Prevención del ictus

La prevención del ictus puede clasificarse en:

• Prevención primaria, si no hay antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio (AIT).

• Prevención secundaria, si ya se ha producido anteriormente.

Véanse también los artículos Prevención de las enfermedades cardiovasculares y Evaluación del riesgo cardiovascular. Para la prevención terciaria, véase también el artículo separado Rehabilitación de eventos cerebrovasculares.

• Entre los factores de riesgo de ictus bien documentados y modificables se encuentran la hipertensión, la exposición al humo del tabaco, la diabetes, la fibrilación auricular (FA), la dislipidemia, la estenosis de la arteria carótida, la anemia falciforme, la terapia hormonal posmenopáusica, la mala alimentación, la inactividad física y la obesidad, especialmente la obesidad troncular.¹

• Otros factores de riesgo menos documentados o potencialmente modificables son el síndrome metabólico, el abuso de alcohol, el abuso de drogas, el uso de anticonceptivos orales, la apnea obstructiva del sueño, las migrañas, la hiperhomocisteinemia, la elevación de la lipoproteína(a), la elevación de la fosfolipasa asociada a lipoproteínas y la hipercoagulabilidad.¹

• Tras un ictus o un AIT, existe un alto riesgo de ictus y de otros eventos vasculares graves. Los tratamientos médicos con clara evidencia de beneficio incluyen:²

  • Reducción de la presión arterial tras todo tipo de ictus o AIT.

  • Reducción del colesterol sanguíneo con estatinas tras un ictus isquémico o un AIT.

  • Tratamiento antiplaquetario tras un ictus isquémico o un AIT.

Prevención primaria del ictus³

Evaluación de riesgos

• La calculadora QRISK®3 se ha desarrollado específicamente para la población del Reino Unido. QRISK®3 incluye más factores que QRISK®2 para ayudar a identificar a las personas con mayor riesgo de padecer cardiopatías e ictus.⁴

• QRISK®3 incluye la ponderación por origen étnico.

Factores relacionados con el estilo de vida

• Consejos dietéticos:

  • Aconseja comer al menos cinco raciones de fruta y verdura al día.

  • Aconseja comer al menos dos raciones de pescado a la semana, incluida una ración de pescado azul.

  • Aconsejar a las personas que sigan una dieta en la que la ingesta total de grasas sea del 30% o menos de la ingesta total de energía, las grasas saturadas sean el 7% o menos de la ingesta total de energía, el colesterol dietético sea inferior a 300 mg/día y las grasas saturadas se sustituyan por grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas.

  • Se aconseja una dieta mediterránea.⁵

  • Los productos lácteos deben limitarse, al igual que el consumo de alcohol. ⁵

  • Aconsejar a las personas que reduzcan el consumo de azúcar y productos alimenticios que los contengan, y que elijan variedades integrales de alimentos ricos en almidón.

  • No recomendar de forma rutinaria suplementos de ácidos grasos omega-3 o esteroles y estanoles vegetales para la prevención primaria.

• Actividad física:

  • Aconsejar a las personas que realicen 30 minutos diarios de ejercicio de intensidad moderada como mínimo cinco días a la semana.

  • Anime a las personas que no puedan hacerlo a hacer ejercicio al máximo de su capacidad.

  • Recomendar ejercicios que puedan incorporarse a la vida cotidiana, como caminar a paso ligero, subir escaleras y montar en bicicleta.

  • Dígales que pueden hacer ejercicio en tandas de 10 minutos o más a lo largo del día.

  • Tener en cuenta las necesidades, preferencias y circunstancias de la persona.

  • Acordar objetivos y proporcionar información escrita sobre los beneficios de la actividad y las oportunidades locales de ser activo.

• Control del peso:

  • Ofrecer a las personas con sobrepeso u obesidad asesoramiento y apoyo para conseguir y mantener un peso saludable.

• Consumo de alcohol:

  • Aconsejar a hombres y mujeres que limiten el consumo de alcohol a no más de 14 unidades a la semana.

  • Aconsejar a todo el mundo que evite las borracheras.

• Dejar de fumar:

  • El riesgo de accidente cerebrovascular se duplica en los fumadores.

  • Aconsejar a todas las personas que fuman que dejen de hacerlo.

