Hallux valgus

Sinónimos: hallux abductovalgus, juanete

¿Qué es un juanete (hallux valgus)?

El hallux valgus describe la desviación lateral del dedo gordo del pie de forma que se produce una deformidad en valgo en la primera articulación metatarsofalángica (MTP); se conoce comúnmente como juanete. Una desviación superior a 15° se considera anormal. Esta desviación altera la biomecánica del pie. Puede provocar la subluxación de la primera articulación MTP y el dedo gordo puede incluso superponerse al segundo dedo.

La subluxación lateral produce una prominencia en la cabeza del metatarso (juanete) seguida a menudo del desarrollo de una bursa llena de líquido. Esta se vuelve dolorosa al rozar con el zapato.

Fisiopatología

Es útil tenerlo en cuenta, ya que la corrección de los factores biomecánicos puede evitar la pronación excesiva y la progresión de la deformidad:

• Al caminar, el hallux y los dedos permanecen paralelos al eje longitudinal del pie. Esto es así en general, independientemente de lo pronado o abducido que esté el antepié.

• La tracción de los tendones conjuntos del aductor, el extensor largo del dedo gordo y el flexor largo del dedo gordo garantiza que el hallux y los dedos permanezcan paralelos.

• El desplazamiento de la articulación da a los tendones una ventaja mecánica y esto desplaza aún más la articulación. Cuando esto ocurre, se crea tensión en la cara medial de la articulación (con compresión lateral).

• La tensión medial provoca la tracción de los ligamentos y la proliferación del hueso en la cara dorsomedial de la cabeza del primer metatarsiano.

• La tensión lateral hace que el aparato sesamoideo se adhiera en una posición dislocada lateralmente.

• Se produce una remodelación lateral y medial que afecta al cartílago articular.

¿Son comunes los juanetes?¹

Se desconoce la prevalencia exacta, pero aumenta con la edad. Una revisión sistemática y metanálisis halló una prevalencia estimada del 23% en adultos de 18 a 65 años, y del 35,7% en personas de 65 años o más. La prevalencia de juanetes era mayor en las mujeres (30%) que en los hombres (13%).

Dado que los factores de riesgo afectan a ambos pies, la afección suele ser bilateral, aunque puede ser más marcada en un lado que en el otro.

Factores de riesgo^{2 3 4}

Es probable que la causa sea multifactorial. Se han observado varios factores de riesgo asociados al hallux valgus:

• Calzado. Existe una asociación significativa con el uso de calzado ajustado o de tacón alto.⁵ Sin embargo, la afección puede desarrollarse en personas que nunca han llevado este tipo de calzado, y el calzado no suele ser un factor en el hallux valgus juvenil. Del mismo modo, no todas las personas que llevan tacones altos desarrollan hallux valgus.

• Predisposición genética.

• Sexo. La incidencia del hallux valgus es mayor en las mujeres. Esto puede deberse al calzado.

• Anomalías del pie:

  • Pie plano.

  • Hipermovilidad.

  • Contractura del tendón de Aquiles.

• Cambio de posición debido a afecciones neuromusculares como:

  • Accidente cerebrovascular.

  • Parálisis cerebral.

  • Esclerosis múltiple.

  • Síndrome de Charcot-Marie-Tooth.

• Afecciones sistémicas causantes de la laxitud ligamentosa:

  • Síndrome de Marfan.

  • Síndrome de Ehlers-Danlos.

  • Artritis reumatoide.

  • Gota.

  • Artropatía psoriásica.

• Determinadas actividades que pueden ejercer una mayor fuerza sobre el antepié:

  • Baile de ballet. Existe una escasa relación con el ballet. Los bailarines ejercen mucha presión sobre la primera articulación MTP, pero es poco probable que la danza cause juanetes.⁶

  • Escalada en roca.⁷

Síntomas del juanete (hallux valgus)

Suele presentarse como consecuencia del dolor, aunque también es antiestética. El dolor suele ser progresivo y puede haber estado presente durante muchos años. La frecuencia o duración del dolor puede haber empezado a aumentar recientemente y la actividad puede exacerbar el dolor.

Historia

• Un paciente puede presentar un dolor profundo o agudo en la articulación del hallux MTP al caminar y sufrir una exacerbación durante determinadas actividades. Esto sugiere una degeneración del cartílago intraarticular.

• Puede haber dolor en la cabeza del metatarso debido a la irritación producida por el calzado. Puede haber un aumento reciente del tamaño de la deformidad o protuberancia medial.

• Pregunte por la limitación de las actividades físicas o de la vida diaria para comprender la gravedad del dolor. Pregunte qué alivia el dolor. Puede ser simplemente quitarse los zapatos.

