Fenómenos alérgicos

¿Qué son las alergias?

Allergies may take many forms, from mild specific intolerancia alimentaria, fiebre del heno y conjuntivitis alérgica to life-threatening anafilaxia. Es esencial distinguir entre alergia y otros fenómenos. La intolerancia gastrointestinal (GI) a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), la intolerancia a la lactosa y simplemente no gustar de algo no son alergias.

La atopia es una condición que probablemente es causada por la inmadurez del sistema de células T. Tiende a ser hereditaria y está asociada con el eccema atópico, el asma, la urticaria y la fiebre del heno.

Approximately one third of people will have an allergy at some time in their lives. A population-based survey found the prevalence of fiebre del heno in adults was 26% in the UK, and 10-30% of children have eccema atópico.^{1 2} Asma is a common chronic disease, affecting about 3.53 million people in the UK, and only 20% of those feel their asthma is well controlled.³ Alergias alimentarias, particularmente a los cacahuetes, están aumentando, aunque todavía son relativamente poco comunes, al igual que la alergia a las picaduras de abejas o avispas.

Un estudio de asociación a nivel del genoma (n = 360,838) de un fenotipo amplio de enfermedad alérgica identificó 132 genes en la fisiopatología de la enfermedad alérgica.⁴

La prevalencia de la alergia alimentaria varía según la edad, la ubicación geográfica y posiblemente la etnicidad. La prevalencia a lo largo de la vida de las reacciones de hipersensibilidad inmediata es de alrededor del 15% y los datos europeos sugieren que el 0.3% de la población experimentará anafilaxia en algún momento de su vida.⁵ There has been an increase in food allergy in recent decades but this seems to be stabilising in developed countries. Some of this increase may have been due to reporting error and an increase in recognition of the condition, rather than a true increase in prevalence.

La alergia a la proteína de la leche de vaca es una de las alergias alimentarias infantiles más comunes en el mundo desarrollado, después de la alergia al huevo. Afecta aproximadamente al 7% de los lactantes alimentados con fórmula o de manera mixta, con la mayor prevalencia durante el primer año de vida.⁶ Allergy to occupational or environmental agents (eg, house dust mite) is also extremely common and increasing.⁷

Es importante distinguir entre:

• Mediado por IgE (clasificación de Coombs y Gell tipo I). El momento está estrechamente relacionado con la ingesta de alimentos y se pueden identificar desencadenantes alimentarios específicos. Puede haber un historial personal o familiar de atopia. Los síntomas son típicos y afectan a más de un órgano o sistema. Las reacciones no anafilácticas tienden a afectar a sistemas de órganos individuales, por ejemplo, hinchazón o picazón perioral, síntomas gastroenterológicos (dolor abdominal, náuseas, diarrea y vómitos), urticaria, rinitis y broncoespasmo, angioedema y, en última instancia, anafilaxia. Aproximadamente un tercio de los pacientes que presentan anafilaxia tienen alergia alimentaria.

• Reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo IV) are also immunologically mediated (eg, the aggravation of eczema by dairy products in susceptible individuals).

• Intolerancias alimentarias no alérgicas (eg, toxins and drugs, such as that due to monosodium glutamate causing Chinese restaurant syndrome).

• Aversión simple a los alimentos.

La alergia puede ocurrir a cualquier edad. Los neonatos tienden a sufrir de dermatitis atópica y alergias alimentarias, los niños pequeños tienden a tener alergia a los ácaros del polvo y asma, los adolescentes tienen fiebre del heno, mientras que los adultos pueden tener urticaria, angioedema (± sensibilidad a la aspirina), alergia a las picaduras de abejas y avispas, y pólipos nasales.⁸ Unpredictably, some allergic episodes have a late phase reaction which can occur four to twelve hours after exposure.

Certain types of allergy are characteristic in the way they present. Contact dermatitis from cheap jewellery, especially if it contains nickel, is a type IV reaction. Some plants, especially Primula, puede producir una reacción retardada. Esto puede ser agravado por la luz solar para producir una reacción fito-fotosensible. Los alérgenos inhalados como el polen pueden causar asma o fiebre del heno. El asma también puede ser desencadenada por irritantes químicos en lugar de sensibilidad alérgica.

La alergia a los medicamentos, especialmente a los antibióticos, puede ser un gran problema para los pacientes y los médicos:

• Usually the response is a rash, sometimes called a fixed drug reaction. However, it can be more severe with eritema multiforme in Síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, anafilaxia e incluso la muerte.

• La anafilaxia tiende a ocurrir entre cinco minutos y dos horas después de tomar el medicamento ofensivo.

• La diarrea con antibióticos se debe a un desequilibrio de la flora intestinal y no a una alergia.

