Fenómenos alérgicos

¿Qué son las alergias?

Las alergias pueden adoptar muchas formas, desde la intolerancia alimentaria específica leve, la fiebre del heno y la conjuntivitis alérgica hasta la anafilaxia potencialmente mortal. Es esencial distinguir entre alergia y otros fenómenos. La intolerancia gastrointestinal (GI) a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la intolerancia a la lactosa y el simple hecho de que algo no te guste no son alergias.

La atopia es una enfermedad probablemente causada por la inmadurez del sistema de células T. Suele ser hereditaria y se asocia a eczema atópico, asma, urticaria y fiebre del heno. Suele ser hereditaria y se asocia a eczema atópico, asma, urticaria y fiebre del heno.

Aproximadamente un tercio de las personas padecerá una alergia en algún momento de su vida. Según un estudio poblacional, la prevalencia de la fiebre del heno en adultos es del 26% en el Reino Unido, y entre el 10 y el 30% de los niños padecen eccema atópico.^{1 2} El asma es una enfermedad crónica frecuente que afecta a unos 3,53 millones de personas en el Reino Unido, y sólo el 20% de ellas considera que su asma está bien controlada.³ Las alergias alimentarias, sobre todo a los cacahuetes, están aumentando, aunque siguen siendo relativamente infrecuentes, al igual que la alergia a las picaduras de abeja o avispa.

Un estudio de asociación del genoma completo (n = 360.838) de un amplio fenotipo de enfermedad alérgica identificó 132 genes en la fisiopatología de la enfermedad alérgica.⁴

¿Cuán frecuentes son las alergias? (Prevalencia)

La prevalencia de la alergia alimentaria varía en función de la edad, la ubicación geográfica y posiblemente el origen étnico. La prevalencia a lo largo de la vida de las reacciones de hipersensibilidad inmediata se sitúa en torno al 15% y los datos europeos sugieren que el 0,3% de la población experimentará anafilaxia en algún momento de su vida.⁵ En las últimas décadas se ha producido un aumento de la alergia a los alimentos, pero parece que se está estabilizando en los países desarrollados. Parte de este aumento puede deberse a errores en la notificación y a un mayor reconocimiento de la enfermedad, más que a un verdadero aumento de la prevalencia.

La alergia a la proteína de la leche de vaca es una de las alergias alimentarias infantiles más frecuentes en el mundo desarrollado, después de la alergia al huevo. Afecta a alrededor del 7% de los lactantes alimentados con leche artificial o mixta, y su mayor prevalencia se da durante el primer año de vida.⁶ La alergia a agentes ocupacionales o ambientales (p. ej., ácaros del polvo doméstico) también es muy frecuente y va en aumento.⁷

Clasificación de las alergias

Es importante distinguir entre:

• IgE mediada (clasificación de Coombs y Gell de tipo I). El momento de aparición está estrechamente relacionado con la ingesta de alimentos y pueden identificarse desencadenantes alimentarios específicos. Puede haber antecedentes personales o familiares de atopia. Los síntomas son típicos y afectan a más de un órgano o sistema. Las reacciones no anafilácticas tienden a afectar a un solo sistema orgánico, por ejemplo, hinchazón o picor perioral, síntomas gastroenterológicos (dolor abdominal, náuseas y diarrea y vómitos), urticaria, rinitis y broncoespasmo, angioedema y, en última instancia, anafilaxia. Aproximadamente un tercio de los pacientes que presentan anafilaxia tienen alergia alimentaria.

• Las reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo IV) también están mediadas inmunológicamente (por ejemplo, el agravamiento del eccema por productos lácteos en individuos susceptibles).

• Intolerancias alimentarias no alérgicas (por ejemplo, a toxinas y fármacos, como la debida al glutamato monosódico causante del síndrome del restaurante chino).

• Simple aversión a la comida.

