Talipes equinovarus

¿Qué es el talipes equinovaro?

El talipes equinovaro congénito es una afección ortopédica congénita. Se caracteriza por una alteración permanente de la morfología del pie y de su relación con la pierna, por lo que el pie no puede colocarse plano en el suelo cuando está en posición fisiológica de pie. El pie está excesivamente girado (equinovaro) con un arco longitudinal medial elevado (cavo).¹

El talipes equinovaro presente al nacer puede ser posicional o congénito:

El talipes post ural es un pie normal que se ha mantenido en una posición deformada en el útero. El talipes postural se puede corregir con una suave dorsiflexión pasiva del pie. Esta variante posicional se produce unas cinco veces más a menudo que el talipes equinovaro congénito.²

Los talipes congénitos son una afección fija, que puede ser idiopática o teratológica:

• El tipo idiopático suele ser una anomalía esquelética aislada. Suele ser bilateral y presenta una mayor tasa de respuesta al tratamiento conservador y una tendencia a la recurrencia.

• Las causas del tipo no idiopático incluyen síndromes genéticos, anomalías teratológicas, trastornos neurológicos y miopatías. Puede haber deformidades diametralmente opuestas en los pies (calcaneovalgo en un pie y equinovar en el otro), presencia de otras anomalías y peor respuesta al tratamiento.

El resto de este artículo trata sobre el talipes equinovaro congénito.

¿Cuál es la frecuencia del talipes equinovaro?(Epidemiología)³

• La incidencia es de aproximadamente 1 de cada 1.000 nacimientos.

• Alrededor del 50% de los casos afectan a ambos pies.

• El talipismo es casi dos veces más frecuente en los varones que en las mujeres.

• En todo el mundo nacen cada año entre 150.000 y 200.000 bebés con talipes. Aproximadamente el 80% de ellos se encuentran en países de renta baja y media.⁴

• La prevalencia del pie zambo al nacer varía entre 0,51 y 2,03/1.000 nacidos vivos en países de ingresos bajos y medios.⁵

• La mayoría no recibirá un tratamiento eficaz y crecerá con una discapacidad grave.

¿Cuáles son las causas del talipes equinovaro? (Etiología)⁶

Se cree que la teoría del consenso explica la aparición de los talipes. Incorpora causas neuromusculares y anatómicas (anomalías de las fibras musculares, titulación y rotación del astrágalo, hipoplasia de la arteria tibial anterior), genética poligénica multifactorial y desarrollo fetal detenido (es decir, que el pie fetal está en equinovaro y no se corrige al nacer).

Asociaciones

El oligohidramnios, las anomalías uterinas y el embarazo múltiple pueden provocar talipes posicionales debido a la restricción fetal; sin embargo, no se asocian a una mayor prevalencia de talipes congénitos.

En el 20% de los casos, el talipes está asociado a otras afecciones genéticas y congénitas. Entre ellas se incluyen la artrogriposis distal, la distrofia miotónica congénita, el mielomeningocele, la secuencia de bandas amnióticas, la trisomía 18 y el síndrome de deleción del cromosoma 22q11.⁷

Talipes equinovarus síntomas (presentación)

Aunque el talipes es reconocible al nacer, la gravedad de la deformidad puede variar desde leve hasta un pie extremadamente rígido y resistente a la manipulación.⁸

• El retropié está en equinovaro rígido (el pie está girado hacia dentro y hacia abajo) y el antepié está en aducción y supinación. La planta del pie apunta medialmente.

• El talón es alto, con el peroné prominente, y el músculo de la pantorrilla y el pie suelen ser más pequeños de lo normal.

• En la edad adulta puede haber aducción residual del antepié, acortamiento del tendón de Aquiles y pie pequeño.

Investigaciones

El diagnóstico se basa en el aspecto clínico y la evaluación, aunque el diagnóstico por imagen es útil para definir la gravedad y controlar la evolución del tratamiento.

• Radiografías - anteroposterior (AP) más lateral en bipedestación o bipedestación simulada.

• Ecografía; la corrección de los talipes durante la manipulación seriada puede controlarse mediante ecografía.

Enfermedades asociadas

Los talipes pueden estar asociados a otros trastornos congénitos: algunas asociaciones concretas son la espina bífida, la parálisis cerebral y la artrogriposis.

El polihidramnios materno y otras afecciones que restringen el espacio en el útero (como las anomalías uterinas y el embarazo múltiple) se asocian a los talipes posicionales, pero no a los talipes congénitos (fijos).

Clasificación^{4 9}

El sistema de puntuación de Pirani se utiliza a menudo para proporcionar un pronóstico sobre el tratamiento probable para un pie concreto. La puntuación de Pirani tiene en cuenta seis características anatómicas de la deformidad. Cada componente puede puntuar 0, 0,5 o 1:

• Puntuación de contractura del retropié (HCFS):

  • Pliegue posterior.

  • Talón vacío.

  • Equino rígido.

• Puntuación de contractura del mediopié (MFCS):

  • Pliegue medial.

  • Curvatura del borde lateral.

  • Posición de la cabeza del astrágalo.

Una puntuación más alta en el momento de la presentación puede indicar que será necesario un mayor número de yesos, aunque una puntuación baja no excluye la posibilidad de que sea necesaria una tenotomía. Los niños con una puntuación inicial alta tienen más probabilidades que los que obtienen puntuaciones más bajas de sufrir una recaída durante la fase de colocación de la férula.