• Si los antibióticos se utilizan tópicamente, hay un riesgo mucho mayor de alergia. Las penicilinas son de alto riesgo. Los aminoglucósidos son menos problemáticos pero aún significativos.

• Las reacciones a los medicamentos tomados sistémicamente son a veces típicas, como la urticaria por aspirina o el síndrome de Stevens-Johnson por sulfonamidas.

• Some reactions that are not allergic must be borne in mind, including the reacción de Jarisch-Herxheimer on starting to treat sífilis or the rash that frequently occurs if amoxicillin is given to a patient with fiebre glandular.

• Menos del 10% de los pacientes que informaron un historial de alergia a la penicilina eran realmente alérgicos cuando se evaluaron mediante una reacción cutánea.

• Por otro lado, no anotar una alergia reportada, administrar el medicamento y provocar una reacción severa, es médicamente y legalmente indefendible.

• La reactividad cruzada entre la alergia a la penicilina y la sensibilidad es aproximadamente del 1% al usar cefalosporinas de primera generación o cefalosporinas con cadenas laterales R1 similares. El uso de cefalosporinas de tercera o cuarta generación o cefalosporinas con cadenas laterales diferentes a las de la penicilina causante conlleva un riesgo insignificante de alergia cruzada.⁹

Sensibilidad al gluten occurs with allergy to gluten in wheat. It may present, usually in children, with coeliac disease in which there is subtotal villous atrophy in the small intestine. In adults it may appear as dermatitis herpetiformis in which there is little if any disturbance of the gut but the skin is the affected organ. Both respond to strict gluten avoidance.

Historia

• Pregunte sobre alergias pasadas, antecedentes personales y familiares de asma, fiebre del heno, dermatitis y eccema infantil.

• Pregunte sobre la frecuencia, duración y gravedad de los síntomas.

• ¿Ocurren en alguna estación en particular, o hay algún desencadenante conocido?

• ¿Han tenido algún efecto la evitación de alérgenos y las exclusiones dietéticas?

• ¿Existen factores ambientales significativos en el hogar o en el trabajo?

• Finalmente, tome un historial completo de medicamentos, prestando especial atención al uso de cualquier antihistamínico, esteroide o adrenalina (epinefrina).

Prueba de punción cutánea:¹⁰ este es el más utilizado. Generalmente se realiza en clínicas especializadas ya que, raramente, pueden ocurrir reacciones alérgicas generalizadas y pueden ser necesarias medidas para tratar tales emergencias.

• Las soluciones acuosas de alérgenos se colocan sobre la piel, incluyendo solo diluyente (control) y solución de histamina (control positivo).

• Luego, la piel se pincha con una nueva aguja naranja (25 G) para cada gota y se elimina el exceso de alérgeno.

• Leer después de 15 minutos.

• Si la roncha es mayor que un arbitrario de 2 mm más grande que el control negativo, la prueba es positiva.

Recuerde que cualquier antihistamínico que el paciente esté tomando suprimirá la reacción.

Soluciones de alérgenos alimentarios: aunque están disponibles, no están bien estandarizados y a menudo se asocian con reacciones anafilácticas. Las pruebas de provocación oral con alimentos son el estándar de oro, pero no están exentas de riesgo. Las alergias alimentarias se diagnostican más comúnmente a partir de la historia clínica confirmada por la detección de IgE específica en suero o mediante prueba de punción cutánea.¹¹

Prueba del parche: esto está disponible para diagnosticar la dermatitis alérgica de contacto, utilizando alérgenos específicos o un 'conjunto estándar'. Una reacción eccematosa después de 48-72 horas indica un resultado positivo. Puede causar sensibilización por contacto y dermatitis alérgica de contacto subsiguiente y puede necesitar una interpretación especializada.

Prueba de radioalergoabsorbente (RAST) o prueba de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA): ambos miden IgE específica para alérgenos, por lo que no se ven afectados por la terapia farmacológica, son seguros ya que se realizan in vitro y son altamente específicos. Se pueden realizar cuando hay una enfermedad cutánea extensa (lo que dificulta las pruebas de parche), pero son costosos.

Las pruebas de provocación con medicamentos para investigar alergias a medicamentos pueden arrojar resultados falsos positivos y falsos negativos y pueden ser clínicamente riesgosas. Pueden ser útiles, pero deben realizarse en circunstancias cuidadosamente controladas. La Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica (BSACI) ha elaborado directrices para la investigación y el manejo, enfatizando que la selección de pruebas cutáneas y desafíos de provocación con medicamentos debe basarse en un historial preciso y en un examen físico.¹⁰

For emergency treatment see the separate Anafilaxia y su Tratamiento article.

Con un historial de anafilaxia, la evitación absoluta de alérgenos es esencial.¹² Advise patients in the use of self-injectable adrenaline (epinephrine) and recommend that they wear a medical emergency identification bracelet or similar.