Presentación de las alergias

La alergia puede aparecer a cualquier edad. Los neonatos suelen padecer dermatitis atópica y alergias alimentarias, los niños pequeños suelen tener alergia a los ácaros del polvo doméstico y asma, los adolescentes fiebre del heno, mientras que los adultos pueden tener urticaria, angioedema (± sensibilidad a la aspirina), alergia a las picaduras de abejas y avispas, y pólipos nasales.⁸ De forma imprevisible, algunos episodios alérgicos presentan una reacción de fase tardía que puede producirse entre cuatro y doce horas después de la exposición.

Ciertos tipos de alergia son característicos por la forma en que se presentan. La dermatitis de contacto por joyas baratas, sobre todo si contienen níquel, es una reacción de tipo IV. Algunas plantas, especialmente la Prímula, pueden producir una reacción retardada. Esto puede agravarse con la luz solar para producir una reacción fitofotosensible. Los alérgenos inhalados, como el polen, pueden provocar asma o fiebre del heno. El asma también puede desencadenarse por irritantes químicos más que por una sensibilidad alérgica.

La alergia a los medicamentos, especialmente a los antibióticos, puede ser un gran problema para pacientes y médicos:

• Por lo general, la respuesta es una erupción cutánea, a veces denominada reacción fija al fármaco. Sin embargo, puede ser más grave con eritema multiforme en el síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, anafilaxia e incluso la muerte.

• La anafilaxia suele producirse entre cinco minutos y dos horas después de tomar el fármaco causante.

• La diarrea con antibióticos se debe a una alteración de la flora intestinal y no a una alergia.

• Si se utilizan antibióticos por vía tópica, el riesgo de alergia es mucho mayor. Las penicilinas presentan un riesgo elevado. Los aminoglucósidos son menos problemáticos, pero siguen siendo importantes.

• A veces son típicas las reacciones a fármacos administrados por vía sistémica, como la urticaria por aspirina o el síndrome de Stevens-Johnson por sulfonamidas.

• Hay que tener en cuenta algunas reacciones que no son alérgicas, como la reacción de Jarisch-Herxheimer al iniciar el tratamiento de la sífilis o la erupción cutánea que se produce con frecuencia si se administra amoxicilina a un paciente con fiebre glandular.

• Menos del 10% de los pacientes que declararon antecedentes de alergia a la penicilina eran realmente alérgicos cuando se evaluó la reacción cutánea.

• Por otra parte, no tomar nota de una alergia declarada, administrar el medicamento y producir una reacción grave, es indefendible desde el punto de vista médico-legal.

• La reactividad cruzada entre la alergia a la penicilina y la sensibilidad es de aproximadamente el 1% cuando se utilizan cefalosporinas de primera generación o cefalosporinas con cadenas laterales R1 similares. El uso de cefalosporinas de tercera o cuarta generación o de cefalosporinas con cadenas laterales diferentes a las de la penicilina agresora conlleva un riesgo insignificante de alergia cruzada.⁹

La sensibilidad al gluten se produce con la alergia al gluten del trigo. Puede presentarse, normalmente en niños, con enfermedad celíaca en la que hay atrofia vellositaria subtotal en el intestino delgado. En los adultos puede manifestarse como dermatitis herpetiforme, en la que la alteración intestinal es escasa o nula, pero el órgano afectado es la piel. Ambas responden a una evitación estricta del gluten.

Historia

• Pregunte sobre alergias pasadas, antecedentes personales y familiares de asma, fiebre del heno, dermatitis y eczema infantil.

• Pregunte por la frecuencia, duración y gravedad de los síntomas.

• ¿Se producen en alguna estación en particular o hay algún desencadenante conocido?

• ¿Han tenido algún efecto la evitación de alérgenos y las exclusiones dietéticas?

• ¿Existen factores ambientales significativos en casa o en el trabajo?

• Por último, realice un historial farmacológico completo, con especial atención al uso de antihistamínicos, esteroides o adrenalina (epinefrina).

Investigaciones

Prueba de punción cutánea:¹⁰ Es la más utilizada. Suele realizarse en clínicas especializadas ya que, en raras ocasiones, pueden producirse reacciones alérgicas generalizadas y puede ser necesario adoptar medidas para hacer frente a tales emergencias.

