Espondilolistesis y espondilolisis

¿Qué es la espondilolistesis?

La espondilolistesis es el movimiento de una vértebra con respecto a las demás en dirección anterior o posterior debido a la inestabilidad. La espondilolistesis degenerativa es una patología frecuente, que a menudo causa estenosis del canal lumbar.¹

Anatomía de las vértebras

Las vértebras pueden dividirse en tres partes:

• Centrum: interviene en el soporte del peso. Es el cuerpo de la vértebra y está formado por hueso esponjoso.

• Arco dorsal - rodea y protege la médula espinal. Lleva las articulaciones facetarias superior e inferior de cada vértebra, que se articulan con las articulaciones facetarias de la vértebra superior e inferior, respectivamente. La parte del arco vertebral situada entre ellas es la más delgada y se denomina pars interarticularis o istmo.

• Cara posterior - sobresale y puede palparse en la zona lumbar.

Vértebra lumbar 1 superficie inferior

Vértebra lumbar 1 superficie anterior

Imágenes de Anatomography, vía Wikimedia Commons. Haga clic aquí para ver una animación de la superficie superior de la vértebra lumbar 1 en primer plano.

Tipos de espondilolistesis²

• Estable o inestable.

• Asintomático o sintomático.

• Clasificación según el grado de deslizamiento; la clasificación de Meyerding se basa en la relación entre la parte saliente del cuerpo vertical superior y la longitud anteroposterior del cuerpo vertebral inferior:

  • Grado I: 0-25%.

  • Grado II: 26-50%.

  • Grado III: 51-75%.

  • Grado IV: 76-100%.

  • Grado V (espondiloptosis): >100%.

• Clasificación según el tipo; clasificación de Wiltse (1976):

  • Tipo I: displásico (congénito).

  • Tipo II: ístmica: secundaria a una lesión que afecta a la pars interarticularis:

    • Subtipo A: secundario a fractura por estrés.

    • Subtipo B: resultado de múltiples fracturas por estrés cicatrizadas que dan lugar a una pars alargada.

    • Subtipo C: fractura aguda de la pars (poco frecuente).

• Tipo III: degenerativo.

• Tipo IV: postraumática: fractura en una región distinta de la pars.

• Tipo V: patológico: enfermedad difusa o local.

• Tipo VI: iatrogénico.

Espondilolistesis frente a espondilolisis

La espondilolisis y la espondilolistesis son enfermedades distintas, aunque la espondilolisis suele preceder a la espondilolistesis.

• La espondilolisis es un defecto óseo (normalmente debido a una fractura por estrés, pero puede ser un defecto congénito) en la pars interarticularis del arco vertebral, que separa el dorso de la vértebra del centro. Puede presentarse de forma unilateral o bilateral. Afecta con mayor frecuencia a la quinta vértebra lumbar y puede causar dolor de espalda.

• La espondilolistesis es el deslizamiento anterior de una vértebra sobre otra (o de la quinta vértebra sobre el sacro). Existen cinco formas:

  • Ístmica: la forma más común, generalmente adquirida en la adolescencia como consecuencia de una espondilolisis, pero a menudo inadvertida hasta la edad adulta.

  • Degenerativa: se desarrolla en adultos mayores como resultado de la osteoartritis de la articulación facetaria y la remodelación ósea.

  • Traumática (rara): resultante de fracturas del arco neural.

  • Patológico: por metástasis o enfermedad metabólica ósea.

  • Displásico: (raro): congénito, resultante de una malformación de la pars.

• La espondilosis es un término general para designar los cambios osteoartríticos degenerativos de la columna vertebral. Consiste en la deshidratación de los discos intervertebrales con el consiguiente estrechamiento de los espacios intervertebrales. Puede haber cambios en las articulaciones facetarias con formación de osteofitos, lo que puede ejercer presión sobre las raíces nerviosas y provocar alteraciones motoras y sensoriales.

¿Es frecuente la espondilolistesis y la espondilolisis? (Epidemiología)²

• La espondilolisis es un diagnóstico común con una alta prevalencia en niños y adolescentes que se quejan de dolor lumbar.