Los antihistamínicos, los esteroides tópicos (ocasionalmente orales) y la evitación de alérgenos son los pilares de la terapia. Las inyecciones intramusculares de esteroides (por ejemplo, Kenalog®) no se recomiendan para condiciones a largo plazo como la rinitis alérgica.¹ They are extremely effective but the risk of adverse effects is not justified.

La eficacia de evitar los ácaros del polvo doméstico ha sido ampliamente cuestionada.¹³ Although an intuitive strategy, avoidance is not supported by robust evidence of efficacy. Despite this, avoidance is still widely recommended to reduce the severity of symptoms.

En caso de alergia a las mascotas, el animal debería ser excluido del hogar si es posible, aunque confinar al animal a la cocina y al exterior puede ser todo lo que razonablemente se pueda esperar.

La intervención psicológica puede ser útil incluso si la alergia es de naturaleza orgánica, ya que esto puede ayudar con las estrategias de afrontamiento.¹⁴ Indications for referral for specialised allergy advice are:

• Para la investigación y manejo de la anafilaxia.

• Si el diagnóstico es incierto o para excluir alergia en enfermedades 'no específicas'.

• Alergia alimentaria - para asesoramiento dietético especializado.

• Si se sospecha de alergia ocupacional.

• Urticaria alérgica persistente.

• Alergia severa a picaduras o fiebre del heno severa para posible inmunoterapia.

Los avances en inmunoterapia continúan basándose en la exitosa demostración de la seguridad y eficacia tanto de la inmunoterapia subcutánea (SCIT) como de la inmunoterapia sublingual (SLIT) en la reducción de la carga de síntomas y el uso de medicación farmacoterapéutica.¹³ Both SCIT and SLIT require treatment over several years, and SCIT must be given under medical supervision. It should only take place in hospital outpatient departments where there is immediate access to resuscitation equipment. It is generally only considered for patients with severe hay fever, inadequately controlled by anti-allergic drugs or in the case of wasp or bee sting anaphylaxis. Patients need at least 60 minutes of observation after each injection and longer if even mild hypersensitivity develops.

GRAZAX® es un extracto de alérgeno de polen de gramíneas disponible en forma de tableta sublingual. Es rentable, eficaz y tiene un buen perfil de seguridad.¹⁵ Its association with an easy and safe route of administration improves patient compliance.

El veneno de abeja o el extracto de veneno de avispa (Pharmalgen®) está disponible para pacientes seleccionados con alergia al veneno de abeja y avispa mediada por IgE.¹⁶

Existen algunos informes en la literatura que respaldan el uso de cromoglicato de sodio en la alergia alimentaria, pero la base de evidencia es pequeña y nunca ha sido un tratamiento popular.

Alrededor del 90% de los bebés alérgicos a la leche de vaca habrán superado la alergia a los 3 años, al igual que el 50% de aquellos con alergia a los huevos.⁸ There are UK guidelines for the management of alergia a la proteína de la leche de vaca.^{17 6} .

La alergia a los frutos secos y al bacalao tiende a ser de por vida, pero la inmunoterapia ha mejorado el pronóstico de la alergia a los frutos secos. El omalizumab permite que los sujetos con alergia al maní se desensibilicen rápidamente en tan solo ocho semanas de inmunoterapia oral.¹⁸ In the majority of subjects, this desensitisation is sustained after omalizumab is discontinued.

One reason for the discrepancy between perceived and true prevalence may be that the self-reporting of allergy is a manifestation of somatización and that declaring an allergy is more acceptable than 'admitting' to psychological problems.¹⁹ People with allergies have been found to have distinct psychological profiles. ²⁰ The label alergia covers a vast range of human suffering and a complaint of allergy should prompt explicit questions to uncover (and treat) all the psychological and psychiatric unhappiness with which this label is associated. Patients with GI symptoms who report drug or food allergies or worsening of symptoms with various foods, are more likely to have functional than organic illness. Enquiry about perceived allergies and intolerances may help in the early identification of functional GI disorders.

La retirada de un alimento, especialmente en niños pequeños, no debe tomarse a la ligera. La opinión de expertos en guías y artículos de revisión sobre el eccema atópico es que cualquier exclusión dietética o dieta de eliminación debe ser implementada y supervisada por un especialista.² In the UK infants with moderate-to-severe atopic eczema may be prescribed extensively hydrolysed formula (eHF).²¹ Babies over the age of 6 months may be given soya milk if they do not tolerate eHF. If soya milk is used or dairy products simply avoided in young children, other sources of calcium must be sought.²² Goat's milk has no clear nutritional advantage over cow's milk and is not less allergenic, but has kinetics of protein digestion that are closer to human milk than cow's milk.²³