Malabsorción de ácidos biliares y diarrea

¿Qué es la malabsorción de ácidos biliares?

Los ácidos biliares se sintetizan en el hígado y se almacenan en la vesícula biliar. Se liberan en el intestino delgado, donde ayudan en la digestión de los lípidos.¹ Normally, 95% of bile acids are reabsorbed in the terminal ileum and are recycled back to the liver via the enterohepatic circulation.

Si hay una falla en la reabsorción, los ácidos biliares en exceso escapan al colon donde estimulan la secreción de electrolitos y agua. Esto causa malabsorción de ácidos biliares (MAB) que conduce a diarrea por ácidos biliares (DAB). La DAB se presenta como diarrea crónica acuosa, no sanguinolenta.^{2 3}

Hay cada vez más evidencia de que el microbioma colónico desempeña un papel importante en la patogénesis de BAD.⁴

Las condiciones que causan BAM pueden clasificarse según la etiología.⁵

• Tipo 1 - disfunción ileal (BAM secundaria):

  • Ileal enfermedad de Crohn, resección ileal.

  • Resulta en la incapacidad de reabsorber los ácidos biliares en el íleon distal, lo que lleva a un desbordamiento de ácidos biliares en el colon.

• Tipo 2 - malabsorción idiopática de ácidos biliares (IBAM), diarrea primaria por ácidos biliares:

  • Causa desconocida.

• Tipo 3 - otras condiciones:

  • Post-colecistectomía, post-vagotomía, enfermedad celíaca, sobrecrecimiento bacteriano, insuficiencia pancreática (pancreatitis crónica y fibrosis quística).

  • Puede implicar alteraciones en la motilidad del intestino delgado, la frecuencia del ciclo de los ácidos biliares o la composición del contenido ileal.

• Una cuarta categoría de BAM puede resultar de una síntesis excesiva de ácidos biliares hepáticos, por ejemplo, debido al fármaco hipoglucemiante oral, metformina.⁶

La BAD se observa generalmente en pacientes con enfermedad de Crohn ileal o resección ileal.⁷ However there is evidence that up to 30% of patients with functional diarrhoea or diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome (IBS-D) also have evidence of BAM.⁸ It is estimated that 1% of the population may have BAM.⁶

• La malabsorción de ácidos biliares conduce a diarrea crónica acuosa y no sanguinolenta. Muchos pacientes presentan síntomas que sugieren SII.

• La BAM idiopática (sin causa evidente) ocurre en hombres y mujeres, principalmente entre los 30 y 70 años.

• A menudo hay un largo historial de diarrea en el momento del diagnóstico, a veces durando más de 10 años.⁹

• La diarrea es continua o intermitente; puede ocurrir diarrea nocturna.

• Los volúmenes medios de heces están moderadamente aumentados (240-290 g/día) pero pueden llegar hasta 900 g/día.⁵

El enfoque general para el diagnóstico de BAM como causa de diarrea crónica es una prueba con un aglutinante de ácidos biliares (ver 'Manejo', abajo). Si el tratamiento resulta en una reducción de la diarrea, la respuesta se considera una prueba indirecta de BAM. Sin embargo, BAM es una condición crónica y, por lo tanto, es importante establecer el diagnóstico, ya que requiere tratamiento de por vida.⁵

• A relatively simple and highly sensitive method of testing for BAM is the ⁷⁵selenio ácido homocólico taurina (⁷⁵Prueba de SeHCAT. La retención de ácidos biliares radiomarcados de menos del 10-15% después de siete días es anormal. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención (NICE) no recomienda el uso rutinario de esta prueba, pero aquellos que ya la utilizan pueden continuar haciéndolo.¹²

• La medición del ácido biliar total en las heces también se puede utilizar para diagnosticar BAM, pero se requieren recolecciones de heces durante 48 horas o más para tener en cuenta las variaciones, lo cual puede ser difícil en la práctica.

