Derrame pericárdico

La cantidad de líquido puede variar en volumen desde unos pocos mililitros hasta 2 litros. Puede ser un transudado (hidropericardio), un exudado (pipericardio) o un hemopericardio.

• Los derrames grandes son frecuentes en las pericarditis neoplásicas, tuberculosas, urémicas, el mixedema y las infecciones parasitarias.

• Los derrames localizados son más frecuentes cuando hay cicatrices, por ejemplo, tras una intervención quirúrgica, un traumatismo o una pericarditis purulenta.

• Los derrames pericárdicos crónicos masivos son poco frecuentes y constituyen sólo el 2-3,5% de todos los derrames grandes.

Derrame pericárdico (epidemiología)¹

• Los derrames pericárdicos pequeños suelen ser asintomáticos y se ha encontrado derrame pericárdico en el 3,4% de los estudios generales de autopsia.¹

• Los estudios realizados en la era anterior a la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) informaron de una incidencia del 11% de derrame pericárdico en pacientes con VIH. Sin embargo, después de la TARGA la incidencia es mucho menor (sólo 2 pacientes en una cohorte de 802 en un estudio).²

• El 10,7% de las autopsias de pacientes con cáncer muestran derrame pericárdico.

Causas del derrame pericárdico (etiología)

Hay muchas causas de derrame pericárdico, que pueden ser locales, como en la pericarditis aguda o la pericarditis crónica, o sistémicas. Entre las causas de derrame pericárdico se encuentran:

• Idiopática.

• Pericarditis infecciosa: vírica - por ejemplo, VIH, tuberculosis (TB), hongos, parásitos, sífilis, bacteriana.

• Infarto agudo de miocardio.

• Lesión renal aguda o enfermedad renal crónica.

• Neoplasia maligna (tanto primaria como secundaria): puede desarrollarse por extensión directa o diseminación metastásica de la neoplasia maligna subyacente, por una infección oportunista o por una complicación de la radioterapia o la quimioterapia.³

• Tumores benignos.

• Hipotiroidismo.

• Trauma.

• Fiebre mediterránea familiar.

• Enfermedad de Whipple.

• Aneurisma aórtico roto con fuga hacia el saco pericárdico.

• Anemia crónica grave.

• Sarcoidosis.

• Post-radioterapia.

• Post-cirugía cardíaca:⁴
  

  • Tras una intervención a corazón abierto, puede encontrarse un derrame localizado en la pared posterior, con compresión completa de la aurícula derecha.

  • Esto provoca un taponamiento cardíaco.

  • Puede interpretarse erróneamente como un mixoma auricular u otro tumor cardíaco.

• Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, fiebre reumática aguda, granulomatosis con poliangeítis, esclerodermia.

• Inducida por fármacos: p. ej., hidralazina, isoniazida, minoxidil, fenitoína, anticoagulantes, metisergida.

Síntomas del derrame pericárdico

Los síntomas producidos por un derrame pericárdico dependen de la rapidez con la que se forma el derrame, así como del tamaño del mismo. Muchos derrames pequeños o moderados formados durante un largo periodo de tiempo serán relativamente asintomáticos.⁵ Sin embargo, incluso los derrames pequeños que se han producido rápidamente pueden comprometer la circulación y causar taponamiento.⁶

Síntomas

• Dolor torácico, presión, malestar: el dolor pericárdico puede aliviarse al sentarse e inclinarse hacia delante y se intensifica al tumbarse en decúbito supino.

• Mareo, síncope.

• Palpitaciones.

• Tos, dificultad para respirar, ronquera.

• Ansiedad y confusión.

• Hipo.

Señales

• Tríada clásica del taponamiento pericárdico: hipotensión, ruidos cardíacos sordos, distensión venosa yugular.

• Pulsus paradoxus: exageración de la variación respiratoria normal de la presión arterial sistémica (definida como una disminución de la presión arterial sistólica de más de 10 mm Hg con la inspiración). El pulso paradójico en pacientes con derrame pericárdico ayuda a distinguir los pacientes con taponamiento cardíaco de los que no lo tienen.⁷

• Fricción pericárdica: el signo físico más importante de la pericarditis aguda. Es agudo y suele oírse durante la espiración con el paciente en posición vertical e inclinado hacia delante.

