Alimentación parenteral

¿Qué es la alimentación parenteral?

La alimentación parenteral es la administración intravenosa de nutrientes. Puede ser complementaria a la alimentación oral o por sonda, o puede constituir la única fuente de nutrición como nutrición parenteral total (NPT).

Selección de pacientes

La nutrición parenteral debe considerarse para todos los pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición y con un tracto gastrointestinal (GI) inaccesible o que no funciona, lo que impide la alimentación enteral.¹

Hay muchas pruebas que apoyan la alimentación enteral frente a la parenteral en pacientes hospitalizados con tractos gastrointestinales funcionales.^{2 3}

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Las vías periféricas pueden utilizarse para administrar soporte nutricional a corto plazo, pero el acceso central es necesario para la alimentación parenteral de más de dos semanas de duración. Las vías deben dedicarse exclusivamente a la alimentación y no deben utilizarse para la administración de fármacos o la toma de muestras de sangre:

• Los catéteres centrales y, en el mejor de los casos, las vías centrales tunelizadas de vena subclavia, insertadas mediante una técnica aséptica completa, son el método óptimo de acceso:
  

  • La solución de nutrición parenteral es trombogénica e irritante para las venas.

  • El acceso central permite la administración de formulaciones más concentradas en recipientes de alto flujo.

• La administración periférica se realiza mediante catéteres centrales de inserción periférica (PICC) o cánulas estándar, insertados con una técnica aséptica:
  

  • La tolerancia a las vías periféricas aumenta con alimentos de baja osmolalidad y pH neutro y el uso de cánulas pediátricas blandas.

El lugar más apropiado para el acceso venoso central tendrá en cuenta factores como las condiciones del paciente y el riesgo relativo de complicaciones infecciosas y no infecciosas asociadas a cada lugar. Se recomienda encarecidamente la venopunción guiada por ecografía para el acceso a todas las venas centrales.⁴

Preparados para piensos

Las soluciones de NPT contienen una mezcla equilibrada de aminoácidos esenciales y no esenciales, glucosa, grasas, electrolitos y micronutrientes:

• Las emulsiones lipídicas isoosmóticas se utilizan para proporcionar una solución rica en energía y reducir la irritación de las venas.

• Estos preparados también permiten una menor concentración de glucosa para evitar la hiperglucemia o la deshidratación hiperosmolar.

Una amplia selección de preparados se elabora en condiciones estériles y está disponible en bolsas de 3 litros de solución preenvasada.

La nutrición parenteral debe introducirse a un ritmo bajo y aumentarse gradualmente:¹

• La NPT suele administrarse a un flujo continuo, pero los regímenes cíclicos pueden ser adecuados para un uso prolongado.

• Las vitaminas, incluido el ácido fólico, se infunden con la solución, pero la vitamina B12 debe recetarse por separado.

Complicaciones de la alimentación parenteral

Síndrome de realimentación

Durante la inanición, las reservas intracelulares de electrolitos, en particular de fosfato, se agotan a pesar de las concentraciones séricas normales. La alimentación estimula la captación celular de electrolitos y puede provocar alteraciones electrolíticas con hipofosfatemia profunda.

Las características clínicas suelen desarrollarse en los cuatro días siguientes a la realimentación, pero a menudo son inespecíficas. Las manifestaciones posteriores incluyen rabdomiólisis, insuficiencia cardiaca, hipotensión, arritmias, insuficiencia respiratoria, convulsiones y coma. Véase el artículo separado Apoyo nutricional en atención primaria.

Complicaciones relacionadas con el catéter⁵

• Las complicaciones inmediatas están relacionadas principalmente con la inserción e incluyen hemorragia, neumotórax o hemotórax, arritmias o taponamiento cardíaco.

• Las complicaciones a largo plazo del catéter incluyen trombosis y embolia pulmonar, derrame pleural o pericárdico, endocarditis bacteriana subaguda, quilotórax y fístula venopulmonar.

