Rehabilitación de eventos cerebrovasculares

Véanse también los artículos separados Eventos cerebrovasculares, Ataques isquémicos transitorios y Prevención (secundaria) del ictus.

Todas las personas con sospecha de ictus deben ser ingresadas directamente en una unidad especializada en ictus agudo. Las personas con sospecha de accidente isquémico transitorio (AIT) deben ser derivadas inmediatamente para una evaluación e investigación especializada y deben ser atendidas en las 24 horas siguientes a la aparición de los síntomas. Los sistemas de puntuación no deben utilizarse para determinar la urgencia de la derivación: todos los pacientes deben ser derivados dentro de este plazo.¹

Aunque la supervivencia al ictus está mejorando, la principal carga del ictus es la discapacidad: casi 2 de cada 3 supervivientes de ictus abandonan el hospital con algún grado de deterioro funcional.² Para reducir esta carga es necesario optimizar la prevención del ictus y mejorar los cuidados agudos, pero la rehabilitación es igualmente esencial.

Las personas con ictus agudo deben recibir ayuda para sentarse fuera de la cama, levantarse o caminar tan pronto como su estado clínico lo permita, como parte de un programa de tratamiento activo en una unidad especializada en ictus. Sin embargo, si necesitan ayuda para realizar estas actividades, no se les debe ofrecer una movilización de alta intensidad en las primeras 24 horas tras el inicio de los síntomas.¹

Movilización de alta intensidad:¹

• Comienza a las 24 horas del inicio de los síntomas.

• Incluye al menos tres sesiones más fuera de la cama que la atención habitual.

• Se centra en sentarse, levantarse y caminar.

Gran parte de las pruebas que apoyan los programas basados en el ejercicio para la prevención secundaria del ictus se basan en participantes con ictus o AIT ambulatorios. Sin embargo, muchos supervivientes de ictus se encuentran con barreras físicas y ambientales para realizar una actividad física regular para la salud. Por ejemplo, la debilidad neurológica, la alteración de la percepción o el equilibrio, o el deterioro de la cognición pueden negar la participación en programas de ejercicios convencionales. Los equipos de adaptación y el personal cualificado pueden ayudar a superar muchas de estas barreras a la participación.³

El uso de la tecnología promueve el entrenamiento repetitivo de tareas específicas, la participación activa de los pacientes, la integración de comentarios constructivos y concurrentes, y la medición precisa de la mejora funcional. Los avances tecnológicos en la rehabilitación del ictus incluyen exergames, telerrehabilitación, sistemas asistidos por robots, realidad virtual y aumentada, sensores portátiles y aplicaciones para smartphones.⁴

¿Qué es la rehabilitación?

La rehabilitación es un complejo conjunto de procesos en los que suelen intervenir varias disciplinas profesionales y cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida de las personas que se enfrentan a dificultades de la vida diaria causadas por enfermedades crónicas.

La rehabilitación comienza en el hospital, pero continúa una vez que la persona ha regresado a la comunidad. Es extremadamente importante para que el paciente sea lo más independiente posible, con enormes implicaciones para el bienestar físico y psicológico de la persona y el coste para la comunidad.

La rehabilitación tras un acontecimiento cerebrovascular (ECV) es una función multidisciplinar. También es importante recordar que la enfermedad no sólo afecta al individuo, sino a toda la familia. No debe pasarse por alto la prevención secundaria del ictus.⁵

Rehabilitación de eventos cerebrovasculares (epidemiología)⁶

• En el Reino Unido, 100.000 personas sufren accidentes cerebrovasculares cada año y hay 1,3 millones de supervivientes.

• 9 de cada 10 de ellos viven en casa seis meses después del ictus y 1 de cada 4 supervivientes de ictus que vuelven a casa vive solo.

• Los pacientes con ictus atendidos en unidades especializadas (el 77% de todas las personas que sufren un ictus) tienen más probabilidades de seguir vivos y vivir de forma independiente al cabo de un año que los atendidos en salas generales.

Directrices del National Institute for Health and Care Excellence⁷

• Debe realizarse una evaluación médica completa de todas las personas con ictus, que incluya la cognición (atención, memoria, conciencia espacial, apraxia, percepción), la visión, la audición, el tono, la fuerza, la sensibilidad y el equilibrio. Esta evaluación debe tener en cuenta:

  • Capacidades funcionales previas.

  • Deterioro del funcionamiento psicológico: cognición (atención, memoria, conciencia espacial, apraxia, percepción), memoria, atención, estado emocional y comunicación (incluida la capacidad de comprender y seguir instrucciones y de transmitir necesidades y deseos).

  • Deterioro del funcionamiento físico, incluidas la visión y la audición, el tono muscular, la fuerza, la sensibilidad y el equilibrio.

  • Dolor.

  • Limitaciones de la actividad.

  • Factores sociales y culturales.¹

• Las personas con discapacidad tras un ictus deben recibir rehabilitación en una unidad de hospitalización especializada en ictus y, posteriormente, por parte de un equipo especializado en ictus dentro de la comunidad. Un equipo multidisciplinar de rehabilitación del ictus debe incluir médicos especialistas, enfermeras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, psicólogos clínicos y trabajadores sociales.

