Pie plano

¿Qué es el pie plano?

El pie plano (comúnmente conocido como "pie plano") es una deformidad relativamente frecuente del pie y se define por la pérdida del arco longitudinal medial del pie en la zona en la que contacta o casi contacta con el suelo.¹ . Puede ser flexible o rígido y provoca un aplanamiento relativo de la superficie plantar. El pie plano puede ser de por vida o adquirirse con el paso del tiempo, una inflamación u otros problemas musculoesqueléticos. Por lo general, el tratamiento del pie plano sólo es necesario si la afección es nueva, dolorosa o progresiva, o cuando existe una deformidad fija u otro problema asociado.

El pie plano se refiere específicamente a la pérdida del arco en la estructura ósea del pie. Las personas con hipertrofia de los músculos plantares del pie (por ejemplo, los que caminan descalzos toda la vida) pueden parecer que tienen pies planos, pero si sus arcos óseos son normales, entonces no tienen pie plano.

Los arcos del pie

Los arcos añaden elasticidad y flexibilidad al pie al permitir que el mediopié se extienda y se cierre. Ayudan al pie a absorber los impactos y producen fuerza para impulsarse y ajustarse para mantener el equilibrio y caminar. También ayudan a distribuir el peso uniformemente alrededor del pie.

El análisis biomecánico sugiere que existen ventajas e inconvenientes tanto en los pies de arco alto como en los de arco bajo: la tensión sobre la fascia plantar y los metatarsianos es mayor en el pie de arco alto, mientras que la tensión sobre el calcáneo, el navicular y el cuboides es mayor en el pie de arco bajo. Quizá lo ideal sea un término medio² .

Epidemiología^{3 4}

El pie plano puede aparecer hasta en un 20% de los adultos, muchos de los cuales son flexibles y no tienen dificultades derivadas de ello.

El pie plano es frecuente en niños pequeños, que suelen tener un arco longitudinal mínimo con pronación del antepié y valgo del talón al soportar el peso. Se presenta en mayor grado en niños de etnia africana. Los estudios indican que alrededor del 45% de los niños de 3 a 6 años presentan alrededor de 5,5° de valgo, aunque la prevalencia disminuye con la edad. La prevalencia del pie plano patológico en este grupo fue inferior al 1%. La mayor prevalencia se asoció a la obesidad y al sexo masculino. La mayoría de los niños desarrollan un arco longitudinal normal a la edad de 10 años.

Efectos del pie plano en la dinámica del pie⁵

El colapso del arco longitudinal medial evertebra el calcáneo en relación con el astrágalo, de modo que el pie se prona. Los pacientes afectados suelen presentar también:

• Posición en valgo del talón y el antepié (girados hacia fuera); y

• Pronación (balanceo hacia dentro) del mediopié, lo que suele denominarse "hiperpronación".

La hiperpronación desplaza la transmisión de la fuerza medialmente al transferir el peso hacia delante sobre el pie que camina. Esto puede estirar los tejidos blandos situados detrás del maléolo medial (el tendón tibial posterior y el nervio tibial posterior), lo que puede provocar tendinopatía y atrapamiento del nervio. El arco colapsado también puede estirar el ligamento elástico y la fascia plantar, provocando fascitis plantar. La abducción compensatoria del antepié, junto con la alteración de la transmisión del peso a través del pie, puede provocar hallux valgus y metatarsalgia.

Tipos de pie plano

• Flexible o fijo.

• Desarrollo, congénito o adquirido.
  

Etiología del pie plano^{3 5}

El pie plano en los niños⁶

• El pie plano puede formar parte del desarrollo normal:
  

  • Puede haber laxitud ligamentosa, probablemente determinada genéticamente.

  • Los bebés suelen tener un arco mínimo. En los neonatos y los niños pequeños hay una almohadilla de grasa bajo el arco longitudinal medial que lo protege mientras se desarrolla el arco y que desaparece entre los 2 y los 5 años. Casi todos los niños tienen el pie plano cuando empiezan a andar: la laxitud intrínseca y la falta de control neuromuscular agravan esta situación.