• Puede haber antecedentes de traumatismo o artritis inflamatoria.

• Una presentación más rara es el dolor quemante u hormigueo en la cara dorsal del juanete, que indica una neuritis por atrapamiento del nervio cutáneo dorsal medial.

• El paciente también puede describir síntomas causados por la deformidad, como un segundo dedo superpuesto doloroso, queratosis interdigital o ulceración de la cabeza medial del metatarso, sin que se queje de la deformidad del juanete.

• Infórmese sobre antecedentes médicos de diabetes, enfermedades vasculares o neuropatías, ya que estas afecciones aumentan el riesgo de complicaciones,

Examen

Examine el pie mientras soporta peso, aunque gran parte del examen deberá realizarse mientras no soporta peso. Observe al paciente caminar. Esto indicará el grado de dolor y dificultad que causa el problema, y la marcha anormal puede apuntar a un factor contribuyente o ser el resultado de la afección.

• Observe la posición del hallux con respecto a los demás dedos. Puede estar sobrepasando, subpasando o haciendo tope con el dedo siguiente. Puede haber distorsión de la articulación en más de un plano.

• Obsérvese la prominencia medial de la articulación. El eritema o la bursa indican presión del calzado e irritación.

• Obsérvese la amplitud de movimiento de la articulación del hallux MTP. La dorsiflexión normal es de 65-75° con una flexión plantar inferior a 15°. Observe si hay dolor, crepitación o ambos. El dolor sin crepitación sugiere sinovitis.

• Observe cualquier queratosis que sugiera una fricción anormal debido a una marcha anormal.

• Las deformidades asociadas pueden incluir dedos en martillo del segundo dedo y pie plano flexible o rígido. La inestabilidad del segundo dedo puede permitir una progresión más rápida del hallux valgus, ya que es incapaz de actuar como un contrafuerte lateral adecuado.

• Con el paciente de pie anote cualquier:
  

  • Aumento de la abducción del hallux en los planos transversal y frontal.

  • Aumento de la prominencia medial.

  • Cambio en la dorsiflexión de la articulación.

Observe también el estado general de la piel y los pulsos periféricos. Si hay signos de enfermedad vascular o neuropatía, aumentará el riesgo de complicaciones. Además, si se prevé una intervención quirúrgica, es imprescindible que el flujo sanguíneo periférico sea adecuado para la cicatrización.

Investigaciones

Por lo general, el diagnóstico es clínico y no es necesario realizar pruebas. Las radiografías muestran el grado de deformidad y pueden indicar subluxación de la articulación.

En un paciente anciano en el que se plantea una operación, se requieren investigaciones rutinarias para evaluar la idoneidad de la operación.

Diagnóstico diferencial¹

• Hallux rigidus (artritis de la articulación MTP).

• Sesamoiditis.

• Fracturas.

• Gota.

• Enfermedad reumatológica (por ejemplo, artritis reumatoide).

• Dolor neuropático (en particular, diabetes).

• Infección.

Tratamiento del juanete (hallux valgus)^{1 8}

El tratamiento no quirúrgico incluye la educación del paciente, modificaciones del calzado, almohadillas para los dedos y dispositivos de posicionamiento, y modificaciones de la actividad. La cirugía se considera en pacientes en los que fracasa el tratamiento no quirúrgico, con el objetivo de aliviar el dolor, corregir la deformidad, mejorar la estabilidad y mejorar la calidad de vida. Se han descrito más de 100 procedimientos diferentes para tratar el hallux valgus.⁹

Gestión conservadora

Los pacientes deben recibir información y consejos adecuados sobre el hallux valgus . Los consejos deben incluir lo siguiente:

• Aconsejar el uso de calzado adecuado (zapatos de tacón bajo y suela blanda, evitando los zapatos ajustados o de tacón alto).

• Los zapatos con cordones o una correa ajustable pueden ser útiles.

• Explique que los juanetes pueden ser progresivos y que los tratamientos no quirúrgicos alivian los síntomas pero no limitan la progresión.

• La indicación más importante para la cirugía es el dolor, no la deformidad, aunque a menudo habrá preocupación por el aspecto de la articulación deformada y por los zapatos que deben llevarse para acomodarla.

Las medidas conservadoras que pueden ser útiles incluyen:

• Los analgésicos, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos, pueden reducir el dolor y hacer más llevadera la afección.

• Las almohadillas para juanetes se pueden comprar sin receta y pueden ofrecer un alivio sintomático.

• Compresas de hielo, que pueden aliviar el dolor.