  • Si la gente quiere parar:

    • Ofrecer apoyo y asesoramiento.

    • Además, proporcione medicación para ayudar a dejar de fumar cuando esté indicado.

  • El riesgo de ictus, 2-5 años después de dejar de fumar, vuelve a ser el de un no fumador. ⁵

• Consumo de drogas:

  • Los consumidores de cannabis corren un mayor riesgo de sufrir un ictus y se les debe animar a que lo dejen.⁵

Tratamiento farmacológico

Antes de iniciar un tratamiento con estatinas para la prevención primaria, ofrezca a las personas la oportunidad de cambiar su estilo de vida y reevaluar su riesgo. ³

Para más información sobre la prevención de accidentes cerebrovasculares en personas con FA, consulte también el artículo sobre fibrilación auricular. La FA es responsable del 25% de todos los ictus.⁶

Hipertensión

• Detectar la hipertensión y tratarla adecuadamente según las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).⁷

Tratamiento antitrombótico

• Tras un infarto agudo de miocardio (IM): el tratamiento antiagregante plaquetario doble es apropiado en las personas con mayor riesgo de tromboembolia, como las que presentan un IM anterior de gran tamaño, aneurisma o trombo ventricular izquierdo, taquiarritmias paroxísticas, insuficiencia cardiaca crónica o antecedentes de episodios tromboembólicos. ⁸

• La anticoagulación está indicada cuando existen otros factores de riesgo cardiovascular de tromboembolia, por ejemplo, prótesis valvulares, cardiopatía reumática y FA. La anticoagulación en lugar del tratamiento antiagregante plaquetario debe utilizarse en pacientes con FA y sin contraindicaciones para la anticoagulación. Los anticoagulantes orales directos tienen un perfil de riesgo mejor que la warfarina.¹⁸

Aspirina

• La aspirina produce una reducción proporcional del 12% en los acontecimientos vasculares graves, debido principalmente a una reducción del 20% en los IM no mortales. No hubo ningún efecto neto sobre el ictus y la mortalidad vascular.⁹

• La aspirina no suele aconsejarse para la prevención primaria del ictus. Se ha demostrado que el riesgo de hemorragias (intracraneales y gastrointestinales) supera cualquier pequeño beneficio. ¹⁰

• Existen algunas pruebas de los beneficios para las mujeres, pero actualmente no se incluyen en las directrices.¹¹

Fármacos hipolipemiantes³

• Considerar la posibilidad de hipercolesterolemia familiar (HF) e investigar como corresponda si el colesterol total es superior a 7,5 mmol/L y hay antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura.

• El NICE recomienda el tratamiento con estatinas como parte de la estrategia de tratamiento para la prevención primaria de la ECV en adultos con un riesgo igual o superior al 10% de desarrollar ECV en 10 años.

• Debe medirse el colesterol total, el colesterol HDL y el colesterol no HDL en todas las personas que empiecen a tomar estatinas de alta intensidad, incluida la atorvastatina 20 mg, tres meses después del inicio del tratamiento. El objetivo debe ser una reducción superior al 40% del colesterol no HDL. Si no se consigue:

  • Discutir la adherencia y el horario de la dosis.

  • Optimizar la dieta y las medidas de estilo de vida.

  • Considerar el aumento de la dosis si se empieza con menos de 80 mg de atorvastatina y se considera que la persona tiene un riesgo mayor debido a comorbilidades, puntuación de riesgo o utilizando el juicio clínico.

Fibrilación auricular (FA) ⁸¹²

Para más información sobre la prevención de accidentes cerebrovasculares en personas con FA, consulte también el artículo sobre fibrilación auricular. La FA es responsable del 25% de todos los ictus.⁶

• Todos los pacientes con FA deben ser evaluados por su riesgo de ictus y la necesidad de tromboprofilaxis equilibrada con el riesgo de hemorragia del paciente.

• El NICE recomienda utilizar la herramienta de evaluación _CHA2DS2-VASc para el riesgo de ictus y la herramienta ORBIT para el riesgo de hemorragia antes y durante la anticoagulación.

• Los factores de riesgo de ictus incluidos en el _CHA2DS2-VASc incluyen ictus isquémico previo, AIT o eventos tromboembólicos, insuficiencia cardiaca, disfunción sistólica ventricular izquierda, enfermedad vascular, diabetes, hipertensión, mujeres y pacientes mayores de 65 años.

