Reacción Jarisch-Herxheimer

Descripción

Esta reacción sistémica, también conocida como reacción de Herxheimer, es un fenómeno clínico transitorio que se produce en pacientes infectados por espiroquetas que se someten a tratamiento antibiótico.

Se produce en las 24 horas siguientes a recibir tratamiento antibiótico para infecciones por espiroquetas, como la sífilis, la leptospirosis, la enfermedad de Lyme y la fiebre recurrente. Puede confundirse con reacciones alérgicas o sepsis. Los síntomas incluyen fiebre, rigores, náuseas y vómitos, cefalea, taquicardia, hipotensión, hiperventilación, rubor, mialgia y exacerbación de las lesiones cutáneas.

Fue descrita inicialmente por Adolf Herisch y Karl Herxheimer a finales del siglo XIX y principios del XX en el tratamiento de la sífilis con mercurio. Se cree que está causada por la liberación de sustancias similares a la endotoxina cuando se mata a un gran número de Treponema pallidum.

Se ha documentado en enfermedades transmitidas por garrapatas como la enfermedad de Lyme,¹ leptospirosis² y la fiebre recurrente³ todos ellos organismos espiroquetos.

El mecanismo puede no ser claro, ya que no es una característica de la sífilis neonatal ni de la sífilis no venérea en la infancia. La reacción puede esperarse en el 50-75% de los casos de sífilis primaria o secundaria, y en el 16% de los casos de infección latente temprana, pero es muy rara en la sífilis tardía. Se ha sugerido que es más grave en pacientes con VIH.^{4 5}

También se ha descrito como causa la candidiasis tratada con fluconazol sistémico.⁶

Epidemiología

Aún no se conoce la frecuencia de la reacción de Jarisch-Herxheimer en función de la edad y el sexo. La frecuencia de Jarisch en la sífilis es la siguiente:⁷

• Sífilis primaria seronegativa (55%).

• Sífilis primaria seropositiva (95%).

• Sífilis secundaria (95%).

• Sífilis latente y tardía: no se ha observado.

• Enfermedad de Lyme (7-30%).

• Leptospirosis (9%).

Presentación

• La reacción comienza entre 1 y 12 horas después de la primera inyección de antibióticos y dura unas horas o hasta un día.

• No se observa con el tratamiento posterior.

• Hay malestar, pirexia leve a moderada, rubor por vasodilatación, taquicardia y leucocitosis.

• Cualquier lesión cutánea existente se vuelve más prominente.

• La hiperventilación y la taquicardia van acompañadas de hipertensión y, a continuación, de un descenso de la presión arterial debido a la vasodilatación y a la disminución de la resistencia periférica.

• En algunos pacientes con sífilis precoz, puede aparecer una erupción secundaria que no existía antes del tratamiento.

• Por lo general, la reacción se resuelve en un periodo de 6 a 12 horas.

Diagnóstico diferencial

Es importante reconocer la reacción por lo que es y no atribuirla a una sensibilidad al antibiótico. En raras ocasiones, puede sospecharse sífilis por la aparición de la reacción febril de Jarisch-Herxheimer, quizás con una erupción fugaz, al tratar otra infección como la gonorrea. Es importante reconocerlo, hacer el diagnóstico y administrar un tratamiento adecuado para la sífilis.

Investigaciones

Por lo general, no se requiere ninguna investigación, pero si se produce una reacción inesperada al tratamiento con antibióticos, entonces se requieren pruebas serológicas para la sífilis.

Enfermedades asociadas

Durante muchos años se ha sugerido que los micoplasmas pueden estar implicados en la etiología de la artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes, incluida la sarcoidosis. El Propionibacterium acnes se ha identificado como posible organismo causante de la sarcoidosis.⁸

La reacción de Jarisch-Herxheimer se produce a veces tras el tratamiento antibiótico y se ha implicado en la mejoría de la sarcoidosis.⁹ Otros estudios sugieren que las tetraciclinas pueden ser beneficiosas en el sarcoide cutáneo.¹⁰

Gestión⁴

No suele ser necesario ningún tratamiento para la reacción en sí, que es autolimitada y suele resolverse en 24 horas.