Infección

• Esto ocurre entre el 1,3% y el 26,2% de los pacientes con catéteres venosos centrales utilizados para administrar nutrición parenteral.⁶ Las tasas son más elevadas en todo el mundo, sobre todo en grupos de alto riesgo, como los consumidores de drogas intravenosas.⁷

• Un estudio de 2017 encontró una menor incidencia (0,54 episodios por cada 1.000 días de nutrición parenteral hospitalaria) cuando se utilizó un protocolo de catéter estandarizado.⁸

• Los productos de nutrición parenteral también se han visto implicados en la septicemia en neonatos.⁹ Las fórmulas lipídicas pueden estar asociadas a infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéteres por E. coli.¹⁰

• Son frecuentes las infecciones por estafilococos y enterococos.⁵ También se encuentran Candida spp., Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. En la población con NPT de larga duración, aproximadamente el 60% de las infecciones están causadas por estafilococos coagulasa negativos.

• Debe respetarse estrictamente la asepsia y las bolsas de solución y los equipos de administración deben desecharse tras 24 horas de uso.⁴

Disfunción del hígado y la vesícula biliar

• La mayoría de los pacientes desarrollan una colestasis leve con elevación de las transaminasas y la fosfatasa alcalina.

• También pueden aparecer cálculos biliares y lodos en la vesícula biliar.

Hiperglucemia

Hasta un 30% de los pacientes que reciben apoyo nutricional son hiperglucémicos. El control estricto de la glucemia es importante en los pacientes enfermos, por lo que a menudo es necesario el tratamiento con hipoglucemiantes orales o insulina.

Control de la alimentación parental

El seguimiento debe incluir las observaciones generales y el programa de laboratorio recomendados para todas las formas de soporte nutricional.¹ Se recomienda el siguiente programa para todos los pacientes que reciben nutrición parenteral:

• Los niveles basales deben incluir hemograma, B12 y folato, U y E, incluidos magnesio, fosfato y calcio, y glucosa; pruebas de función pulmonar, albúmina, prealbúmina, proteína C reactiva (PCR), zinc y cobre.

• La glucemia debe controlarse cada 4-6 horas.

• Si existe un riesgo elevado de síndrome de realimentación, deben tomarse diariamente FBC, U&Es más magnesio y fosfato.

• Las pruebas de función hepática, el perfil lipídico, el calcio, la albúmina, la prealbúmina, la transferrina y la PCR deben realizarse una o dos veces por semana.

• Los niveles de zinc, hierro, selenio y cobre deben controlarse cada 2-4 semanas.

• Los niveles de manganeso y vitamina D 25-OH deben medirse entre 3 y 6 veces al mes.

La frecuencia de la mayoría de las pruebas puede reducirse una vez que el estado del paciente sea estable. Además debe prestarse atención diaria a:

• Líneas periféricas para signos de tromboflebitis.

• Líneas situadas en el centro en busca de signos de infección o inflamación.

Terapia de alimentación parenteral a domicilio

La demanda de nutrición parenteral a domicilio (NPH) -para facilitar el alta hospitalaria- va en aumento, pero el acceso a los servicios locales puede ser limitado.¹¹ Sólo hay dos Unidades de Insuficiencia Intestinal designadas a nivel nacional: St Mark's Hospital de Londres y Hope Hospital de Salford. Son las únicas unidades que han recibido financiación específica para esta función, y ahora están saturadas.

Los pacientes deben recibir formación e información sobre HPN antes del alta. Se elabora un plan individual de cuidados nutricionales que incluye regímenes de alimentación y la aportación multidisciplinar necesaria. Los pacientes deben ser competentes en el manejo de los sistemas de alimentación y ser conscientes de los problemas comunes. Todos los pacientes deben contar con el apoyo de un equipo cualificado, que incluya enfermeras especializadas en nutrición, dietistas y enfermeras de distrito. Se fomenta la colaboración con empresas de asistencia domiciliaria para el suministro de soluciones y equipos de NPH. Los médicos de cabecera también deben estar estrechamente implicados para coordinarse con los servicios y reconocer las complicaciones potencialmente mortales.¹

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