Alergia a las proteínas de la leche de vaca

¿Qué es la alergia a las proteínas de la leche de vaca?

La alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) es uno de los trastornos alérgicos más frecuentes en niños pequeños. Afecta con mayor frecuencia a niños en el primer año de vida.

Epidemiología^{1 2}

La APLV afecta a un 7% de los bebés alimentados con leche artificial, pero sólo a un 0,5% de los alimentados exclusivamente con leche materna, que además suelen presentar reacciones más leves. La lactancia materna exclusiva también puede proteger a los bebés de desarrollar una alergia a la proteína de la leche de vaca después del destete.³

Hay varias proteínas diferentes en la leche de vaca: hay cinco componentes proteicos en cada una de las fracciones de caseína y suero de la leche. Un niño puede ser alérgico a uno o varios componentes de cualquiera de los dos grupos.

La APLV es más probable en niños que padecen otras enfermedades atópicas como asma, eczema o fiebre del heno, o si algún familiar cercano padece estas enfermedades. La presencia de eczema atópico predice la sensibilización a alérgenos alimentarios comunes. Cuanto antes empiece el eccema y más grave sea, mayor será el riesgo de alergia alimentaria.⁴

Si existen otras alergias alimentarias, es más probable que la APLV persista en la infancia tardía.

Diagnóstico^{2 5}

Las reacciones alérgicas pueden ser reacciones mediadas por inmunoglobulina E (IgE) o reacciones no mediadas por IgE. Las proteínas de la leche de vaca pueden causar reacciones de uno u otro tipo o de ambos a la vez, lo que puede dificultar su diagnóstico.

Reacciones mediadas por IgE

Las reacciones mediadas por IgE desencadenan la liberación de histamina y se producen en las dos horas siguientes al consumo de leche. Incluyen reacciones cutáneas como picor, eritema, urticaria y angioedema agudo, sobre todo en la cara. Puede haber síntomas abdominales como dolor tipo cólico, náuseas, vómitos y diarrea. Los síntomas respiratorios pueden ser del tracto respiratorio superior o inferior: picor nasal, estornudos, rinorrea, congestión, tos, opresión torácica o sibilancias.

Es raro que la leche de vaca desencadene una reacción anafiláctica. Pueden utilizarse antihistamínicos para tratar los síntomas. Las reacciones alérgicas pueden ser más graves en personas asmáticas, sobre todo si el asma está mal controlada.^{6 7}

Este tipo de alergia puede diagnosticarse mediante una prueba de punción cutánea o un análisis de sangre (IgE específica, antes denominada RAST). Si se sospecha este tipo de alergia, remita al niño al pediatra, que se encargará de realizar la prueba en el hospital.

Reacciones no mediadas por IgE

Las reacciones no mediadas por IgE se producen horas o días después de consumir leche, hasta un máximo habitual de 72 horas. Son frecuentes las reacciones cutáneas como el eczema atópico, así como el prurito y el eritema. Los síntomas abdominales incluyen dolor tipo cólico (incluido el cólico del lactante), reflujo, sangre o mucosidad en las heces, estreñimiento o diarrea. Puede haber síntomas del tracto respiratorio inferior, como tos, sibilancias, disnea u opresión torácica, y el niño puede estar pálido y cansado, y el crecimiento puede ser lento.

La mejor manera de establecer si la leche de vaca está causando estos síntomas es excluirla de la dieta, ya que no existe ninguna prueba para una reacción no mediada por IgE. Los síntomas deberían mejorar en dos semanas.

Recursos útiles

Existe una tabla informativa disponible a través del NICE CKS "Cow's milk allergy in children" (Alergia a la leche de vaca en niños) con información diagnóstica sobre síntomas y signos,⁸ junto con información sobre el diagrama de flujo en la guía Milk Allergy In Primary Care (Alergia a la leche en atención primaria).⁹

Diagnóstico diferencial

Con una gama tan amplia de síntomas que pueden ser causados por la APLV, el diagnóstico diferencial es extenso, e incluye otras alergias alimentarias, alergias no alimentarias como el polen, la caspa animal, otros trastornos gastrointestinales, insuficiencia pancreática como en la fibrosis quística, e infecciones - por ejemplo, infección del tracto urinario.

Tratamiento y gestión de la alergia a las proteínas de la leche de vaca^{2 10}

Evitar los alérgenos

El tratamiento de la APLV consiste generalmente en evitar el alérgeno. Si la causa de los síntomas es la APLV, éstos deberían desaparecer a las dos semanas de dejar de tomar leche de vaca.

Si el niño se alimenta con leche de fórmula, se le puede dar leche de fórmula extensamente hidrolizada; la elección de la marca puede depender de la orientación local. Se basan en la leche de vaca, pero las proteínas se descomponen en péptidos más pequeños que tienen menos probabilidades de desencadenar una reacción alérgica.

