Intolerancia a la lactosa

¿Qué es la intolerancia a la lactosa?

This article deals with intolerancia a la lactosa, que se define como los síntomas que ocurren al exponerse a la lactosa en individuos con malabsorción de lactosa.¹ It is the result of an enzyme deficiency, rather than lactose allergy, which is an IgE-mediated reaction. For information about allergy, see the separate Alergia Alimentaria e Intolerancia Alimentaria artículo.

• La lactosa es un azúcar disacárido que se encuentra exclusivamente en la leche. La absorción de la lactosa depende de la enzima lactasa.

• La lactasa es la enzima que hidroliza la lactosa en los monosacáridos, glucosa y galactosa, y está presente en las puntas de las vellosidades del intestino delgado.

• Esta enzima es esencial en los bebés, pero tiende a disminuir en cantidad después de la infancia, aunque los síntomas de intolerancia a la lactosa rara vez ocurren antes de los 6 años.

Most milk intolerance in young children is due to alergia a la proteína de la leche de vaca and not deficiency of lactase.

La lactosa mejora la absorción de calcio, magnesio y zinc. También promueve el crecimiento de lactobacilos y proporciona galactosa, que es esencial para la formación de galactolípidos cerebrales y, por lo tanto, para el desarrollo del cerebro.

Tipos de deficiencia de lactasa

• Deficiencia primaria de lactasa: también conocido como hipolactasia del tipo adulto, no persistencia de lactasa o deficiencia hereditaria de lactasa. Esta es la causa más común de intolerancia a la lactosa en todo el mundo y se debe a una disminución en la actividad de la lactasa, que generalmente se hace evidente entre los 5 y 20 años de edad. La actividad de la lactasa rara vez disminuye por completo: alrededor del 10-30% de los niveles iniciales de la enzima permanecen.² Primary lactase deficiency is rarely a cause of symptoms in children under the age of 3 years.³ Lactase nonpersistence is the genetic wild-type (normal Mendelian inheritance). Lactase persistence is due to genetic mutation. Both are phenotypes that are seen in healthy humans.¹

• Deficiencia secundaria de lactasa: sigue al daño de la mucosa intestinal - por ejemplo, gastroenteritis viral o bacteriana aguda, infección parasitaria, enfermedad celíaca no controlada, enfermedad inflamatoria intestinal, quimioterapia, largos cursos de antibióticos o desnutrición severa. Esto se resuelve cuando el proceso de la enfermedad termina y la mucosa intestinal se cura. Es más común en niños y especialmente en países de bajos ingresos.

• Deficiencia congénita de lactasa: un trastorno autosómico recesivo extremadamente raro asociado con una actividad mínima, o ausencia completa, de lactasa en una mucosa intestinal por lo demás normal.⁴ It becomes apparent once milk or lactose formula is introduced, usually with severe intractable diarrhoea and faltering growth.

• Deficiencia de lactasa del desarrollo: ocurre en bebés prematuros (<34 semanas de gestación) y mejora una vez que el intestino madura.⁵

¿Qué tan común es la intolerancia a la lactosa? (Epidemiología)

• Se estima que la prevalencia global de la malabsorción de lactosa es del 68%, variando desde el 28% en Europa Occidental, Meridional y Septentrional, hasta el 70% en el Medio Oriente.⁶

• Existe una amplia variación geográfica y étnica en la disminución de los niveles de lactasa relacionada con la edad. Esto está relacionado con el nivel de consumo de productos lácteos en la dieta.

• La prevalencia de niveles altos de lactasa en la edad adulta es más alta en las poblaciones del norte de Europa y más baja en las comunidades negras y asiáticas orientales donde, tradicionalmente, la dieta adulta no incluye leche. Las personas que pierden la actividad de la lactasa más rápidamente después del destete presentarán síntomas más temprano.²

• Las personas chinas y japonesas pierden del 80% al 90% de la actividad de la lactasa dentro de 3 a 4 años después del destete; las personas judías y asiáticas pierden del 70% al 80% durante varios años después del destete; y en los europeos del norte y norteamericanos blancos puede tomar hasta 18 a 20 años para que la lactasa alcance sus niveles más bajos.⁷
  

• Los datos de EE. UU. sugieren que aproximadamente el 20% de los niños hispanos, asiáticos y negros menores de 5 años presentan evidencia de deficiencia de lactasa y malabsorción de lactosa, mientras que los niños blancos típicamente no desarrollan síntomas de intolerancia a la lactosa hasta después de los 4 o 5 años.⁸

• La intolerancia a la lactosa en adultos es muy común y la lactosa puede encontrarse en muchas fuentes inesperadas. Estas incluyen sacarina, carnes procesadas, pan, mezclas para pasteles, refrescos y cervezas. Esto puede explicar síntomas inexplicables, incluyendo en algunos casos el síndrome del intestino irritable.