• Existe un mayor riesgo de espondilolisis en atletas jóvenes como los gimnastas, presumiblemente debido a fracturas por estrés relacionadas con impactos. Sin embargo, la mayoría de los casos son de bajo grado. Las actividades de riesgo son la gimnasia, los saltos de trampolín, el tenis, el críquet, la halterofilia, el fútbol y el rugby.

• La espondilolistesis ístmica afecta a alrededor del 5% de la población, pero es más frecuente en deportistas jóvenes. El 60-80% de las personas con espondilolisis tienen espondilolistesis asociada.^{3 4}

• La mayoría de los casos de espondilolisis y espondilolistesis afectan a L5 y la mayoría de los restantes a L4.

• La espondilolistesis degenerativa es más frecuente en las personas mayores, sobre todo en las mujeres.

• Las espondilolistesis traumáticas, metastásicas y displásicas son relativamente raras.

• Muchos casos de espondilolistesis son asintomáticos.

Causas de la espondilolistesis (etiología)

La espondilolistesis suele producirse por una fractura o defecto en la pars interarticularis, la parte más estrecha del arco vertebral posterior entre las articulaciones facetarias superior e inferior. Cuando se rompe, es posible que la articulación facetaria superior ya no pueda mantener la vértebra en su sitio contra la fuerza descendente del peso corporal y se produzca un deslizamiento hacia delante/abajo.

Factores de riesgo de la espondilolistesis

Los factores de riesgo que aumentan el riesgo de que la espondilolisis se convierta en espondilolistesis incluyen⁵ :

• Sexo femenino.

• Joven.

• Presencia de espina bífida o espina bífida oculta.

• Acuñamiento vertebral.

• Hiperlordosis.

• Antecedentes familiares positivos.

• Ciertos deportes de alto impacto, como lo demuestra el aumento de las tasas en atletas y gimnastas.³

Síntomas de la espondilolistesis (presentación)⁴

Síntomas de la espondilolistesis

La presentación varía ligeramente según el tipo, aunque los síntomas comunes de la espondilolistesis incluyen dolor de espalda relacionado con el ejercicio, irradiado a la parte inferior de los muslos, que tiende a aliviarse con el reposo, especialmente en posiciones de flexión de la columna vertebral.

Espondilolistesis ístmica

• La mayoría de los pacientes son asintomáticos, incluso con deslizamiento progresivo.

• Los síntomas suelen comenzar alrededor del estirón de la adolescencia.

• Dolor de espalda, que empeora con la actividad (sobre todo con la extensión de la espalda) y puede aparecer de forma aguda o insidiosa.

• El dolor puede reagudizarse con actividades repentinas o triviales y se alivia con el reposo.

• El dolor empeora con los grados más altos de la enfermedad.

• El dolor puede irradiarse a las nalgas o los muslos

• No suele haber características neurológicas con grados inferiores de deslizamiento, pero el dolor radicular se vuelve común con deslizamientos mayores. El dolor por debajo de la rodilla debido a la compresión de la raíz nerviosa o a una hernia discal sugeriría un deslizamiento más grave. Los grados altos de espondilolistesis pueden presentar claudicación neurogénica o incluso pinzamiento de la cauda equina.

• Los isquiotibiales tensos son muy comunes

• Puede haber un aumento de la lordosis y una marcha de pato con pasos más cortos.

• Puede haber atrofia muscular glútea.

Espondilolistesis degenerativa

• El dolor es intenso y de aparición insidiosa.

• El dolor se localiza en la parte baja de la espalda y en la parte posterior de los muslos.

• Puede haber claudicación neurogénica con síntomas en las extremidades inferiores que empeoran con el ejercicio.

• Los síntomas suelen ser crónicos y progresivos, a veces con periodos de remisión.

• Si también hay estenosis lumbar, los reflejos pueden estar disminuidos.

Espondilolistesis displásica

• La presentación y los hallazgos físicos son similares a los de la espondilolistesis ístmica, pero con una mayor probabilidad de compromiso neurológico.