Tratamiento y gestión del talipo equinovaro^{1 10}

Si se diagnostica en el momento del nacimiento o poco después, el talipismo puede tratarse con éxito sin cirugía, lo que se ha convertido en la regla de oro. Existen dos métodos:

Método Ponseti^{11 12}

En los últimos años, el método Ponseti se ha convertido en el tratamiento de referencia para los talipes en la mayor parte del mundo. Se utiliza en niños de hasta 2 años de edad.

El método Ponseti requiere estiramientos. Se recoloca el pie y se coloca una escayola. El pie se recoloca y se vuelve a escayolar semanalmente durante varios meses. Hacia el final del proceso, se suele realizar una tenotomía del tendón de Aquiles (con anestesia local) para alargarlo.

El mantenimiento consiste en estiramientos rutinarios. El niño lleva zapatos especiales u ortesis a tiempo completo durante tres meses, y luego por la noche durante tres años. Si no se lleva la férula, se produce un fallo. Los casos típicos requieren cinco escayolas durante cuatro semanas. Los casos complejos pueden requerir más.

La toxina botulínica se utiliza a veces como alternativa a la tenotomía. Se inyecta en el músculo de la pantorrilla para debilitar el tendón de Aquiles. Esto permite girar el pie a una posición normal durante un periodo de 4 a 6 semanas. La mayoría de los talipes pueden corregirse con una sola inyección.

Método funcional francés¹³

El método francés, también conocido como "método funcional", es el más fácil de realizar con niños pequeños. El pie del niño se estira gradualmente hasta conseguir la posición correcta, sujetándose con cinta después del estiramiento. Se necesitan fisioterapeutas especializados. Una revisión de 2016 sugiere que el método funcional francés tiene más éxito que el método Ponseti.¹⁴

Cirugía¹⁵

La cirugía no se recomienda como tratamiento primario de los talipes. Puede ser necesario considerarla en niños que caminan debido a la mayor rigidez del pie, pero se utiliza principalmente en casos de deformidad fija en los que la columna lateral del pie es mucho más larga que la medial como consecuencia de un crecimiento desequilibrado.

Las técnicas incluyen la liberación medial selectiva y la liberación posteromedial, con o sin osteotomía de sustracción cuboidea. A veces se recurre a la tenotomía y a la elongación y transferencia tendinosa y fusión articular; la elección del procedimiento y el momento óptimo son controvertidos.

Pronóstico¹⁵

Las percepciones de la comunidad sobre los talipes afectan a la búsqueda de tratamiento en muchas partes del mundo. Entre las ideas erróneas sobre las causas de los talipes figuran los eclipses lunares y solares, las explicaciones religiosas y mágicas y el estado de salud y el comportamiento de los padres. A menudo, las personas no buscan tratamiento porque desconocen su disponibilidad y no se dan cuenta de que el talipismo es una afección corregible.¹⁶

Sin tratamiento

Una deformidad descuidada o no corregida obliga al niño a empezar a caminar sobre la cara lateral del pie, lo que empeora el equino y la supinación. La columna lateral del pie crece más que la columna medial, y el pie se vuelve rígido.

Con el tiempo, la deformidad deja de ser reducible. A medida que el peso del niño pasa por las superficies lateral y superior del pie, se forman una gran bursa y un callo en la superficie que soporta el peso. Un niño con talipes desatendido tendrá dificultades para llevar calzado normal y puede experimentar dolor e incapacidad de por vida.

Con tratamiento conservador^{11 14}

El tratamiento conservador con los métodos funcionales de Ponseti y French proporciona excelentes resultados, con una tasa de corrección inicial superior al 90% en los talipes idiopáticos. Los enyesados seriados de Ponseti en casos de recidiva tardía también han demostrado resultados alentadores.¹⁷

Con tratamiento quirúrgico

En la actualidad, la cirugía sólo se suele considerar en los casos en que las deformidades son fijas, se han producido cambios compensatorios en el crecimiento y la afección no puede corregirse mediante manipulación. Esto incluye normalmente a los niños ambulantes, aunque no se ha definido un punto de corte preciso en términos de edad y desarrollo.

• Los abordajes incluyen la escisión en cuña del hueso calcáneo-cuboideo, la fusión de las articulaciones media y subastragalina, o la osteotomía calcánea y talectomía.

• Un único episodio de cirugía correctiva puede no ser suficiente. Puede ser necesaria otra cirugía correctiva más adelante en la infancia.

• La cirugía puede provocar problemas funcionales, de crecimiento y estéticos en el pie a medida que el niño crece. Las complicaciones de la cirugía incluyen:

  • Correcciones incompletas o excesos de corrección.

  • Problemas cutáneos y lesiones neurovasculares.

  • Pérdida de la corrección con el paso del tiempo.

  • Deformidad residual tras la madurez esquelética.

  • Rigidez y/o cambios degenerativos precoces que afectan al tobillo y a las articulaciones subastragalina y medioastragalina.

Antecedentes históricos

Entre los personajes históricos que nacieron con uno o ambos pies "zambos" figuran el emperador romano Claudio y el faraón egipcio Tutankamón, que tenía talipes y paladar hendido. Es probable que necesitara un bastón para caminar. Más recientemente, entre los deportistas nacidos con talipes figuran el futbolista Steven Gerrard y la patinadora artística de oro olímpico Kristi Yamaguchi.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.