se producen náuseas y vómitos y, en las últimas fases, deposiciones blandas que contienen sangre oscura. Se puede encontrar una marcada sensibilidad en la fosa ilíaca izquierda, pero la presencia de peritonitis sugiere isquemia de espesor completo, perforación o un diagnóstico alternativo.

El inicio agudo de los síntomas es un factor útil para distinguir entre la colitis isquémica y la colitis inflamatoria o infecciosa, en las que el dolor abdominal suele tener un inicio más insidioso.

Los síntomas de la colitis isquémica se manifiestan en cuestión de horas y, a diferencia de la colitis infecciosa o inflamatoria, siguen empeorando con la inestabilidad sistémica.

El diagnóstico puede ser de exclusión y debe tenerse siempre presente en los pacientes que presentan dolor abdominal de causa indeterminada. En pacientes jóvenes, suele asociarse a la toma de píldoras anticonceptivas, el abuso de cocaína o metanfetaminas, el uso de pseudoefedrina, la anemia falciforme y las coagulopatías hereditarias.^{7 8}

Investigaciones⁹

• La colitis isquémica suele diagnosticarse mediante un TAC abdominal, idealmente con contraste intravenoso.

• Debe realizarse una angiografía por TC formal si se detecta isquemia aislada del colon derecho (ya que puede ser precursora de isquemia mesentérica aguda) o, en caso contrario, si se sospecha isquemia mesentérica aguda.

• La colonoscopia puede mostrar una mucosa azulada e inflamada que no muestra hemorragia de contacto y que no afecta al recto.

• La ecografía intestinal también puede demostrar a veces la colitis isquémica, pero depende del operador.

Diagnóstico diferencial

• Disentería.

• Enfermedad diverticular aguda del colon.

• Enfermedad inflamatoria intestinal aguda.

• Perforación de víscera hueca o pancreatitis causante de peritonitis izquierda.

Tratamiento de la colitis isquémica¹⁰

Asistencia médica

• La isquemia puede ser transitoria y resolverse una vez aliviada la causa de la hipoperfusión. El reposo intestinal y los cuidados de apoyo suelen ser útiles.

• Se recomiendan antibióticos de amplio espectro.

Atención quirúrgica

• Si los síntomas no mejoran en 24-48 horas, es necesario repetir la colonoscopia o la obtención de imágenes de la vasculatura mesentérica con angiografía por TC para volver a evaluar la gravedad y el grado de la enfermedad.

• El aumento de la sensibilidad abdominal, con sensibilidad de guardia y de rebote, la fiebre, la hemorragia incontrolable y el íleo paralítico indican un posible infarto de colon (enfermedad grave) y requieren una laparotomía urgente y la extirpación de la parte necrótica del colon.

Pronóstico

Depende de la localización y extensión de la enfermedad, de las enfermedades coexistentes y de si el estado del paciente requiere o no una intervención quirúrgica urgente. La gravedad de la CI y la mortalidad global son mayores en la enfermedad del lado derecho, pero la mortalidad global es de alrededor del 22%.¹⁰