Espondilolistesis traumática

• Los pacientes habrán sufrido un traumatismo agudo y es probable que tengan un dolor importante.

• Los deslizamientos graves pueden causar compresión de la cauda equina con disfunción vesical e intestinal, síntomas radiculares o claudicación neurogénica.

• Los hallazgos físicos son los mismos que para los otros tipos.

Espondilolistesis patológica

• Los síntomas pueden aparecer de forma insidiosa y asociarse a dolor radicular.

• Los hallazgos físicos son los mismos que para los otros tipos.

Síntomas de la espondilolisis

• La mayoría de los casos de espondilolisis son asintomáticos y se identifican de forma incidental.

• Puede presentarse con dolor lumbar provocado por la extensión lumbar, espasmo paraespinal y tensión de los isquiotibiales.

• Con frecuencia no aparece en las radiografías. Es importante tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor de espalda, ya que su identificación puede prevenir la progresión y evitar la posible necesidad de una intervención agresiva.

Diagnóstico diferencial

Hay que descartar otras causas de dolor de espalda, como:

• Osteoartritis.

• Espondilitis anquilosante.

• Lumbalgia mecánica.

• Lesión medular.

• Mieloma múltiple.

• Fractura por compresión vertebral.

• Prolapso discal lumbar.

• Discitis/otros problemas de disco vertebral.

Diagnóstico de la espondilolistesis (investigaciones)

• Análisis de sangre: búsqueda de infecciones, mieloma, hipercalcemia/hipocalcemia.

• Radiografías laterales de la columna vertebral: mostrarán la espondilolistesis. Lo mejor es realizarlas en la posición de máximo dolor.

• Radiografías oblicuas de la columna vertebral: pueden detectar espondilolisis (aunque a menudo no lo hacen).

• La gammagrafía con radionúclidos y la TC pueden ayudar en casos de espondilolisis a distinguir las lesiones progresivas de la pars de las lesiones estables.

• A menudo se realiza una RM perioperatoria para observar las relaciones entre las estructuras óseas y neurológicas de la zona comprometida.

Tratamiento y gestión de la espondilolistesis^{1 2 4}

El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, estabilizar el segmento vertebral y detener o invertir el deslizamiento. Es necesario evaluar a los pacientes para detectar la presencia de inestabilidad, ya que si hay un segmento inestable será necesaria una intervención quirúrgica precoz.

Dependiendo de la gravedad de la espondilolisis y de los síntomas asociados, puede tratarse de forma conservadora o quirúrgica.

Se ha demostrado que los tratamientos conservadores, como el uso de férulas y la disminución de la actividad, son más eficaces en los pacientes con diagnóstico y tratamiento precoces. Los ultrasonidos pulsados de baja intensidad, además del tratamiento conservador, parecen lograr una mayor tasa de unión ósea. La cirugía puede ser necesaria si el tratamiento conservador, durante al menos seis meses, no consigue un alivio sostenido del dolor para las actividades de la vida diaria.

En el caso de la espondilolistesis degenerativa, la cirugía está indicada principalmente por el deterioro funcional percibido. La mejora de los síntomas neurológicos es uno de los principales objetivos del tratamiento. Para ello, es útil realizar una descompresión radicular. La técnica más frecuente es la descompresión posterior directa.

Tratamiento conservador

• El reposo absoluto en cama durante 2-3 días puede ser útil para aliviar el dolor, sobre todo en la espondilolisis, aunque es probable que periodos más largos sean contraproducentes. Los pacientes deben intentar dormir de lado en la medida de lo posible, con una almohada entre las rodillas.

• Modificación de la actividad para evitar más lesiones. Esto puede significar evitar actividades si hay >25% de deslizamiento.

• Analgesia - por ejemplo, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), fosfato de codeína.

• A veces se utilizan inyecciones de esteroides y anestésicos locales alrededor de las raíces nerviosas comprimidas o incluso en la zona de fractura de la pars con fines diagnósticos.