• Derivación al podólogo para asesoramiento sobre calzado y, en su caso, ortesis. No existen pruebas fehacientes de que las órtesis o las férulas nocturnas impidan la progresión, corrijan la deformidad o mejoren la movilidad; tampoco se ha demostrado que el efecto sobre el alivio del dolor sea duradero.

Remitir a un servicio de atención al pie diabético si la persona padece diabetes.

Considerar la derivación a cirugía si las medidas anteriores no alivian los síntomas.

Cirugía

El resultado del tratamiento conservador es tan pobre que la cirugía puede ser una opción atractiva. La cirugía puede retrasarse sin que ello repercuta negativamente en el resultado final.

Indicaciones quirúrgicas

• El juanete es doloroso, no responde a las medidas conservadoras y empeora.

• El segundo dedo está afectado.

• Dolor o dificultad con el calzado, inhibición de la actividad o del estilo de vida, y trastornos asociados del pie que pueden ser causados por esta afección.

Contraindicaciones de la cirugía

• Enfermedad arterial periférica.

• Infección activa.

• Osteoartropatía activa.

• Artritis séptica.

• Ausencia de dolor o deformidad.

• Otras afecciones médicas importantes, especialmente del sistema cardiovascular o respiratorio, que pongan en riesgo a la persona durante el procedimiento.

Complicaciones de la cirugía
Estas pueden depender del procedimiento pero pueden incluir:

• Retraso en la cicatrización de la incisión.

• Malunión ósea o no unión.

• Daño nervioso.

• Hematoma.

• Fallo de una prótesis.

• Desplazamiento de la osteotomía.

• Reacción retardada de la sutura.

• Celulitis.

• Osteomielitis.

• Necrosis avascular.

• Limitación del movimiento articular.

• Hallux varus.

• Recurrencia.

• Riesgos asociados a toda intervención quirúrgica, especialmente si el paciente es anciano. Esto incluye el tromboembolismo venoso.

El potencial de complicaciones es lo suficientemente grande como para que no se considere la cirugía sólo por razones estéticas.¹⁰

Opciones operativas¹⁰

Existen varias opciones quirúrgicas y la elección del procedimiento dependerá de la naturaleza exacta del problema. En general, la elección depende de la gravedad de la deformidad.¹¹ Aún no se ha determinado qué operación u operaciones son superiores.

Pueden utilizarse diversos grados de osteotomía, esencialmente para extirpar la prominencia ósea. En la deformidad leve, se realiza algún tipo de osteotomía metatarsiana distal, mientras que en la deformidad más grave, también se realiza una osteotomía falángica. La artroplastia de Keller consiste en crear una articulación flexible mediante la escisión de la eminencia medial de la cabeza metatarsiana junto con parte de la falange proximal. Puede considerarse la artrodesis (fusión) de la articulación, sobre todo cuando la deformidad es grave, hay artrosis o han fracasado otros procedimientos.¹² La sustitución de la articulación puede ser una opción, sobre todo cuando está artrósica; sin embargo, éste es el tratamiento más frecuente para el hallux rigidus.

La cirugía mínimamente invasiva está ganando credibilidad gradualmente en la literatura, pero aún no se ha convertido en una práctica habitual en el Reino Unido.^{13 14} Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre técnicas de acceso mínimo reconocen que las técnicas menos invasivas pueden resultar atractivas para los pacientes, pero necesitan una evaluación más exhaustiva.¹⁵

Complicaciones

Las complicaciones de los juanetes incluyen:

• Dificultad para encontrar calzado de su talla.

• Osteoartritis de la primera articulación MTP.

• Pérdida de movilidad y aumento del riesgo de caídas en las personas mayores.

• Neuritis o atrapamiento nervioso.

• Superposición o infraposición de un dedo adyacente.

• Dedos en martillo.

• Exostosis de la articulación metatarsocuneiforme del hallux.

• Sesamoiditis.

• Ulceración.

• Afecciones inflamatorias, como bursitis o tendinitis de la cabeza del primer metatarsiano.

Pronóstico

El pronóstico es muy variable, al igual que el de los pacientes tratados. De ahí la escasez de ensayos adecuados para comparar los resultados de las distintas formas de tratamiento. Una revisión Cochrane de 2004 encontró muy pocas pruebas de calidad para evaluar los tratamientos conservadores o quirúrgicos, y la actualización de 2009 fue retirada.¹⁶

Prevención del juanete (hallux valgus)

La corrección de los factores biomecánicos puede evitar la pronación excesiva y la progresión de la deformidad. Un calzado adecuado puede ayudar a prevenir los juanetes en algunos casos, pero no en todos.