Problemas ortopédicos en la infancia

Los problemas ortopédicos en los niños son frecuentes. Pueden ser congénitos, del desarrollo o adquiridos. Las causas incluyen las de origen infeccioso, neuromuscular, nutricional, neoplásico y psicógeno. A continuación se ofrece una visión general de algunas de las afecciones ortopédicas pediátricas más comunes.

Pie

• Metatarso aducto: se trata de un problema congénito, que afecta al 0,2% de los nacimientos, por el que el antepié está en aducción y a veces en supinación. El tratamiento suele ser no quirúrgico (mediante manipulación, escayola, férulas) o quirúrgico si la corrección no es completa a los 4 años.¹

• Pie calcaneovalgo: se da en neonatos con hiperdorsiflexión del pie, abducción del antepié y valgo del talón aumentado (en su forma más grave, el pie se apoya hacia arriba y hacia fuera, con los dedos casi pegados a la espinilla). Suele deberse a la posición en el útero y se resuelve al cabo de unos meses o, como muy tarde, cuando el bebé empieza a ponerse de pie. Los casos graves (a menudo asociados a parálisis cerebral) pueden requerir una fusión tibiotalocalcánea.²

• Deformidad en planovalgo: es otra afección frecuente y puede darse en la parálisis cerebral.³ El arco longitudinal del pie es anormalmente plano. En niños ambulatorios con parálisis cerebral, el alargamiento del calcáneo es un procedimiento eficaz para corregir la deformidad de leve a moderada. En los niños no ambulatorios con deformidad grave hay una alta tasa de recidiva y es poco probable que la cirugía sea útil.

• Talipes equinovarus: varias anomalías de la tibia, el peroné y los huesos del pie forman una anomalía compuesta, también conocida como pie zambo. Las opciones de tratamiento incluyen manipulación, escayola, entablillado y cirugía. ⁴

• Pies planos hipermóviles: los pies planos flexibles son frecuentes en neonatos y niños pequeños.⁵ La afección suele resolverse a los 6 años, pero después se requieren ejercicios de estiramiento del tobillo y ortesis de pie si el niño sigue sintomático. No hay pruebas de que el pie plano flexible afecte a la capacidad deportiva futura.

• Coalición tarsal: se trata de un pie plano peroneo espástico con pie plano rígido doloroso y espasmo del músculo lateral de la pantorrilla. Suele observarse por primera vez después de los 9 años de edad. Puede tratarse de forma no quirúrgica (por ejemplo, con yesos o plantillas) o quirúrgica. En la coalición calcaneonavicular, la interposición de grasa entre los dos huesos resecados ayuda a mejorar los síntomas y a recuperar la función.⁶

• Pie cavo: provoca un arco elevado que no se aplana al soportar peso. Las opciones de tratamiento incluyen fisioterapia, órtesis o cirugía, dependiendo de la gravedad. ⁷

Dedos de los pies

• Dedos superpuestos ("dedos rizados"): suelen afectar al cuarto y quinto dedo. Suelen ser hereditarios, bilaterales y asintomáticos. El 25-50% se resuelven espontáneamente a la edad de 3-4 años; en caso contrario, es necesaria la cirugía.⁸

• Superposición del quinto dedo: anula el cuarto dedo y causa dolor en la mitad de los casos, por lo que requiere cirugía.

• Polidactilia: es la deformidad más común del pie y puede variar desde grados menores de duplicación de tejidos blandos hasta anomalías esqueléticas importantes. La anomalía más común es un quinto dedo extra. El tratamiento habitual es la extirpación quirúrgica. Debe realizarse una revisión de la cabeza a los pies para excluir otras deformidades.

• Sindactilia (dedos en telaraña) - no necesita tratamiento pero, de nuevo, se requiere una revisión exhaustiva para excluir deformidades adicionales.

• Dedo en martillo: son articulaciones metatarsofalángicas (MTP) e interfalángicas distales (DIP) extendidas con una articulación interfalángica proximal (PIP) hiperflexionada. El segundo dedo es el más afectado. En caso de dolor, puede ser necesaria una intervención quirúrgica.

• Dedo en martillo: es una deformidad en flexión de la DIP. La cirugía puede ser necesaria si el dedo (s) del pie causa síntomas.