• Las soluciones acuosas de alérgenos se colocan sobre la piel, incluyendo sólo diluyente (control) y solución de histamina (control positivo).

• A continuación, se pincha la piel con una nueva aguja naranja (25 G) por cada gota y se retira el exceso de alérgeno.

• Leer después de 15 minutos.

• Si el habón supera en 2 mm arbitrarios al control negativo, la prueba es positiva.

Recuerde que cualquier antihistamínico que el paciente esté tomando suprimirá la reacción.

Soluciones de alérgenos alimentarios: aunque están disponibles, no están bien estandarizadas y se asocian con más frecuencia a reacciones anafilácticas. Las pruebas orales con alimentos son el método de referencia, pero no están exentas de riesgos. Las alergias alimentarias se suelen diagnosticar a partir de la historia clínica, confirmada por la detección de IgE específica en suero o mediante una prueba de punción cutánea.¹¹

Prueba del parche: está disponible para diagnosticar la dermatitis alérgica de contacto, utilizando alérgenos específicos o un "conjunto estándar". Una reacción eccematosa al cabo de 48-72 horas indica un resultado positivo. Puede causar sensibilización de contacto y dermatitis alérgica de contacto subsiguiente y puede requerir una interpretación especializada.

Prueba radioalergosorbente (RAST) o prueba inmunoenzimática (ELISA): ambas miden la IgE específica del alérgeno, por lo que no se ven afectadas por el tratamiento farmacológico, son seguras, ya que se realizan in vitro y son muy específicas. Pueden realizarse cuando la enfermedad cutánea es extensa (lo que dificulta la prueba del parche), pero son caras.

Las pruebas de provocación farmacológica para investigar las alergias a fármacos pueden dar resultados falsos positivos y falsos negativos y pueden ser clínicamente arriesgadas. Pueden ser útiles, pero deben realizarse en circunstancias cuidadosamente controladas. La Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica (BSACI) ha elaborado directrices para la investigación y el tratamiento, haciendo hincapié en que la selección de las pruebas cutáneas y las pruebas de provocación de fármacos debe basarse en una historia clínica precisa y en la exploración física.¹⁰

Gestión de las alergias

Para el tratamiento de emergencia, consulte el artículo separado Anafilaxia y su tratamiento.

Con antecedentes de anafilaxia, es esencial evitar absolutamente los alérgenos.¹² Aconsejar a los pacientes sobre el uso de adrenalina autoinyectable (epinefrina) y recomendarles que lleven una pulsera de identificación de emergencia médica o similar.

Los antihistamínicos, los corticoides tópicos (ocasionalmente orales) y la evitación de alérgenos son los pilares del tratamiento. Las inyecciones intramusculares de esteroides (p. ej., Kenalog®) no se recomiendan para afecciones a largo plazo como la rinitis alérgica.¹ Son muy eficaces, pero el riesgo de efectos adversos no está justificado.

La eficacia de evitar los ácaros del polvo doméstico ha sido ampliamente cuestionada.¹³ Aunque se trata de una estrategia intuitiva, no existen pruebas sólidas de su eficacia. A pesar de ello, se sigue recomendando ampliamente evitarlos para reducir la gravedad de los síntomas.

En caso de alergia a los animales domésticos, se debe excluir al animal del hogar si es posible, aunque confinarlo a la cocina y al exterior puede ser todo lo que razonablemente se pueda esperar.

La intervención psicológica puede ser útil incluso si la alergia es de naturaleza orgánica, ya que puede ayudar con las estrategias de afrontamiento.¹⁴ Las indicaciones de derivación para asesoramiento especializado en alergias son:

• Para la investigación y el tratamiento de la anafilaxia.

• Si el diagnóstico es incierto o para excluir la alergia en enfermedades "inespecíficas".

• Alergia alimentaria: para asesoramiento dietético especializado.

• En caso de sospecha de alergia ocupacional.

• Urticaria alérgica persistente.

• Alergia grave a las picaduras o fiebre del heno grave para una posible inmunoterapia.