• Suero 7-alfa-hidroxi-4-colesten-3-ona (C4), un intermediario en la síntesis de ácidos biliares:

  • Los niveles elevados de C4 representan un marcador de aumento en la síntesis de ácidos biliares y pérdida fecal de ácidos biliares.

  • Las desventajas son que requiere una muestra en ayunas y puede llevar a resultados falsos positivos en pacientes con enfermedad hepática, o en pacientes que toman medicamentos que alteran la síntesis de ácidos biliares, como las estatinas.

  • Direct comparisons between the ⁷⁵SeHCAT retention test and serum C4 show that low ⁷⁵Los valores de SeHCAT se correlacionan más estrechamente con el hábito intestinal alterado, lo que sugiere que es el mejor método para detectar BAM.

Los principales diagnósticos diferenciales de la diarrea crónica no sanguinolenta en adultos incluyen:¹³

• Alergia alimentaria.

• Maldigestión de azúcar.

• Enfermedad celíaca.

• Colitis microscópica/linfocítica.

• Crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado.

Vea también el separado Diarrea Crónica en Adultos, Malabsorción Gastrointestinal y Síndrome del Intestino Irritable (SII) articles.

El objetivo principal del tratamiento de la BAD idiopática tipo 2 es el control de la diarrea con una dieta baja en grasas y aglutinantes orales de ácidos biliares. Se ha demostrado que una dieta baja en grasas es efectiva para reducir la diarrea por ácidos biliares.¹⁵ These reduce free bile acids in the small bowel and prevent the secretory action of bile acids on the colonic mucosa. BAM in patients with active inflammation of the terminal ileum in Crohn's disease may improve with glucocorticoids to induce remission. The underlying cause should be sought and treated for patients with type 3 BAM but they may also require a bile acid binder.⁵

Actualmente hay tres secuestradores de ácidos biliares disponibles: colestiramina, colestipol, colesevelam. El tratamiento con colestiramina es, con mucho, el más estudiado de estos agentes.¹⁶

Se ha demostrado que los secuestradores de ácidos biliares son efectivos en el control de la diarrea inducida por ácidos biliares. La dosis estándar para cada secuestrante puede ajustarse hacia arriba o hacia abajo en el paciente individual, dependiendo de la respuesta. Dosis excesivas pueden llevar a una sobrecompensación resultando en estreñimiento. Estos medicamentos no se absorben en el intestino y, por lo tanto, no tienen efectos secundarios sistémicos.

La colestiramina y el colestipol son resinas de intercambio aniónico y pueden reducir la absorción y las concentraciones séricas de otros medicamentos, incluidos la digoxina, los diuréticos tiazídicos, los beta-bloqueantes y las hormonas tiroideas.¹⁷ Vitamin absorption may also be impaired.

El colesevelam se une a los ácidos biliares con una mayor afinidad que el colestiramina o el colestipol, y un estudio encontró que el colesevelam parecía ser efectivo en pacientes que no habían respondido al tratamiento con colestiramina.⁵

El BAM puede tener un impacto significativo en el estilo de vida de un paciente. El aumento en la frecuencia de las deposiciones a menudo dicta el funcionamiento diario, limitando la capacidad de viajar o salir de casa.⁵

Una proporción sustancial de pacientes con SII-D responderá a la colestiramina. Una revisión encontró que la respuesta clínica se correlacionaba con la gravedad del BAM.⁸ The overall response to therapy with cholestyramine was 96% for severe BAM (SeHCAT <5% of baseline), 80% for moderate or severe BAM (SeHCAT <10%), and 70% for any degree of BAM (SeHCAT <15%). Adverse effects of cholestyramine include constipation, nausea, borborygmi, flatulence, bloating and abdominal pain.

Un seguimiento a largo plazo (media de 99 meses) de 14 pacientes con diarrea crónica encontró que siete de los 14 pacientes experimentaron la resolución de los síntomas y ya no requirieron colestiramina. De los siete pacientes sintomáticos restantes, la diarrea fue bien controlada en cinco usando colestiramina y en dos usando medicamentos antidiarreicos.