• Dedo en garra: dorsiflexión de la falange proximal en la articulación MTP menor y flexión simultánea de las articulaciones PIP y DIP. Puede estar indicada la intervención podológica y quirúrgica.

• Uña encarnada: el borde de la uña crece en el tejido blando circundante y puede causar una paroniquia. Las opciones de tratamiento van desde el tratamiento conservador con baños calientes y antibióticos hasta diversos procedimientos quirúrgicos.

Piernas

• Torsión interna del fémur: es la causa más frecuente de dedos en los pies en niños mayores de 2 años; se suele tratar corrigiendo una posición sentada anormal, pero se ha demostrado que esto no cambia el pronóstico. La anteversión femoral suele resolverse a los 19 años; de lo contrario, se recurre a la fisioterapia o se plantean opciones quirúrgicas si la movilidad se ve afectada de forma significativa.

• Internal tibial torsion - this is the most common cause of in-toeing in children aged <2 years; it normally resolves spontaneously when the child starts to walk.

• Torsión tibial externa: suele estar asociada al pie calcaneovalgo (véase más arriba) y también se resuelve al caminar.

• Genu varum (piernas arqueadas): se debe a una opresión de la cápsula posterior de la cadera; suele desaparecer a los 2 años. Excluir el raquitismo. Considere el uso de una férula nocturna o una osteotomía si la afección es grave.

• Genu valgum (patizambo): es muy frecuente y suele ser benigno. Suele desaparecer entre los 5 y los 8 años de edad; puede ser necesario intervenir quirúrgicamente si persiste después de los 10 años.

• Discrepancia en la longitud de las piernas: suele deberse a una asimetría en el crecimiento; las opciones de tratamiento incluyen el uso de fisioterapia y/o plantillas ortopédicas para corregir el desequilibrio muscular. Puede considerarse la corrección quirúrgica de la pierna más larga o más corta.

Rodilla

• Quiste poplíteo (quiste de Baker): el tratamiento de este quiste sinovial suele ser conservador, a menos que exista una alteración interna subyacente de la rodilla que requiera artroscopia.

• Osteocondritis disecante: se trata de una osteocondrosis intraarticular de etiología desconocida. Las opciones de tratamiento incluyen la inmovilización, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la cirugía o el trasplante de condrocitos.

• Apofisitis tibial (enfermedad de Osgood-Schlatter): suele requerir un tratamiento conservador con modificación de la actividad (reducción temporal), tratamiento físico, ortesis y, en raras ocasiones, escisión del tubérculo tibial en caso de no unión.⁹

• Subluxación y luxación rotuliana: se trata de un trastorno congénito que suele tratarse con inmovilización. Se considera la cirugía si las luxaciones son recurrentes.

• Menisco lateral discoide: malformación congénita del menisco lateral; tiene preponderancia a desgarrarse, por lo que requiere reparación artroscópica si da problemas.¹⁰

Cadera

El dolor de cadera en los niños puede deberse a varias causas.¹¹ El diagnóstico requiere una anamnesis y una exploración cuidadosas. La artroscopia de cadera se utiliza cada vez más en pacientes pediátricos para investigar y tratar el dolor en la articulación.

• Displasia del desarrollo: se trata de un espectro de trastornos que afectan al fémur proximal, el acetábulo y las caderas. El reconocimiento precoz previene la morbilidad a largo plazo. El tratamiento en menores de 6 meses es un arnés de Pavlik; en mayores de 6 meses se requiere una reducción cerrada y una escayola Spica.

• Artritis séptica y osteomielitis: suele originarse por una infección localizada por Staphylococcus aureus . El tratamiento suele consistir en una aspiración urgente, artroscopia, drenaje y desbridamiento con cobertura antibiótica.

• Sinovitis monoarticular transitoria: es una causa común de cojera y suele producirse tras una infección respiratoria. Las opciones de tratamiento incluyen reposo, fisioterapia y AINE.

• Enfermedad de Perthes: se trata de una necrosis avascular idiopática de la cabeza femoral. Las intervenciones primarias incluyen reposo en cama, analgesia y ortesis. A veces es necesaria una operación para redirigir la bola de la cabeza femoral, conocida como osteotomía femoral en varo.