• Otros servicios que pueden ser necesarios son asesoramiento sobre continencia, dietética, ayudas electrónicas (por ejemplo, mandos a distancia para puertas, luces y calefacción y ayudas para la comunicación), psiquiatría de enlace, ortóptica, ortopedia, podología y servicios de sillas de ruedas.

• Al ingresar en el hospital, toda persona con un ictus debe ser examinada y, si se identifican problemas, debe iniciarse lo antes posible el tratamiento de los siguientes aspectos: orientación, posicionamiento, movimiento y manipulación, deglución, transferencias (por ejemplo, de la cama a la silla), riesgo de zonas de presión, continencia, comunicación, estado nutricional e hidratación.

• Proporcionar formación y apoyo a las personas que han sufrido un ictus y a sus familiares y cuidadores para ayudarles a comprender el alcance y el impacto de los déficits cognitivos tras un ictus, reconociendo que éstos pueden variar con el tiempo y en diferentes entornos.

Visión

• Utilizar intervenciones para la negligencia visual tras un ictus que se centren en las tareas funcionales pertinentes, teniendo en cuenta la deficiencia subyacente:
  

  • Algunos ejemplos son las intervenciones para ayudar a las personas a escanear hacia el lado desatendido (p. ej., líneas de colores brillantes o resaltador en el borde de la página), las técnicas de alerta (p. ej., señales auditivas), la realización de tareas repetitivas (p. ej., vestirse) y la alteración de la entrada perceptiva mediante el uso de gafas prismáticas.

• Remitir a las personas con visión doble persistente tras un ictus a una evaluación ortóptica formal.

• Ofrecer terapia de movimientos oculares a personas con hemianopsia persistente tras un ictus.

• A la hora de asesorar sobre conducción a personas con problemas visuales tras un ictus, consulte la normativa de la Agencia de Licencias de Conductores y Vehículos (DVLA).⁸

Función de memoria

Utilizar intervenciones para la memoria y las funciones cognitivas después de un ictus que se centren en las tareas funcionales pertinentes, teniendo en cuenta el deterioro subyacente, por ejemplo, ayudas externas (como agendas, listas, calendarios y alarmas) y estrategias ambientales (rutinas e indicaciones ambientales).

Funcionamiento emocional

• El llanto y la labilidad emocional son muy frecuentes. Hay que dar a los pacientes la oportunidad de hablar y examinar la situación social.

• Apoyar y educar a las personas que han sufrido un ictus, así como a sus familias y cuidadores, en relación con la adaptación emocional al ictus, reconociendo que las necesidades psicológicas pueden cambiar con el tiempo y en diferentes entornos.

• Cuando se identifiquen dificultades emocionales nuevas o persistentes en las revisiones semestrales o anuales del ictus de la persona, remítala a los servicios apropiados para una evaluación y tratamiento detallados.

• Tratar la depresión o la ansiedad generalizada según se indique. Consulte los artículos independientes Depresión y Trastorno de ansiedad generalizada.

Tragar

• Todos los pacientes con ictus deben someterse a pruebas de detección de disfagia antes de recibir alimentos o bebidas.

• Ofrecer terapia de deglución al menos tres veces por semana a las personas con disfagia después de un ictus que puedan participar, mientras sigan obteniendo mejoras funcionales.

• Garantizar un cuidado bucal eficaz para disminuir el riesgo de neumonía por aspiración.

• Proporcionar apoyo nutricional a las personas con disfagia.

Comunicación

• Véase también el artículo separado Disartria y disfasia.

• Remitir a las personas con presuntas dificultades de comunicación tras un ictus a logopedia, para que analicen detalladamente las deficiencias del habla y el lenguaje y evalúen su impacto.

• Proporcionar oportunidades para que las personas con dificultades de comunicación después de un ictus mantengan conversaciones y se enriquezcan socialmente con personas que tengan la formación, los conocimientos, las habilidades y los comportamientos necesarios para apoyar la comunicación. Esto debería añadirse a las oportunidades que ofrecen las familias, los cuidadores y los amigos.

• Los logopedas deben evaluar a las personas que tienen una comunicación funcional limitada tras un ictus para determinar si pueden beneficiarse del uso de una ayuda a la comunicación u otras tecnologías, como terapias informáticas a domicilio o aplicaciones para teléfonos inteligentes.

• Cuando se detecten dificultades de comunicación persistentes en las revisiones semestrales o anuales del ictus, remita de nuevo a la persona a un logopeda.

• Garantizar que se minimizan las barreras ambientales para la comunicación de las personas que han sufrido un ictus; por ejemplo, asegurarse de que la señalización es clara y de que se minimiza el ruido de fondo.

• Asegúrese de que toda la información escrita (incluida la relativa a las afecciones médicas y el tratamiento) esté adaptada a las personas con afasia tras un ictus.

• Ofrecer formación en habilidades de comunicación (por ejemplo, ir más despacio, no interrumpir, utilizar accesorios de comunicación, gestos, dibujar) a los cuidadores y familiares de las personas con afasia tras un ictus.