• Férula: puede recomendarse una férula o corsé para una fractura de la pars interarticularis que probablemente se cure. La ortesis con ejercicio puede ser beneficiosa para pacientes con grados de deslizamiento leves o incluso más graves.

• Fisioterapia: incluye masajes, ultrasonidos, ortesis, movilización, corrección biomecánica, hidroterapia, ejercicios de flexibilidad, fuerza y estabilidad central y un programa de vuelta gradual a la actividad.

• Más del 80% de los niños tratados sin cirugía presentan una resolución completa de los síntomas.

• Un metaanálisis de estudios de observación sugirió que alrededor del 80% de todos los pacientes tratados de forma no quirúrgica tendrían un resultado clínico satisfactorio al cabo de un año. Las lesiones diagnosticadas en la fase aguda y las lesiones unilaterales fueron los mejores subgrupos.⁶

Tratamiento quirúrgico

• Si hay indicios de progresión o si las medidas conservadoras no son eficaces, puede ofrecerse un tratamiento quirúrgico. Esto depende también del grado y la etiología.

• La intervención quirúrgica implica un periodo de rehabilitación prolongado, por lo que no suele plantearse hasta que han fracasado los tratamientos conservadores. Una excepción sería en caso de inestabilidad significativa o compromiso neurológico y en los deslizamientos de alto grado.

• El tratamiento quirúrgico consiste en fusionar la vértebra afectada con una vértebra vecina normalmente alineada (tanto anterior como posteriormente). También suele extirparse el disco intervertebral, que inevitablemente está dañado. La vértebra deslizada puede realinearse.

• Mientras que la mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que la descompresión de los nervios es beneficiosa para los pacientes, el beneficio de realinear las vértebras deslizadas es incierto. Por ejemplo, cuando la espondilolistesis es de aparición muy gradual, o en casos de espondilolistesis congénita, se producen cambios compensatorios en la columna vertebral y la musculatura, de modo que la realineación puede aumentar la posibilidad de nuevas lesiones.

• Existen pruebas convincentes de que el tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis sintomática es significativamente superior al tratamiento no quirúrgico en presencia de:⁷

  • Déficit neurológico significativo.

  • Respuesta fallida a la terapia conservadora.

  • Inestabilidad con síntomas neurológicos.

  • Grado de subluxación igual o superior a III.

  • Dolor incesante que afecta a la calidad de vida.

• Una amplia revisión sistemática llegó a la conclusión de que la reducción del desplazamiento aportaba beneficios frente a la fusión sola, aunque una amplia revisión retrospectiva mostró altas tasas de complicaciones, sobre todo en pacientes de edad avanzada con enfermedad más grave.^{8 9 10 11}

• Las técnicas de fusión pueden asociarse a complicaciones neurológicas en pacientes de edad avanzada con espondilolistesis degenerativa, pero en los pacientes adolescentes los resultados son buenos.⁹

• La cirugía suele complicarse con una pseudoartrosis (no unión) que puede provocar dolor crónico al cabo de los años.

• En el caso de la espondilolisis, si se opta por la cirugía, ésta consistirá en fijar el defecto. Sin embargo, la mayoría de los casos se tratan de forma conservadora.

Complicaciones de la reparación quirúrgica

• Fracaso del implante.

• Pseudoartrosis (fallo de la cicatrización ósea que da lugar a una "falsa articulación").

• Mala alineación de la fusión.

• Daño neurológico: pie caído, compresión de la médula espinal. Lesión/inflamación nerviosa crónica: el dolor neuropático puede persistir ante un aparente éxito quirúrgico, posiblemente debido a cambios permanentes en los nervios o a una desregulación de los mecanismos de control del dolor.

Pronóstico de la espondilolistesis

La espondilolistesis suele ser una afección benigna; sin embargo, tiene un curso crónico y, por lo tanto, es causa de mucha morbilidad y discapacidad. En la espondilolistesis degenerativa, esto dependerá en parte de la evolución y el pronóstico de los cambios subyacentes.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.