Factores de riesgo^{1 2}

Los síntomas son causados únicamente por la ingestión de lactosa. Aunque la malabsorción de lactosa es necesaria para que ocurra la intolerancia a la lactosa, muchas personas con malabsorción de lactosa no presentan síntomas después de la exposición a la lactosa, lo que significa que otros factores están en juego. Estos factores incluyen:

• La cantidad de lactosa ingerida.

• Qué tan rápido se presenta la carga de lactosa en el intestino delgado. Los síntomas serán más marcados si la lactosa llega rápidamente a la mucosa intestinal (tiempo de tránsito intestinal corto) y menos si el vaciado gástrico se retrasa (por ejemplo, al ser ingerido con una comida abundante).

• Hipersensibilidad gastrointestinal (GI) (asociada con enfermedades psiquiátricas, estrés y trastornos funcionales del tracto gastrointestinal).

• Historial de enfermedades gastrointestinales previas o cirugía.

• Flora colónica.

Las personas en países donde la dieta tiende a incluir más productos lácteos (como el Reino Unido) tienen más probabilidades de heredar la capacidad de digerir la lactosa y no experimentar síntomas.

Síntomas de la intolerancia a la lactosa

Historia

Los síntomas resultan de la reducción en la absorción de lactosa, que luego es descompuesta por las bacterias intestinales, formando gas y ácidos grasos de cadena corta.

El acumulamiento de gas causa:

• Hinchazón.

• Flatulencia.

• Molestias abdominales.

Los efectos ácidos y osmóticos de la lactosa no digerida pueden causar:

• Heces acuosas y sueltas - con un grado de urgencia una o dos horas después de la ingestión de leche.

• Picazón perianal debido a heces ácidas.

Los síntomas ocurren de una a varias horas después de la ingestión de leche o productos lácteos. Estos síntomas son muy inespecíficos y ocurren con otros trastornos como la sensibilidad a las proteínas de la leche, reacciones alérgicas a otras sustancias en la comida, o intolerancia a otros sacáridos.

La deficiencia secundaria de lactasa puede producir síntomas más severos y puede ocurrir deshidratación.

Examen

• En los niños puede haber desnutrición y crecimiento deficiente, pero esto es poco común.

• En adultos, generalmente no hay nada que encontrar o quizás un poco de hinchazón y malestar durante un ataque.

Investigaciones

El diagnóstico se puede realizar solo con características clínicas, por ejemplo, la reintroducción de lactosa provoca síntomas. Rara vez se requieren pruebas especializadas.

Inicie una prueba de un período de dos semanas de una dieta estricta sin lactosa, prestando especial atención a las etiquetas de los alimentos. Si los síntomas desaparecen pero reaparecen al reintroducir alimentos que contienen lactosa, se puede hacer el diagnóstico.

No existe una prueba diagnóstica única acordada, pero se pueden utilizar las siguientes donde sea apropiado:^{9 10}

• Prueba de aliento de hidrógeno - if carbohydrate is unabsorbed in the gut, it is fermented by bacteria in the large intestine. This leads to the production of hydrogen gas, which is absorbed into the blood and excreted by the lungs. Thus, carbohydrate malabsorption can be determined by measuring the exhaled hydrogen concentration after a carbohydrate load. Normally, the fermenting bacteria are confined to the large intestine but, when bacterial overgrowth in the small intestine occurs, upper small bowel fermentation of ingested lactose occurs and causes an early rise in the exhaled hydrogen concentration. There will still be a later rise in exhaled hydrogen during large bowel fermentation. Antibiotic use may produce false negative results. To diagnose lactose intolerance, oral lactose is given after overnight fasting and an increase greater than 20 parts per million (ppm) of hydrogen is diagnostic.

• Pruebas de heces - rarely, faecal pH and reducing substances might be tested in infants with diarrhoea in whom lactose or other carbohydrate intolerance is suspected. Stool may also be analysed for infection, if this is suspected as a differential diagnosis.⁸

• Prueba de tolerancia a la lactosa (LTT) - this involves giving a lactose load after fasting , and noting the rise in blood glucose at subsequent intervals - rather like a glucose tolerance test. A positive test is reproduction of symptoms and rise in serum glucose. For many reasons, including the high rate of false negative and positive results, and the need for multiple blood tests, LTTs have now been superseded by breath hydrogen tests.

• Pruebas genéticas are available but so far cannot cover all the genetic mutations that exist within different populations.

• If difficulty remains, a biopsia de la mucosa del intestino delgado can be obtained by endoscopy for direct assay of lactase activity as well as that of other brush border disaccharidases. The gold standard test is analysis of enzyme and carbohydrate levels and ratios from biopsy; however, it is usually too invasive a test for a mild condition.

Diagnóstico diferencial

• Dolor abdominal recurrente en la infancia.

• Síndrome del intestino irritable.

• Alergia a las proteínas de la leche or other constituents of milk.

• Deficiencia de otras disacaridasas.

• Cólico infantil.

• Enfermedad diverticular.

• Colitis ulcerosa.

• Enfermedad celíaca.