Los bebés que padecen CMPA pueden ver su crecimiento y desarrollo perjudicados por el trastorno; sin embargo, se ha demostrado que la leche de fórmula hidrolizada proporciona una nutrición equilibrada y restablece el crecimiento y desarrollo normales.^{11 12}

Si los síntomas persisten con la leche de fórmula hidrolizada, pero sigue existiendo la sospecha de CMPA, pruebe con una leche de fórmula de aminoácidos. Las leches hidrolizadas son más baratas y también suelen tolerarse mejor que las fórmulas de aminoácidos, aunque el sabor y la tolerabilidad varían.¹³

Si el niño es amamantado y la madre desea continuar con la lactancia, debe eliminar la leche y los productos lácteos de su dieta. Para ello, deberá comprobar si los ingredientes contienen algún derivado de la leche, como caseína, suero y lactosa. La madre debe asegurarse de que sigue ingiriendo el calcio adecuado en su dieta. Se recomienda remitirla a un dietista y ofrecerle comprimidos de calcio y vitamina D; sin embargo, el calcio también puede proceder de conservas de pescado, legumbres, almendras, col rizada, naranjas y productos de soja como la leche de soja y el tofu.¹⁴

Los bebés que están siendo destetados y los niños mayores con APLV persistente deberán seguir una dieta sin leche de vaca, como se ha indicado anteriormente. Se debe aconsejar a los padres sobre cómo comprobar si los ingredientes de los alimentos procesados contienen componentes derivados de la leche. Los niños deben ser remitidos a un dietista pediátrico para que les asesore sobre cómo mantener una dieta equilibrada excluyendo los alérgenos.

Prueba de desafío

El pronóstico de la APLVM es bueno y algunos estudios muestran tasas de remisión de hasta el 69% al año del diagnóstico. En general, la alergia no mediada por IgE se resuelve más rápidamente que la mediada por IgE. Entre los factores que hacen que la remisión sea menos probable se incluyen síntomas graves, reacciones más intensas en las pruebas de punción cutánea/resultados de IgE más elevados, alergias alimentarias múltiples, antecedentes familiares significativos de atopia y si el niño también padece asma o rinitis alérgica.²

La prueba de provocación puede realizarse por etapas, según la "escalera de la leche".¹⁵ Se trata de una jerarquía de alimentos que contienen leche, empezando por los que tienen menos probabilidades de provocar una reacción y avanzando gradualmente hasta poder beber un vaso de leche. En forma horneada, como magdalenas, pasteles o galletas de leche malteada, la leche de vaca es menos alergénica y puede tolerarse antes que la leche sin hornear. Existen pruebas de que incluir leche cocida en la dieta puede acelerar la resolución de la alergia a la leche no cocida.^{16 17}

Si el niño ha tenido reacciones de tipo IgE, sobre todo si han sido graves, debe realizarse una prueba de provocación bajo estrecha supervisión, pero para la mayoría de los niños puede hacerse en casa, con el asesoramiento de dietética o pediatría.

Leches alternativas

En el pasado se han recetado fórmulas de soja para la APLV, pero la soja también es un alérgeno común, por lo que ya no se aconsejan de forma rutinaria. Alrededor del 10-15% de los niños alérgicos a la leche de vaca también reaccionan a la soja. La leche de soja también contiene isoflavonas que tienen una débil actividad estrogénica.

A partir del año de edad pueden utilizarse otras leches, como la de almendras, avena o coco, en función del estado nutricional del niño y de cualquier otra alergia que pueda padecer. Si está disponible, debe utilizarse una marca enriquecida con calcio. La leche de arroz no se recomienda para niños menores de 4,5 años.

Si los síntomas de la APLV persisten durante la infancia o después, los pacientes deben seguir evitando la leche y los productos lácteos. Las proteínas de la leche de cabra y otras leches de mamíferos que puedan estar disponibles son casi idénticas a las de la leche de vaca, por lo que no son sustitutos adecuados. Es importante mantener una ingesta adecuada de calcio. Los niños que evitan la leche de vaca por motivos alérgicos deben ser remitidos a un dietista pediátrico para recibir asesoramiento especializado.

Nuevos tratamientos

La inmunoterapia, que consiste en administrar a los niños una dosis de leche cada vez mayor durante varios meses, es una opción que se ha probado en niños con alergia grave persistente. Los resultados han sido muy prometedores, aunque una revisión Cochrane concluyó que eran necesarios más estudios de mayor calidad antes de poder recomendarla sin reservas.¹⁸

Intolerancia a la lactosa¹⁹

Muchas personas confunden la intolerancia a la lactosa con la APLV.

La intolerancia a la lactosa es una incapacidad para digerir la lactosa, debida a una producción inadecuada de la enzima digestiva lactasa. Suele aparecer en la infancia y la edad adulta. Es muy común en todo el mundo, aunque es menos frecuente en las razas del norte de Europa. No es habitual que los bebés y los niños pequeños sean intolerantes a la lactosa, aunque es bastante frecuente que desarrollen una intolerancia transitoria a la lactosa tras un episodio de gastroenteritis.

Las personas con intolerancia a la lactosa a menudo pueden consumir productos como el yogur y el queso en los que se ha alterado la lactosa, y pueden tomar pequeñas cantidades de leche sin presentar síntomas. En general, pueden tolerar la leche sin lactosa.