Suele ser necesario el ingreso para controlar las constantes vitales. ¹¹

Se ha descrito el tratamiento de la reacción de Jarisch-Herxheimer grave relacionada con la leptospirosis con infusión de fluidos, vasopresores, corticosteroides, soporte inotrópico y diálisis transitoria.¹²

Prevención

Pueden adoptarse diversas medidas para reducir el riesgo de reacción o paliar sus efectos.

La selección juiciosa de antibióticos con menor riesgo de reacción de Jarisch-Herxheimer es útil si la situación clínica lo permite; por ejemplo, el tratamiento con azitromicina en pacientes seropositivos con sífilis incipiente.⁴

Es habitual administrar corticosteroides en la sífilis sintomática tardía, comenzando un día antes de la primera inyección de penicilina y reduciéndola al día siguiente de la primera inyección. Lo habitual es una dosis de unos 30 mg de prednisolona. Esto no previene la reacción de Jarisch-Herxheimer, pero se dice que la mejora.¹³ Un estudio demostró que el tratamiento con fragmentos de anticuerpos Fab anti-TNF-alfa reducía la frecuencia de la reacción de Jarisch-Herxheimer en un 90-50%. Los pacientes tratados con anti-TNF-alfa presentaron aumentos significativamente menores de la temperatura, la frecuencia del pulso y la presión arterial sistólica, así como concentraciones plasmáticas más bajas de interleucina 6 y 8 tras el tratamiento con penicilina.¹⁴

En el embarazo, la incidencia de la reacción al tratar la sífilis es de aproximadamente el 40%.¹⁵ Debe realizarse una monitorización fetal, ya que proporciones similares de pacientes desarrollan contracciones uterinas regulares y desaceleraciones variables recurrentes.¹⁶ Una revisión de la literatura encontró pruebas contradictorias de que la reacción está causada por la liberación de material similar a la endotoxina de la espiroqueta, así como por la elevación de citoquinas en el organismo. El tipo de fármaco y la velocidad de eliminación de las espiroquetas tienen poco efecto sobre la incidencia de la reacción. Se han explorado muchas opciones de pretratamiento con una eficacia limitada, a excepción de los anticuerpos anti-TNF.¹⁷

Complicaciones

Por lo general, la reacción no es más que una molestia menor. En la neurosífilis puede, en muy raras ocasiones, ser más grave. Así, en la neurosífilis puede provocar epilepsia¹⁸ o una progresión rápida e irreversible y en la paresia general puede provocar una exacerbación que equivalga a una psicosis temporal. En la sífilis cardiovascular se ha descrito la muerte súbita. En la goma laríngea, el edema local puede hacer necesaria la traqueotomía. En las últimas fases del embarazo se aconseja la monitorización fetal.

Pronóstico

La recuperación suele ser rápida y se puede completar el tratamiento.

Aspectos históricos

Adolf Jarisch (1850-1902) fue un dermatólogo austriaco. Jarisch publicó su descripción de la reacción Jarisch-Herxheimer en 1895, siete años antes de que Herxheimer publicara su propia descripción. Como esto fue muchos años antes del descubrimiento de la penicilina, la descripción original se refería al tratamiento con mercurio.

Karl Herxheimer (1861-1942) fue un dermatólogo alemán. Herxheimer publicó su descripción de la reacción Jarisch-Herxheimer en 1902. Ya había renunciado a sus cargos debido a su edad cuando los nazis tomaron el poder en 1933 pero, a pesar de ser judío, se negó a abandonar Alemania. Fue encarcelado en otoño de 1941 y el 27 de agosto de 1942, a la edad de 81 años, murió en un campo de concentración.