Hallux valgus

Sinónimos: hallux abductovalgus, juanete

¿Qué es un juanete (hallux valgus)?

El hallux valgus describe la desviación lateral del dedo gordo del pie de manera que se produce una deformidad en valgo en la articulación metatarsofalángica (MTP) del primer dedo; comúnmente se conoce como juanete. Una desviación de más de 15° se considera anormal. Esta desviación altera la biomecánica del pie. Puede causar subluxación de la primera articulación MTP y el dedo gordo del pie incluso puede superponerse al segundo dedo.

La subluxación lateral produce una prominencia en la cabeza del metatarsiano (juanete) que a menudo va seguida del desarrollo de una bursa llena de líquido. Esto se vuelve doloroso al rozar con el zapato.

Fisiopatología

Es útil considerar esto, ya que la corrección de los factores biomecánicos puede prevenir la pronación excesiva y la progresión de la deformidad:

• Al caminar, el hallux y los dedos permanecen paralelos al eje longitudinal del pie. Esto es generalmente cierto independientemente de cuán pronado o abducido esté el antepié.

• La tracción del tendón aductor conjunto, el tendón extensor largo del dedo gordo y el tendón flexor largo del dedo gordo asegura que el hallux y los dedos permanezcan paralelos.

• El desplazamiento de la articulación otorga a los tendones una ventaja mecánica y esto desplaza aún más la articulación. A medida que esto ocurre, se crea tensión en el aspecto medial de la articulación (con compresión lateralmente).

• La tensión medial provoca que los ligamentos tiren y causen que el hueso prolifere en el aspecto dorsomedial de la cabeza del primer metatarsiano.

• La tensión lateral provoca que el aparato sesamoideo se quede en una posición dislocada lateralmente.

• La remodelación ocurre lateralmente y medialmente y esto afecta al cartílago articular.

¿Qué tan comunes son los juanetes?¹

La prevalencia exacta es desconocida, pero aumenta con la edad. Una revisión sistemática y un meta-análisis encontraron una estimación de prevalencia del 23% en adultos de 18 a 65 años, y del 35.7% en personas de 65 años y mayores. Hubo una mayor prevalencia de juanetes en mujeres (30%) en comparación con hombres (13%).

Debido a que los factores de riesgo afectan a ambos pies, la condición suele ser bilateral, aunque puede ser más pronunciada en un lado que en el otro.

Factores de riesgo^{2 3 4}

Es probable que la causa sea multifactorial. Se han observado varios factores de riesgo asociados con el hallux valgus:

• Calzado. Existe una asociación significativa con el uso de zapatos ajustados o de tacón alto.⁵ Sin embargo, la condición puede desarrollarse en personas que nunca han usado tal calzado y el calzado no suele ser un factor en el hallux valgus juvenil. Igualmente, no todas las personas que usan tacones altos desarrollan hallux valgus.

• Predisposición genética.

• Género. Hay una mayor incidencia de hallux valgus en mujeres. El calzado puede ser responsable de esto.

• Anomalías del pie:

  • Pie plano (pies planos).

  • Hipermovilidad.

  • Contractura del tendón de Aquiles.

• Cambio de posición debido a condiciones neuromusculares como:

  • Accidente cerebrovascular.

  • - el daño cerebral causa problemas con las funciones musculares..

  • Esclerosis múltiple.

  • Síndrome de Charcot-Marie-Tooth.

• Condiciones sistémicas que causan laxitud ligamentosa:

  • Síndrome de Marfan.

  • síndrome de Ehlers-Danlos.

  • Artritis reumatoide.

  • Gota.

  • Artritis psoriásica.

• Ciertas actividades que pueden ejercer mayor fuerza en el antepié:

  • Danza de ballet. Hay una débil asociación con la danza de ballet. Los bailarines ejercen una gran presión sobre la primera articulación MTP, pero es poco probable que bailar cause juanetes.⁶

  • Escalada en roca.⁷

Síntomas de juanetes (hallux valgus)

La presentación suele ser como resultado del dolor, aunque la condición también es antiestética. El dolor suele ser progresivo y puede haber estado presente durante muchos años. La frecuencia o duración del dolor puede haber comenzado a aumentar recientemente y la actividad puede exacerbar el dolor.

Historia

• Un paciente puede presentar un dolor profundo o agudo en la articulación MTP del hallux al caminar y experimentar una exacerbación durante actividades particulares. Esto sugiere degeneración del cartílago intraarticular.

• Puede haber un dolor punzante en la cabeza del metatarso debido a la irritación por los zapatos. Puede haber un aumento reciente en el tamaño de la deformidad o protuberancia medial.