• Taquicardia.

• El corazón puede moverse dentro de la cavidad pericárdica ("corazón oscilante") cuando existe un gran derrame pericárdico. Este movimiento inusual del corazón crea "pseudo" condiciones como el prolapso de la válvula pseudomitral, el movimiento anterior pseudosistólico de la válvula mitral, el movimiento paradójico del tabique interventricular y el cierre medio sistólico de la válvula aórtica.⁸

• Los signos respiratorios incluyen taquipnea, disminución de los ruidos respiratorios y signo de Ewart (matidez a la percusión bajo el ángulo de la escápula izquierda debido a la compresión del pulmón izquierdo por líquido pericárdico).

• Otros signos son hepatoesplenomegalia, pulso periférico debilitado, edema y cianosis.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluirá las causas de insuficiencia cardiaca derecha e izquierda, entre ellas:

• Taponamiento cardíaco.

• Embolia pulmonar.

• Pericarditis constrictiva.

• Aneurisma ventricular.

• Infarto de miocardio.

• Cardiomiopatía.

Investigaciones

• Hemograma (aumento del recuento de glóbulos blancos o citopenia como signo de una enfermedad subyacente, por ejemplo, cáncer o VIH).

• Pruebas de función renal y electrolitos (puede haber uremia).

• TFTs: TSH.

• Enzimas cardíacas (el nivel de troponina suele estar mínimamente elevado en la pericarditis aguda).

• Autoanticuerpos - por ejemplo, factor reumatoide, anticuerpo antinuclear.

• Hemocultivos.

• Los niveles elevados de antígeno carcinoembrionario (CEA) en el líquido pericárdico tienen una alta especificidad para el derrame maligno.

• Ecocardiograma:
  

  • La ecocardiografía transesofágica es particularmente útil en el derrame pericárdico postoperatorio localizado, o en la identificación de metástasis y engrosamiento pericárdico.

• CXR:
  

  • Puede mostrar una relación cardiotorácica aumentada.

  • Los derrames grandes se representan como cardiomegalia globular con márgenes nítidos.

  • En las películas laterales bien penetradas, el líquido pericárdico se sugiere por líneas lucentes dentro de la sombra cardiopericárdica.

• ECG:
  

  • Puede mostrar segmentos ST elevados con infarto de miocardio o pericarditis.

  • También puede haber disminución de los voltajes del QRS y de la onda T, depresión del segmento PR, cambios del ST-T, bloqueo de rama y alternancias eléctricas.

• Aspiración de líquido pericárdico para análisis:
  

  • Nivel de proteínas, recuento de células, cultivo.

  • Frotis para bacilos ácido-alcohol resistentes en sospecha de infección tuberculosa, especialmente en pacientes con VIH.

• Resonancia magnética/tomografía computarizada:
  

  • La RM puede detectar tan sólo 30 ml de líquido pericárdico.

  • Tanto la RM como la TC pueden ser superiores a la ecocardiografía en la detección de derrames pericárdicos loculados y engrosamiento pericárdico.

• Pericardioscopia y biopsia pericárdica, especialmente si se sospecha derrame pericárdico maligno.⁹

Tratamiento y gestión del derrame pericárdico

Los derrames pericárdicos pueden producirse en ausencia de taponamiento cardíaco. Sin embargo, casi un tercio de los pacientes con grandes derrames pericárdicos idiopáticos desarrollan un taponamiento cardiaco de forma inesperada. Algunas autoridades recomiendan drenar los derrames pericárdicos grandes si persisten durante más de un mes o si se produce un colapso cardíaco derecho. Si reaparecen derrames pericárdicos pequeños y el paciente permanece asintomático sin compromiso hemodinámico, se recomienda un seguimiento regular con exploración clínica y/o ecocardiografía.⁷

Farmacológico

La oxigenoterapia ayudará a aliviar los síntomas en pacientes cuya circulación esté comprometida por un derrame pericárdico.