  • El 45% de los niños de 3 a 6 años presentan aplanamiento del arco largo, con pronación del antepié y valgo del talón al soportar el peso.

  • La mayoría de estos niños desarrollan espontáneamente un arco normal fuerte alrededor de los 10 años de edad.

  • La obesidad infantil se correlaciona significativamente con la tendencia al colapso del arco longitudinal en la primera infancia⁷ .

• El desarrollo anormal del pie, que produce el pie plano, puede deberse a:
  

  • Problemas neurológicos - por ejemplo, parálisis cerebral, poliomielitis.

  • Anomalías óseas - por ejemplo, coalición tarsal (fusión de los huesos del tarso), hueso navicular accesorio (un pequeño hueso que se asienta en el tendón tibial posterior, debilitando el soporte del arco).

  • Laxitud ligamentosa - p. ej., síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan

  • Una pequeña proporción de pies planos flexibles no se corrige con el crecimiento (pies planos fisiológicos). Estos pueden volverse rígidos si el pie plano provoca cambios óseos.

Pie plano fisiológico en adultos

Alrededor del 20% de los adultos padecen pie plano, la mayoría de los cuales carecen de un desarrollo fisiológico del arco del pie, probablemente debido a la laxitud ligamentosa. La mayoría tiene un pie flexible y no presenta síntomas. Sin embargo, si también hay contractura del cordón del talón, puede haber síntomas (véase "Factores contribuyentes", más adelante).³ .

Pie plano adquirido en adultos^{6 8 9}

Esto puede deberse a la reducción de la resistencia del arco, al aumento de la carga o a una combinación de ambos.

Factores que reducen la resistencia del arco

• Disfunción del tendón tibial posterior: una causa común e importante, que se desarrolla debido a la degeneración relacionada con la edad, la inflamación, la hipertensión, la diabetes, la obesidad, las lesiones crónicas y, ocasionalmente, la rotura traumática. El tendón tibial posterior es el principal estabilizador dinámico del pie. Su contracción provoca la flexión e inversión plantar, la elevación del arco del pie y el bloqueo de las articulaciones medias del tarso. Esto permite un trabajo eficaz del gastrocnemio durante la marcha.

• Desgarro del ligamento elástico (poco frecuente).

• Rotura del tibial anterior (poco frecuente).

• Un pie neuropático, por ejemplo, por diabetes, poliomielitis u otras neuropatías.

• Cambios degenerativos relacionados con la edad en las articulaciones del pie y el tobillo:

  • Artropatía inflamatoria - por ejemplo, artritis reumatoide.

  • Osteoartritis.

  • Fracturas.

  • Anomalías óseas - por ejemplo, coalición tarsal.

• Otras anomalías óseas - por ejemplo, deformidades rotacionales, anomalías tibiales, coalición (fusión) de huesos tarsianos, deformidad equina.

• Laxitud ligamentosa - p. ej., familiar, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Down.

Factores que aumentan la carga

• Calzado: zapatos que limitan el movimiento de los dedos; tacones altos (caminar descalzo puede ser protector). La pronación del pie es mayor cuando se lleva calzado que cuando se camina descalzo. Los zapatos elevan el calcáneo, acortan el tendón de Aquiles y entablillan eficazmente el pie, limitando así la contracción muscular durante la deambulación. Numerosos datos de observación sugieren que el uso de zapatos en la infancia es perjudicial para el desarrollo de un arco longitudinal normal y que las poblaciones sin zapatos tienen menos dolor crónico en los pies.

• Tensión del tendón de Aquiles o de los músculos de la pantorrilla (contractura de la cuerda del talón): pueden contribuir a causar el pie plano o a provocar síntomas como dolor en el pie cuando ya existe el pie plano.

• Obesidad: los individuos obesos tienen una marcha alterada con mayor eversión del retropié. El mayor peso corporal provoca mayores presiones plantares, con mayor efecto bajo el arco longitudinal y las cabezas metatarsales.