• Pregunte sobre la limitación de actividades físicas o de la vida diaria para entender la gravedad del dolor. Pregunte qué alivia el dolor. Puede ser simplemente quitarse los zapatos.

• Puede haber un historial de trauma o artritis inflamatoria.

• Una presentación más rara es el dolor ardiente o el hormigueo en el aspecto dorsal del juanete, lo que indica neuritis por atrapamiento del nervio cutáneo dorsal medial.

• El paciente también puede describir síntomas causados por la deformidad, como un segundo dedo superpuesto doloroso, queratosis interdigital o ulceración en la cabeza metatarsiana medial, sin quejarse de la deformidad del juanete.

• Pregunte sobre antecedentes médicos de diabetes, enfermedad vascular o neuropatía, ya que estas condiciones aumentarán el riesgo de complicaciones,

Examen

Examine el pie mientras soporta peso, aunque gran parte del examen tendrá que realizarse sin soportar peso. Observe al paciente caminar. Esto indicará el grado de dolor y dificultad que causa el problema, y una marcha anormal puede señalar un factor contribuyente o ser el resultado de la condición.

• Observe la posición del hallux en relación con los otros dedos. Puede estar superpuesto, por debajo o adyacente al siguiente dedo. La distorsión de la articulación puede ocurrir en más de un plano.

• Observe la prominencia medial de la articulación. El eritema o la bursa indican presión de los zapatos e irritación.

• Observe el rango de movimiento de la articulación MTP del hallux. La dorsiflexión normal es de 65-75° con flexión plantar de menos de 15°. Observe si hay dolor, crepitación o ambos presentes. El dolor sin crepitación sugiere sinovitis.

• Anote cualquier queratosis que sugiera fricción anormal debido a una marcha anormal.

• Las deformidades asociadas pueden incluir dedos en martillo en el segundo dedo y pie plano flexible o rígido. La inestabilidad del segundo dedo puede permitir una progresión más rápida del hallux valgus, ya que no puede actuar como un soporte lateral adecuado.

• Con el paciente de pie, observe cualquier:
  

  • Aumento de la abducción del hallux en los planos transversal y frontal.

  • Aumento en la prominencia medial.

  • Cambio en la dorsiflexión de la articulación.

Además, observe la condición general de la piel y los pulsos periféricos. Si hay signos de enfermedad vascular o neuropatía, esto aumentará el riesgo de complicaciones. También, si se contempla la cirugía, es imperativo que el flujo sanguíneo periférico sea adecuado para la curación.

Investigaciones

Por lo general, el diagnóstico es clínico y no se necesitan investigaciones. La radiografía mostrará el grado de deformidad y puede indicar subluxación de la articulación.

En un paciente anciano en quien se considera una operación, se requieren investigaciones de rutina para evaluar la idoneidad para la operación.

Diagnóstico diferencial¹

• Hallux rígido (artritis de la articulación MTP).

• Sesamoiditis.

• Fracturas.

• Gota.

• Enfermedad reumatológica (por ejemplo, artritis reumatoide).

• Dolor neuropático (particularly diabetes).

• Infección.

Tratamiento del juanete (hallux valgus)^{1 8}

El tratamiento no quirúrgico incluye la educación del paciente, modificaciones del calzado, almohadillas para los dedos y dispositivos de posicionamiento, y modificaciones de la actividad. La cirugía se considera en pacientes que no responden al tratamiento no quirúrgico, con el objetivo de aliviar el dolor, corregir la deformidad, mejorar la estabilidad y mejorar la calidad de vida. Se han descrito más de 100 procedimientos diferentes para tratar el hallux valgus.⁹

Manejo conservador

Se debe proporcionar a los pacientes información y consejos adecuados sobre el hallux valgus. Los consejos deben incluir lo siguiente:

• Recomendar el uso de calzado adecuado (zapatos de tacón bajo, suela blanda, evitando zapatos ajustados o de tacón alto).

• Los zapatos con cordones o una correa ajustable pueden ser útiles.

• Explique que los juanetes pueden ser progresivos y que los tratamientos no quirúrgicos alivian los síntomas pero no limitan su progresión.

• La indicación más importante para la cirugía es el dolor, no la deformidad, aunque a menudo habrá preocupación por la apariencia de la articulación deformada y por los zapatos que deben usarse para acomodarla.

Las medidas conservadoras que pueden ser útiles incluyen:

• Los analgésicos, incluidos los medicamentos antiinflamatorios no esteroides, pueden reducir el dolor y hacer que la condición sea más llevadera.

• Las almohadillas para juanetes se pueden comprar sin receta y pueden ofrecer alivio sintomático.

• Paquetes de hielo, que pueden aliviar el dolor.