• El tratamiento de la enfermedad subyacente -por ejemplo, con agentes citotóxicos para los tumores malignos, o esteroides y agentes no esteroideos para la artritis reumatoide- ayudará a reducir el volumen de líquido en el saco pericárdico.

• Los pacientes con deshidratación e hipovolemia pueden mejorar temporalmente con líquidos intravenosos mejorando el llenado ventricular.

Quirúrgico

• La pericardiocentesis puede utilizarse para reducir el volumen de líquido en el saco pericárdico:⁸
  

  • Puede no ser necesaria cuando el diagnóstico puede hacerse basándose en otras características sistémicas, o los derrames son muy pequeños o se resuelven con tratamiento antiinflamatorio.

  • La pericardiocentesis está contraindicada en heridas, rotura de aneurisma ventricular o hematoma aórtico disecante.

  • La evacuación con aguja es imposible y el drenaje quirúrgico es obligatorio.

• Se recomienda un abordaje quirúrgico sólo en pacientes con derrame crónico muy grande, en los que las pericardiocentesis repetidas no han tenido éxito:
  

  • La creación de una ventana pericárdica subxifoidea con pericardiostomía se utiliza como alternativa a la pericardiocentesis en algunos centros:
    

    • Este procedimiento se asocia a bajas tasas de morbilidad, mortalidad y recurrencia y puede realizarse con anestesia local.

    • Sin embargo, puede ser menos eficaz cuando el derrame es loculado.

    • Los estudios no hallaron diferencias en la mortalidad entre ambos procedimientos. La pericardiotomía puede producir más complicaciones en el procedimiento, mientras que la pericardiocentesis puede asociarse a una mayor tasa de recurrencia.¹⁰

    • La pericardiotomía tiene una mayor tasa de éxito en la prevención de la recurrencia en el derrame pericárdico maligno que la pericardiocentesis.¹¹

  • En pacientes con derrames persistentes, puede crearse una ventana pleuropericárdica, ya sea mediante cirugía torácica videoasistida (VATS) o una toracotomía:
    

    • La ventana pleuropericárdica permitirá el drenaje del líquido hacia la pleura, desde donde se reabsorbe más fácilmente.

    • Permite la resección de una zona más amplia de pericardio que el abordaje subxifoideo. También permite al cirujano tratar cualquier patología pleural concomitante.

    • Sin embargo, requiere anestesia general con ventilación pulmonar única.

  • Si el derrame reaparece, también puede considerarse la pericardotomía con balón:
    

    • Se coloca un catéter en el espacio pericárdico bajo fluoroscopia que, tras inflar el balón, crea un canal para el paso del líquido al espacio pleural, donde la reabsorción se produce con mayor facilidad.

    • Puede ser útil para los derrames recurrentes

  • Una alternativa es la esclerosis pericárdica:
    

    • Se han utilizado varios agentes esclerosantes con diferentes tasas de éxito: por ejemplo, tetraciclina, doxiciclina, cisplatino y 5-fluorouracilo.

    • El catéter puede dejarse colocado para repetir la instilación, si es necesario, hasta que se resuelva el derrame.

    • Las complicaciones incluyen dolor intenso, fiebre, infección y disritmias auriculares.

    • Las tasas de éxito son >90% a los 30 días.¹²

  • Los procesos neoplásicos resistentes pueden requerir tratamiento intrapericárdico.

Complicaciones

• Taponamiento pericárdico. Esto puede provocar un compromiso hemodinámico grave y la muerte.

• Derrame pericárdico crónico. Se trata de derrames que duran más de seis meses y suelen tolerarse bien.

Pronóstico

• El pronóstico de un paciente con derrame pericárdico dependerá de la causa subyacente. Los derrames grandes suelen indicar una enfermedad más grave.

• Si la causa precipitante no pone en peligro la vida, los derrames pequeños y crónicos suelen tolerarse bien.