• Los pacientes con un riesgo muy bajo de ictus (puntuación _CHA2DS2-VASc de 0 para los hombres o de 1 para las mujeres) no requieren ningún tratamiento antitrombótico para la prevención del ictus.

• Debe ofrecerse anticoagulación oral a los pacientes con diagnóstico confirmado de FA en los que no se haya conseguido restablecer el ritmo sinusal en las 48 horas siguientes a su aparición, a los pacientes que hayan tenido o tengan un riesgo elevado de recurrencia de la FA (p. ej., cardiopatía estructural, antecedentes prolongados de FA durante más de 12 meses), antecedentes de intentos fallidos de cardioversión y a los pacientes con mayor riesgo de ictus que de hemorragia.

• La anticoagulación oral se realiza con un antagonista de la vitamina K (p. ej., warfarina) o, en la FA no valvular, con apixabán, dabigatrán etexilato, rivaroxabán o edoxabán.

• Los anticoagulantes también están indicados durante los procedimientos de cardioversión.

• La aspirina es menos eficaz que la anticoagulación oral y su modesto beneficio se ve compensado por el riesgo de hemorragia. Por lo tanto, la aspirina no debe ofrecerse como monoterapia para la prevención del ictus en la FA.

• Si el tratamiento anticoagulante está contraindicado o no se tolera, puede considerarse la oclusión de la orejuela auricular izquierda.

Prevención secundaria del ictus y los accidentes isquémicos transitorios^{13 5}

• A las personas con sospecha de AIT se les debe ofrecer aspirina 300 mg al día, que deben empezar a tomar inmediatamente.

• Todas las personas con sospecha de accidente isquémico transitorio deben ser remitidas de inmediato a un especialista y ser atendidas en un plazo de 24 horas.

• Todos los pacientes deben recibir asesoramiento adecuado sobre los factores relacionados con el estilo de vida, tal como se describe para la prevención primaria, incluidos el abandono del tabaco, la actividad física, la dieta, el control del peso y evitar el exceso de alcohol.

• Todos los pacientes deben recibir una revisión y un tratamiento periódicos de los factores de riesgo de enfermedad vascular durante el resto de su vida tras un ictus, con inclusión en un registro de ictus y un seguimiento anual como mínimo.

• Tensión arterial: véase el artículo separado Tratamiento de la hipertensión.

• Tratamiento antitrombótico:

  • Una vez descartada la hemorragia intracerebral, los pacientes con ictus agudo deben recibir 300 mg diarios de aspirina durante dos semanas. En ese momento debe instaurarse un plan de tratamiento antitrombótico definitivo más prolongado.

  • Debe ofrecerse un antiagregante plaquetario alternativo a toda persona alérgica o realmente intolerante a la aspirina.

  • Si hay antecedentes de FA persistente o paroxística en un ictus no hemorrágico, considerar la anticoagulación de primera línea:

    • La anticoagulación debe iniciarse en todos los pacientes con FA persistente o paroxística (valvular o no valvular) a menos que esté contraindicada, tras un tratamiento inicial de dos semanas con aspirina 300 mg al día.

    • La anticoagulación está indicada para otros factores de riesgo cardiovascular de tromboembolia, como las válvulas protésicas.¹ La anticoagulación debe suspenderse durante una semana tras el diagnóstico de infarto cerebral en personas con válvulas protésicas si existe un riesgo significativo de transformación hemorrágica. Durante esta semana, debe sustituirse por 300 mg de aspirina.

    • Los anticoagulantes no deben iniciarse hasta que las imágenes cerebrales hayan excluido la hemorragia y, por lo general, no hasta que hayan transcurrido 14 días desde el inicio de un ictus isquémico.