• Embarazo: existen pruebas de que los cambios endocrinos del embarazo (que aumentan la laxitud ligamentosa) pueden predisponer al colapso del arco del pie en mujeres que también son obesas.¹⁰ .

• Otros factores causantes de la pronación del pie: por ejemplo, debilidad de los abductores de la cadera y genu valgum.
  

Presentación y evaluación

Historia

Los pacientes suelen presentar un pie plano notable, preocupación en los padres o dolor en los pies.

En niños

• Historia adecuada a la edad de las preocupaciones y el desarrollo motor.

• Historial del pie plano, incluyendo cualquier cambio.

• Historial del desarrollo, en particular el desarrollo motor (flojedad de bebé, edad a la que empezó a caminar, desarrollo de la marcha, tropiezos, regresión, meter los dedos de los pies).

• Síntomas: capacidad para caminar/correr y cualquier dolor en los pies.

• Niños mayores: nivel de actividad física, participación en deportes o evitación.

• Antecedentes musculoesqueléticos: dolor relacionado con el ejercicio que sugiere un síndrome de hipermovilidad articular benigna.

• Antecedentes médicos: otras enfermedades.

• Antecedentes familiares de pies planos o de afecciones asociadas a anomalías de los tejidos blandos.

En adultos

• Establecer si el pie plano es nuevo y si es simétrico.

• Pregunte si hay dolor en el pie.

• Observe si hay alteración de la marcha.

• Pregunte si existen otros síntomas o antecedentes recientes en las extremidades inferiores: por ejemplo, dolor de rodilla, tendinitis de Aquiles, fascitis plantar.

• Antecedentes médicos: considerar lesiones, otras enfermedades relacionadas (neurológicas, reumatológicas, musculoesqueléticas).

• Tenga en cuenta la ocupación y la actividad física.

• Si el pie plano es nuevo, asimétrico o doloroso, pregunte por los síntomas de disfunción del tibial posterior, que son:
  

  • Dolor o hinchazón detrás del maléolo medial y a lo largo del empeine.

  • Cambio en la forma del pie.

  • Disminución de la capacidad para caminar y del equilibrio.

  • Dolor al caminar largas distancias.

Examen⁵

• Observe el pie plano:
  

  • Con el paciente de pie, observe los pies desde arriba y desde atrás y desde todos los lados, observe cuándo no soportan peso, cuándo soportan peso y cuándo caminan. La pérdida del arco es visible en el pie plano, con el lado medial del pie cerca del suelo. En el pie plano, el talón se desplaza hacia fuera (valgo) y los dedos también pueden apuntar hacia fuera.

• Evaluación del pie:

  • Determinar si el pie es flexible:
    

    • Pida al paciente que se ponga de puntillas. En el caso del pie plano flexible, el arco quedará al descubierto y el talón se desplazará hacia dentro (posición en varo).

    • Evaluar la dorsiflexión y plantarflexión del tobillo y los rangos de movimiento del retropié, mediopié y antepié.

    • Evaluar el tendón de Aquiles: menos de 10° de dorsiflexión sugiere una contractura del tendón de Aquiles.

    • Fíjate en el calzado: un pie plano flexible puede provocar un desgaste rápido y desigual del calzado.

• Busque signos de disfunción del tibial posterior¹¹ :
  

  • Pida al paciente que realice 10 elevaciones de talón sin apoyo (ponerse de puntillas sobre un pie, sin apoyo). Los pacientes con disfunción del tibial posterior no podrán hacerlo.

  • En la siguiente referencia se detalla la evaluación de la disfunción del tibial posterior¹¹ .

• Evaluar problemas relacionados, si son relevantes - por ejemplo, neuropatía o artritis.

• Examen general del sistema musculoesquelético. Buscar evidencias de laxitud articular generalizada, utilizando la puntuación de Beighton.¹² .

• Observar la marcha.