• Deslizamiento de la epífisis de la cabeza fem oral: en esta afección, la cabeza femoral se "desliza" hacia atrás y entra en varo. Es más frecuente en varones de 12 a 15 años con sobrepeso o que crecen rápidamente. El tratamiento suele consistir en la inmovilización quirúrgica de la cadera.

• La luxación quirúrgica de la cadera se recomienda a veces para varias afecciones congénitas de la cadera.

Columna vertebral

• Escoliosis y cifosis.

• Espondilolisis y espondilolistesis: la espondilosis es un defecto de la pars interarticularis. Es la causa más frecuente de espondilolistesis, en la que una vértebra se desliza hacia delante sobre la vértebra que tiene debajo. El tratamiento incluye fisioterapia, AINE y, en pacientes con espondilolistesis grave, fusión espinal posterior.

• Discitis: es una enfermedad poco frecuente en los niños. Las características clínicas incluyen incapacidad para caminar, dolor de espalda y pérdida de la lordosis lumbar. En algunos pacientes, el disco está simplemente hinchado; en otros, puede observarse calcificación. Las resonancias magnéticas sugieren que la etiología es una lesión de la irrigación vascular del disco.¹² El tratamiento con antibióticos intravenosos suele ir seguido de un tratamiento prolongado con antibióticos orales.

Cuello

• Tortícolis: la forma más común es muscular; en la infancia, suele deberse a una lesión durante el parto. Las opciones de tratamiento incluyen observación, fisioterapia, corsés y, en casos persistentes, inyecciones de Botox®. Si la afección se debe a la presencia de una banda fibrosa tensa, la resección quirúrgica puede dar buenos resultados funcionales y estéticos.

• Inestabilidad atlanto-axoidea: poco frecuente pero potencialmente grave. Suele estar asociada al síndrome de Down. No requiere tratamiento a menos que se produzca una compresión de la médula espinal, en cuyo caso es necesaria una estabilización quirúrgica.

Hombro

• Deformidad de Sprengel: la escápula no desciende a su posición habitual.¹³ Puede ser unilateral o bilateral. No requiere tratamiento a menos que sea grave, en cuyo caso se realiza una cirugía correctiva.

Codo

• Codo de niñera (también conocido como "codo tirado" o subluxación de la cabeza radial): el ligamento anular queda atrapado en la articulación radiohumeral. La simple manipulación, en particular la hiperpronación, puede reducir la subluxación, pero la recidiva puede requerir la reconstrucción del ligamento.¹⁴

• Enfermedad de Panner - se trata de una osteocondrosis que afecta al capitellum. Es una enfermedad rara, a veces asociada a atletas jóvenes. Los síntomas suelen desaparecer con la reducción de la actividad física.

Muñeca

• Ganglio: se suele encontrar en el dorso de la muñeca.

• Mano zamba radial: es una deformidad poco frecuente causada por la ausencia del radio. Puede ser congénita o adquirida, por ejemplo causada por la destrucción del radio secundaria a osteomielitis o traumatismo. La corrección quirúrgica mediante injertos óseos y otras técnicas puede producir un resultado funcionalmente aceptable.

Mano y dedos

• Polidactilia y sindactilia.

• Dedo pulgar y dedo índice en gatillo congénito: está causado por el engrosamiento de los tendones o los músculos justo debajo de la primera polea del dedo. La liberación quirúrgica es curativa.

Trastornos generalizados

• Artrogriposis múltiple congénita. Se refiere al desarrollo de contracturas articulares múltiples que afectan a dos o más zonas del cuerpo antes del nacimiento.

• Entre las osteocondrosis se encuentran la enfermedad de Perthes, la enfermedad de Osgood-Schlatter, la enfermedad de Scheuermann (cifosis juvenil) y la enfermedad de Köhler (osteocondrosis idiopática del hueso navicular del tarso).

• Trastornos hereditarios del tejido conjuntivo, incluidos el síndrome de Ehlers-Danlos y el síndrome de Marfan y las mucopolisacaridosis.

• Las osteocondrodisplasias - por ejemplo, la acondroplasia.

• Las osteopetrosis, incluidas las osteoesclerosis, las displasias craneotubulares y las hiperostosis.