• Remisión a podología para asesoramiento sobre calzado y, cuando sea apropiado, ortesis. No hay evidencia sólida de que las ortesis o las férulas nocturnas prevengan la progresión, corrijan la deformidad o mejoren la movilidad; además, no se ha encontrado que el efecto en el alivio del dolor sea duradero.

Consulte un servicio de cuidado del pie diabético si la persona tiene diabetes.

Considere la derivación para cirugía si las medidas anteriores no alivian los síntomas.

Cirugía

El resultado del manejo conservador es tan pobre que la cirugía puede ser una opción atractiva. La cirugía puede retrasarse sin un efecto adverso en el resultado final.

Indicaciones para cirugía

• El juanete es doloroso, no responde a las medidas conservadoras y está empeorando.

• El segundo dedo del pie está afectado.

• Dolor o dificultad con el calzado, inhibición de la actividad o estilo de vida, y trastornos del pie asociados que pueden ser causados por esta condición.

Contraindicaciones para la cirugía

• Enfermedad arterial periférica.

• Infección activa.

• Activo osteoartropatía.

• Artritis séptica.

• Ausencia de dolor o deformidad.

• Otras condiciones médicas significativas, especialmente del sistema cardiovascular o respiratorio, que ponen a la persona en riesgo durante el procedimiento.

Complicaciones de la cirugía
Estos pueden depender del procedimiento, pero pueden incluir:

• Cicatrización retardada de la incisión.

• Consolidación ósea defectuosa o no consolidación.

• Daño nervioso.

• Hematoma.

• Fallo de una prótesis.

• Desplazamiento de la osteotomía.

• Reacción retardada a la sutura.

• Celulitis.

• Osteomielitis.

• Necrosis avascular.

• Limitación del movimiento articular.

• Hallux varo.

• Recurrencia.

• Riesgos asociados con toda cirugía, especialmente si el paciente es anciano. Esto incluye tromboembolismo venoso.

El potencial de complicaciones es lo suficientemente grande como para que la cirugía no se considere solo por razones estéticas.¹⁰

Opciones operativas¹⁰

Existen varias opciones quirúrgicas y la elección del procedimiento dependerá de la naturaleza precisa del problema. En general, la elección depende de la gravedad de la deformidad.¹¹ Todavía no se ha determinado qué operación(es) son superiores.

Se pueden utilizar diferentes grados de osteotomía, esencialmente para extirpar la prominencia ósea. En deformidades leves, se realiza algún tipo de osteotomía metatarsiana distal, mientras que en deformidades más severas, también se involucra la osteotomía falángica. La artroplastia de Keller implica crear una articulación flexible mediante la excisión de la eminencia medial de la cabeza del metatarsiano junto con parte de la falange proximal. La artrodesis (fusión) de la articulación puede considerarse, particularmente cuando la deformidad es severa, hay osteoartritis, o han fallado otros procedimientos.¹² El reemplazo de la articulación puede ser una opción, particularmente cuando está artrítica; sin embargo, este es más a menudo el tratamiento para el hallux rigidus.

La cirugía mínimamente invasiva está ganando gradualmente credibilidad en la literatura, pero aún no se ha convertido en una práctica estándar en el Reino Unido.^{13 14} La guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) sobre técnicas de acceso mínimo reconoce que las técnicas menos invasivas pueden ser atractivas para los pacientes, pero necesitan una evaluación adicional.¹⁵

Complicaciones

Las complicaciones de los juanetes incluyen:

• Dificultad para encontrar calzado que se ajuste.

• Osteoartritis de la primera articulación MTP.

• Pérdida de movilidad y mayor riesgo de caídas en personas mayores.

• Neuritis o atrapamiento nervioso.

• Superposición o subposición de un dedo adyacente.

• Dedos en martillo.

• Exostosis de la articulación metatarso-cuneiforme del hallux.

• Sesamoiditis.

• Ulceración.

• Condiciones inflamatorias, como bursitis o tendinitis de la cabeza del primer metatarsiano.

Pronóstico

El pronóstico es muy variable, al igual que el de los pacientes que son tratados. Por lo tanto, hay una escasez de ensayos adecuados para comparar los resultados de las diversas formas de tratamiento. Una revisión Cochrane en 2004 encontró muy poca evidencia sólida para evaluar tanto los tratamientos conservadores como los operativos y la actualización de 2009 fue retirada.¹⁶

Prevención del juanete (hallux valgus)

La corrección de los factores biomecánicos puede prevenir la pronación excesiva y la progresión de la deformidad. Un calzado adecuado puede ayudar a prevenir los juanetes en algunos casos, pero no en todos.