Investigaciones^{3 11 13}

La proforma pediátrica del pie plano es un instrumento para evaluar el pie plano en la infancia media, aunque todavía no existe un algoritmo de tratamiento claro y basado en la evidencia.¹⁴ . Sin embargo, en general no existe un marco de evaluación estandarizado y la afección se confunde con múltiples clasificaciones, la mayoría de las cuales tienen en cuenta el arco, la posición del pie y la flexibilidad del pie. Los métodos de evaluación habituales son las radiografías, las huellas plantares y las observaciones visuales.

En algunos casos, las radiografías de pie pueden ser útiles para mostrar el grado de deformidad:

• La vista lateral en bipedestación muestra el arco longitudinal y la articulación astrágalo-navicular.

• La vista AP en bipedestación muestra el grado de valgo del talón (ángulo talo-calcáneo).

Las lesiones tendinosas (tendón tibial posterior) y ligamentosas (ligamento elástico y ligamento interóseo) pueden evaluarse mediante IRM o ecografía. En las deformidades fijas, la TC puede utilizarse para explorar la artritis o etiologías específicas. La reconstrucción por TC en 3D puede analizar la estructura ósea y articular y contribuir a la planificación de la osteotomía.¹⁵ .

Tratamiento y gestión del pie plano^{13 16}

Tratamiento en niños

El tratamiento del pie plano flexible pediátrico es controvertido; existe un claro consenso en que la afección disminuye con la edad y que la mayoría de los niños son asintomáticos. Pocos pies planos pediátricos son sintomáticos, pero a menudo se tratan innecesariamente.

Cuando se indican ortesis de pie, los aparatos genéricos suelen ser suficientes. Las órtesis personalizadas deben reservarse para:

• Niños con dolor de pies y artritis.

• Morfología inusual.

• Casos que no responden.

La cirugía rara vez está indicada en niños, a menos que el pie plano sea rígido. Es necesario un enfoque estandarizado de evaluación, clasificación y tratamiento.

Tratamiento en adultos

En muchos casos, el pie plano no requiere tratamiento. La mayoría de los pies planos flexibles son asintomáticos.

• El arco puede desarrollarse espontáneamente en niños menores de 10 años con pie plano flexible y ninguna otra afección relevante.

• En los adultos, el pie plano que ha estado presente durante mucho tiempo, es flexible, bilateral, indoloro y no progresa, no requiere tratamiento.

El pie plano sintomático e inflexible puede requerir tratamiento. Las opciones iniciales incluyen la modificación de la actividad, calzado y ortesis, ejercicios y medicación (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]). Deben identificarse y tratarse las comorbilidades. Cuando se requiere tratamiento y las opciones de tratamiento no quirúrgico han fracasado, se considera la cirugía. Considere la derivación o el tratamiento si

• El pie plano es fijo, nuevo, asimétrico o progresivo.

• Donde hay dolor de pies.

• Si el paciente padece otra enfermedad que pueda estar contribuyendo (por ejemplo, neuropatía, artritis inflamatoria).

• Existe una disfunción del tibial posterior. Debe tratarse de forma independiente: el tratamiento puede consistir en reposo, AINE, ortesis o cirugía.¹¹ .

Tratamiento no quirúrgico^{3 5}

• Ejercicio para pies planos: se ha utilizado tanto caminar descalzo como actividades prescritas.

• Estiramiento del cordón del talón, para estirar y alargar el tendón de Aquiles y los músculos posteriores de la pantorrilla, ya que un tendón de Aquiles tenso tiende a pronar el pie. El paciente debe recibir las siguientes instrucciones:

  • Colóquese de pie frente a una pared con las manos apoyadas en la misma, más o menos a la altura de los ojos. Coloca la pierna que quieres estirar un paso por detrás de la otra.

  • Manteniendo el talón trasero en el suelo, dobla la rodilla delantera hasta que sientas un estiramiento en la pierna trasera.

  • Mantenga el estiramiento durante 15-30 segundos. Repítalo 2-4 veces. Haga este ejercicio 3-4 veces al día.

• Ortesis (plantillas, a menudo hechas a medida):

  • Suelen contener una cuña en el talón para corregir la deformidad calcaneovalgular y un soporte para el arco del pie. En pacientes con pie plano fijo o artropatía, las plantillas personalizadas pueden ayudar a aliviar los síntomas.