Los avances en inmunoterapia siguen basándose en la exitosa demostración de la seguridad y eficacia tanto de la inmunoterapia subcutánea (SCIT) como de la inmunoterapia sublingual (SLIT) para reducir la carga de síntomas y el uso de medicación farmacoterapéutica.¹³ Tanto la SCIT como la SLIT requieren un tratamiento de varios años, y la SCIT debe administrarse bajo supervisión médica. Sólo debe realizarse en departamentos ambulatorios de hospitales donde haya acceso inmediato a equipos de reanimación. Por lo general, sólo se considera para pacientes con fiebre del heno grave, controlada inadecuadamente con fármacos antialérgicos o en caso de anafilaxia por picadura de avispa o abeja. Los pacientes necesitan al menos 60 minutos de observación después de cada inyección y más tiempo si se desarrolla incluso una hipersensibilidad leve.

GRAZAX® es un extracto de alérgeno de polen de gramíneas disponible en comprimidos sublinguales. Es rentable, eficaz y presenta un buen perfil de seguridad.¹⁵ Su asociación con una vía de administración fácil y segura mejora el cumplimiento por parte del paciente.

El extracto de veneno de abeja o de avispa (Pharmalgen®) está disponible para pacientes seleccionados con alergia al veneno de abeja y avispa mediada por IgE.¹⁶

Existen algunos informes en la literatura que apoyan el uso del cromoglicato sódico en la alergia alimentaria, pero la base de pruebas es pequeña y nunca ha sido un tratamiento popular.

Alrededor del 90% de los bebés alérgicos a la leche de vaca habrán dejado de serlo a los 3 años, al igual que el 50% de los alérgicos al huevo.⁸ Existen directrices británicas para el tratamiento de la alergia a la proteína de la leche de vaca.^{17 6} .

La alergia a los frutos secos y al bacalao tiende a permanecer de por vida, pero la inmunoterapia ha mejorado las perspectivas de la alergia a los frutos secos. El omalizumab permite desensibilizar rápidamente a los alérgicos a los cacahuetes en tan sólo ocho semanas de inmunoterapia oral.¹⁸ En la mayoría de los sujetos, esta desensibilización se mantiene después de suspender el omalizumab.

Alergia y somatización

Una de las razones de la discrepancia entre la prevalencia percibida y la real puede ser que la autodeclaración de alergia es una manifestación de somatización y que declarar una alergia es más aceptable que "admitir" problemas psicológicos.¹⁹ Se ha descubierto que las personas alérgicas tienen perfiles psicológicos distintos. ²⁰ La etiqueta alergia abarca una amplia gama de sufrimiento humano y una queja de alergia debería suscitar preguntas explícitas para descubrir (y tratar) todo el malestar psicológico y psiquiátrico con el que se asocia esta etiqueta. Los pacientes con síntomas gastrointestinales que refieren alergias a fármacos o alimentos, o un empeoramiento de los síntomas con diversos alimentos, tienen más probabilidades de padecer una enfermedad funcional que orgánica. Indagar sobre las alergias e intolerancias percibidas puede ayudar a identificar precozmente los trastornos gastrointestinales funcionales.

La retirada de un alimento, especialmente en niños pequeños, no debe realizarse a la ligera. La opinión de los expertos en directrices y artículos de revisión sobre el eccema atópico es que cualquier exclusión dietética o dieta de eliminación debe ser aplicada y supervisada por un especialista.² En el Reino Unido, a los lactantes con eccema atópico de moderado a grave se les puede prescribir una fórmula extensamente hidrolizada (eHF).²¹ A los bebés mayores de 6 meses se les puede dar leche de soja si no toleran la eHF. Si se utiliza leche de soja o simplemente se evitan los productos lácteos en niños pequeños, deben buscarse otras fuentes de calcio.²² La leche de cabra no tiene ninguna ventaja nutricional clara sobre la leche de vaca y no es menos alergénica, pero tiene una cinética de digestión de las proteínas más parecida a la de la leche humana que a la de vaca.²³