• Fibrosis quística.

Tratamiento y manejo de la intolerancia a la lactosa

Una dieta baja en lactosa aliviará los síntomas en la mayoría de los casos. No se requiere una dieta estricta sin lactosa, ya que la mayoría de las personas tolerarán hasta 12 gramos de lactosa en una sola dosis (esto equivale a un vaso de leche de 250 mL).¹¹ However, long-term lack of milk and dairy products can result in the loss of a vital source of calcium, especially in people who are also vegetarian, and you should consider referring the patient to a dietician if you are concerned about nutritional deficiency.¹²

Deficiencia primaria de lactasa

• Se pueden tolerar diferentes cantidades de lactosa - esto necesita determinarse. Las cosas pueden mejorarse aún más tomando la lactosa en porciones divididas a lo largo del día y con las comidas.

• El yogur y la cuajada pueden ser tolerados debido a su consistencia más espesa, lo que lleva a un vaciado gástrico más lento. Los productos con cultivos vivos o fermentados pueden ser mejor tolerados, ya que contienen bacterias que hidrolizan parcialmente su propia lactosa.

• Los productos lácteos con un mayor contenido de grasa, como el helado, la leche con chocolate, el queso y la leche entera en lugar de la desnatada, son mejor tolerados. El contenido de grasa ralentiza el vaciado gástrico.

• Los quesos duros, como el Cheddar, Edam, Parmesano y Emmental, contienen muy poca lactosa y pueden ser bien tolerados.

• Los sustitutos de la leche (por ejemplo, leche de soja, avena, nuez) también se pueden usar, pero contienen menos nutrientes en comparación con la leche de vaca.

• Los productos lácteos sin lactosa a los que se les añade la enzima lactasa están ampliamente disponibles y se consideran seguros.

• Los suplementos de enzima lactasa oral disponibles comercialmente se pueden combinar con alimentos que contienen lactosa. Alternativamente, se pueden tomar probióticos que producen lactasa en el intestino. La evidencia sobre la efectividad de estos es variable.¹

• Considere la necesidad de suplementación con calcio o vitamina D.¹³

Deficiencia secundaria de lactasa^{3 12 14}

• Tratar la causa subyacente.

• La reanimación con rehidratación intravenosa puede ser necesaria ocasionalmente.

• Los antibióticos deben evitarse a menos que haya una fuerte evidencia de una causa bacteriana.

• Se debe aconsejar a las madres que amamantan que continúen.

• Los padres de bebés alimentados con fórmula que probablemente tengan deficiencia de lactasa post-gastroenteritis (diarrea que dura más de dos semanas) pueden hacer un cambio temporal a fórmula sin lactosa, con una revisión después de dos semanas y con el objetivo de reintroducir la lactosa a las ocho semanas. La mejora en los síntomas debería observarse después de 2-3 días. La fórmula a base de soja no es adecuada para menores de 6 meses.

• Los bebés que consumen alimentos sólidos deben evitar temporalmente y luego reintroducir gradualmente la lactosa. Esto puede necesitar hacerse bajo la supervisión de un dietista.

Deficiencia de lactasa del desarrollo

Todos los bebés prematuros deben ser amamantados siempre que sea posible. Las alimentaciones por sonda con leche que contiene lactosa en bebés prematuros generalmente contienen leche materna, o si no es posible, leche con lactosa reducida. La fórmula con lactosa completa es más probable que induzca intolerancia. La evidencia para agregar lactasa a las alimentaciones en este período de tiempo sigue siendo débil.¹⁵ Breast milk contains components which aid lactose absorption.

Deficiencia congénita de lactasa

Los bebés con deficiencia severa de lactasa requieren una dieta llena de nutrientes esenciales pero que excluya la lactosa. No pueden ser amamantados; necesitan leche de fórmula sin lactosa y deben ser destetados con alimentos sin lactosa.

Complicaciones

La mayoría de las personas con deficiencia de lactasa sufren muy poco. La deficiencia transitoria de lactasa afecta a un número significativo de bebés después de una gastroenteritis severa. La alimentación temprana con productos a base de lactosa sin reconocer la malabsorción de lactosa puede llevar a diarrea crónica y desnutrición.

La lactosa mejora la absorción de varios minerales, incluidos el calcio, el magnesio y el zinc. Además, los productos lácteos son ricos en calcio, lo cual es extremadamente importante para el crecimiento óseo y el mantenimiento posterior de la densidad mineral ósea.¹⁶

Prevención de la intolerancia a la lactosa

Se debe aconsejar a los pacientes y cuidadores que revisen las etiquetas de los alimentos. Los siguientes pueden contener lactosa inesperada:¹²

• Pan.

• Pasteles y galletas.

• Cereales.

• Margarina.

• Aderezos.

• Dulces.

• Bocadillos.

• Comidas preparadas.

• Productos a base de Quorn.

• Judías al horno.

• Varios medicamentos, ya sean recetados o de venta libre.