  • No existen pruebas de alto nivel que apoyen el uso de ortesis de pie para el pie plano flexible en adultos, aunque las pruebas de bajo nivel indican que las ortesis de pie mejoran el dolor y reducen la eversión del retropié, y existen pruebas ligeramente mejores de que mejoran la biomecánica del pie al caminar. Se necesitan más investigaciones¹⁷ .

  • Los soportes para el arco utilizados sin corregir la contractura de la cuerda del talón pueden empeorar los síntomas.

• Reducir los factores contribuyentes:
  

  • Use zapatos de tacón bajo y puntera ancha.

  • Pierda peso si procede.

  • Haga ejercicios para fortalecer los músculos del pie: caminar descalzo (si procede), curl de dedos (flexión de los dedos) y elevación de talones (ponerse de puntillas).

Cirugía^{3 5 13}

Los objetivos de la cirugía son la reducción/resolución del dolor y la realineación del pie.

Las indicaciones habituales para la cirugía son:

• Parálisis cerebral con pie equinovalgo, para evitar la progresión y la rotura del mediopié. La fusión subastragalina es eficaz en pacientes ambulatorios, aunque existe una elevada tasa de recidiva¹⁸ .

• Pie plano rígido y doloroso.

• Para evitar la progresión, por ejemplo, con una articulación de Charcot.

• Disfunción del tibial posterior, cuando el tratamiento no quirúrgico no ha tenido éxito.

Los posibles procedimientos quirúrgicos incluyen:

• Procedimientos reconstructivos de tejidos blandos - p. ej:

  • Alargamiento del tendón de Aquiles.

  • Reconstrucción del tendón tibial posterior.

• Artroereisis (procedimiento controvertido que consiste en la inserción de un espaciador en el seno del tarso para reducir la pronación de la articulación subastragalina).

• Osteotomías reconstructivas - retropié, mediopié o antepié, dependiendo de la alineación - por ejemplo, osteotomía calcánea, para realinear el retropié.

• Artrodesis:

  • Artrodesis subtalar.

  • Artrodesis triple: suele ser una medida de rescate tras un tratamiento quirúrgico fallido.

La cirugía rara vez está indicada para el pie plano pediátrico (a menos que sea rígido) y sólo si el tratamiento conservador no ha tenido éxito.¹³ .

Complicaciones y pronóstico

Pie plano fisiológico

En general, se acepta que es poco probable que el pie plano fisiológico cause problemas importantes en los pies.^{3 5} .

Sin embargo, algunos autores sugieren que la pronación excesiva del pie puede contribuir a la aparición de dolor y problemas en los pies como:

• Disfunción del tibial posterior (porque la hiperpronación estira este tendón).

• Hallux valgus (porque los metatarsianos mediales soportan más peso cuando el pie hiperprona).

• Metatarsalgia (por el mismo motivo).

• Fascitis plantar.

• Dolor de rodilla: un estudio revela que las ortesis de pie comerciales son beneficiosas para el dolor femororrotuliano¹⁹ . Otro estudio sugirió que la deformidad del pie puede estar relacionada con una mayor discapacidad por artrosis de rodilla²⁰ .

• El pie plano puede reducir las características de absorción de impactos del pie, contribuyendo potencialmente al dolor lumbar, aunque puede proteger contra la fractura metatarsal por estrés.³ .

No se ha demostrado el papel del pie plano en estos problemas.

Pie plano sintomático o rígido²¹

Dependiendo de la causa, el pie plano puede deteriorarse, con pérdida del arco longitudinal, lo que lleva al colapso del mediopié. Con el deterioro, un pie flexible puede volverse rígido y/o doloroso. Esto puede causar importantes dificultades para caminar y puede requerir cirugía.

Las situaciones en las que el deterioro es probable sin tratamiento incluyen:

• Neuropatía - por ejemplo, con una articulación de Charcot puede haber una pérdida rápida y progresiva del arco⁵ .

• Disfunción del tibial posterior.

• Parálisis cerebral³ .

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.