  • Los pacientes con AIT o ictus isquémico (no debido a FA) deben recibir clopidogrel (sólo utilizar dipiridamol de liberación modificada en combinación con aspirina si no se tolera el clopidogrel). ¹⁴ El clopidogrel es también la opción de tratamiento preferida en pacientes con enfermedad arterial periférica o enfermedad multivaso15.¹⁵

  • La terapia dual con aspirina y clopidogrel puede iniciarse en atención secundaria durante los tres primeros meses tras un ictus isquémico o un AIT debido a una estenosis intracraneal sintomática grave o por otra afección como el síndrome coronario agudo. ¹⁴

• Agentes antilípidos:

  • El tratamiento con una estatina debe administrarse a todos los pacientes con ictus isquémico o AIT, a menos que esté contraindicado.³

  • Tras un ictus isquémico o un AIT con evidencia de aterosclerosis, las personas con un objetivo de colesterol LDL inferior a 1,8 mmol/L (70 mg/dL) tienen un riesgo un 22% menor de sufrir eventos cardiovasculares posteriores que aquellas con un objetivo de LDL de 2,3 mmol/L (90 mg/dL).¹⁶

Endarterectomía carotídea para personas con estenosis de la arteria carótida

La endarterectomía carotídea ha sido el estándar en la prevención del ictus aterosclerótico (en prevención secundaria), pero la colocación de stents en la arteria carótida ha surgido como una alternativa menos invasiva para la revascularización.¹⁷ Véase también el artículo separado Estenosis de la arteria carótida.

• Endarterectomía carotídea:

  • Todas las personas que sufran un AIT deben ser evaluadas por su especialista para determinar si son aptas para una endarterectomía carotídea. Si se les considera posibles candidatos, deben someterse urgentemente a un estudio de imagen de la carótida.¹³

  • Las personas con síntomas neurológicos estables derivados de un ictus agudo no discapacitante o un AIT que presenten una estenosis carotídea sintomática del 50-99% según los criterios del North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), o del 70-99% según los criterios del European Carotid Surgery Trialists' (ECST) Collaborative Group, deben:

    • Ser evaluado y derivado urgentemente para endarterectomía carotídea a un servicio que siga las normas nacionales vigentes.

    • Recibir el mejor tratamiento médico (control de la tensión arterial, antiagregantes plaquetarios, reducción del colesterol mediante dieta y fármacos, consejos sobre el estilo de vida).¹³

  • Las personas con síntomas neurológicos estables por un ictus agudo no discapacitante o un AIT que presenten una estenosis carotídea sintomática inferior al 50% según los criterios NASCET, o inferior al 70% según los criterios ECST, deben:

    • No someterse a cirugía.

    • Recibir el mejor tratamiento médico (control de la tensión arterial, antiagregantes plaquetarios, reducción del colesterol mediante dieta y fármacos, consejos sobre el estilo de vida).¹³

  • La endarterectomía carotídea es algo beneficiosa para los pacientes con una estenosis sintomática del 50-69% y es muy beneficiosa para la estenosis del 70-99%.¹⁸

  • La endarterectomía carotídea para la estenosis carotídea asintomática reduce el riesgo de cualquier ictus en aproximadamente un 30% a lo largo de tres años. Sin embargo, la reducción del riesgo absoluto es pequeña y existe una tasa de ictus o muerte perioperatoria del 3%.¹⁹

  • Una revisión Cochrane descubrió que:²⁰

    • La colocación de endoprótesis para la estenosis carotídea sintomática se asocia a un mayor riesgo de ictus o muerte periprocedimiento que la endarterectomía. Este riesgo adicional se debe sobre todo a un aumento de los accidentes cerebrovasculares leves y no discapacitantes en personas mayores de 70 años.

    • Más allá del periodo periprocedimiento, la colocación de un stent carotídeo es tan eficaz para prevenir el ictus recurrente como la endarterectomía.

    • Sin embargo, la combinación de la seguridad del procedimiento y la eficacia a largo plazo en la prevención del ictus recurrente sigue favoreciendo la endarterectomía.

    • La revisión también halló que, en las personas con estenosis carotídea asintomática, puede haber un pequeño aumento del riesgo de accidente cerebrovascular periprocedimiento o muerte con la colocación de stents en comparación con la endarterectomía.

• Angioplastia carotídea y colocación de stent:

  • El tratamiento endovascular y la endarterectomía carotídea parecen tener riesgos precoces similares de muerte o ictus y beneficios similares a largo plazo en el tratamiento de la estenosis de la arteria carótida.¹⁹

  • Para los pacientes con estenosis carotídea sintomática, el resultado funcional tras la colocación de stents es similar al de la endarterectomía, pero la colocación de stents se asocia a un pequeño aumento del riesgo de ictus no discapacitante.²¹