Función motora

• Proporcionar fisioterapia a las personas que presentan debilidad, alteraciones sensoriales o dificultades de equilibrio tras un ictus que repercuten en la funcionalidad.

• Considere el entrenamiento de fuerza para las personas con debilidad muscular tras un ictus. Esto podría incluir el desarrollo progresivo de la fuerza mediante el aumento de las repeticiones de actividades con el peso corporal (p. ej., repeticiones de sentarse y levantarse), pesas (p. ej., ejercicios de resistencia progresiva) o ejercicios de resistencia en máquinas como bicicletas estáticas.

• Entrenamiento físico: animar a las personas a participar en actividades físicas después de un ictus.

• El entrenamiento cardiorrespiratorio y de resistencia para personas con ictus debe iniciarlo un fisioterapeuta con el objetivo de que la persona continúe el programa de forma independiente, basándose en las instrucciones del fisioterapeuta.

• Ofrecer entrenamiento de marcha (cinta rodante con o sin apoyo del peso corporal) a las personas tras un ictus que son capaces de caminar, con o sin ayuda, para ayudarles a aumentar su resistencia y moverse más rápidamente.

• Informe a las personas que participan en actividades físicas después de un ictus sobre los posibles problemas comunes, como el dolor de hombro, y aconséjeles que pidan consejo a su médico de cabecera o terapeuta si se presentan.

• Ayudas terapéuticas:
  

  • Considere el uso de férulas para muñecas y manos en personas en situación de riesgo tras un ictus; por ejemplo, personas con manos inmóviles debido a debilidad y personas con tono elevado.

  • Considerar la posibilidad de realizar un ensayo de estimulación eléctrica en personas que presentan indicios de contracción muscular tras un ictus pero no pueden mover el brazo contra resistencia.

  • Considerar la terapia de movimiento inducido por restricción para las personas con ictus que tienen un movimiento de 20° de extensión de la muñeca y 10° de extensión de los dedos. Tenga en cuenta los posibles efectos adversos (como caídas, bajo estado de ánimo y fatiga).

  • Ofrecer a las personas entrenamiento en tareas repetitivas después de un ictus, en una serie de tareas para la debilidad de las extremidades superiores (p. ej., alcanzar, agarrar, señalar, mover y manipular objetos en tareas funcionales) y la debilidad de las extremidades inferiores (p. ej., transferencias de sentado a de pie, caminar y utilizar escaleras).

  • Considere la posibilidad de utilizar ortesis de tobillo-pie en personas que tienen dificultades con la fase de impulsión del pie después de un ictus (p. ej., tropiezos y caídas) y/o con el control de la fase de apoyo (p. ej., colapso de la rodilla y el tobillo o hiperextensión de la rodilla) que afecta a la marcha.

  • La estimulación eléctrica funcional puede utilizarse para producir contracciones musculares que imiten el movimiento voluntario normal de la marcha (levantar el pie y lograr una colocación correcta en el suelo) mediante la aplicación de impulsos eléctricos al nervio peroneo común, ya sea a través de la superficie de la piel o de electrodos implantados.⁹

Tratamiento del dolor

• Proporcionar información a las personas con ictus y a sus familiares y cuidadores sobre cómo prevenir el dolor o los traumatismos en el hombro si corren riesgo de desarrollar dolor de hombro, por ejemplo, si tienen debilidad y espasticidad en las extremidades superiores.

• Manejar el dolor de hombro tras un ictus, utilizando las posturas adecuadas y otros tratamientos según las necesidades de cada persona.

• Tratamiento del dolor neuropático según esté indicado.

Autocuidado

• Proporcionar terapia ocupacional a las personas después de un ictus que puedan beneficiarse, para abordar las dificultades con las actividades personales de la vida diaria. La terapia puede consistir en estrategias reparadoras o compensatorias.

• Garantizar que las personas que han sufrido un ictus dispongan del equipo adecuado cuando sean trasladadas desde el hospital, sea cual sea el entorno (incluidas las residencias de ancianos).

Vuelta al trabajo

Los problemas de reincorporación al trabajo deben identificarse lo antes posible tras el ictus de la persona, revisarse periódicamente y gestionarse de forma activa.

Para la gestión de la enfermedad de larga duración y la incapacidad laboral, véase el artículo separado Enfermedad de larga duración e incapacidad laboral.

Apoyo sanitario y social a largo plazo

• Informar a las personas que han sufrido un ictus de que pueden acudir por sí mismas, normalmente con el apoyo de un médico de cabecera o un contacto designado, si necesitan más servicios de rehabilitación del ictus.

• Proporcionar información para que las personas que han sufrido un ictus sean capaces de reconocer la aparición de complicaciones, como caídas frecuentes, espasticidad, dolor de hombros e incontinencia.

• Proporcionar información sobre transporte y conducción (incluidos los requisitos de la DVLA).⁸

• Consulte los artículos separados Incontinencia urinaria e Incontinencia fecal.

• Revisar las necesidades de atención sanitaria y social de las personas tras un ictus y las necesidades de sus cuidadores a los seis meses y posteriormente cada año.

• Para más información sobre la prevención secundaria del ictus, consulte el artículo Prevención del ictus.